BASES SEMEIOLOGIQUES DES DYSMORPHIES FOETALES
Le dépistage des malformations repose sur l' identification d' anomalies
-	du foetus : morphologiques, biométriques et fonctionnelles
-	et de ses annexes (liquide amniotique, placenta).
Il faut d' emblée retenir qu'il existe des variantes de la normale et un
spectre du normal au pathologique.
D'autre part, a priori, la découverte d' une anomalie doit faire proposer
un bilan complémentaire systématique comportant la recherche d' un
syndrome polymalformatif par un examen de deuxième intention et
l' établissement du caryotype (trisomies 13, 18, 21, triploïdie, ...)
1.
ANOMALIES BIOMETRIQUES
Elles témoignent d' une anomalie du profil de croissance foetal
lorsqu'elles affectent le périmètre crânien, le
périmètre abdominal et/ou la longueur fémorale, en
altérant les vitesses de croissance de ces paramètres
pondéraux et staturaux ou en perturbant les proportions foetales
(anomalies des index biométriques tels que périmètre
crânien / périmètre abdominal, longueur fémur /
longueur pied, ...)
Elles touchent des organes sans retentir directement sur la croissance. Par
exemple:
-	les diamètres interorbitaires (hyper ou plus souvent
hypotélorismes)
-	diamètre cérébelleux (Chiari II, hypoplasies
cérébelleuses)
-	rapport ventriculo-hémisphérique (ventriculomégalies)
-	épaisseur de nuque(hygroma cervicaux, aneuploïdies, ...)
-	épaisseur des sinus rénaux (hydronéphroses)
Elles concernent le liquide amniotique ou le placenta (Tableau 1)
-	hydramnios (penser à un obstacle digestif haut)
-	oligoamnios
-	hyperplacentose (anasarques, ...)
Tableau 1 : Anomalies foetales accompagnées d' excès ou de
défaut de liquide amniotique.
2.
ANOMALIES MORPHOLOGIQUES
En suivant le schéma d' analyse des repères anatomiques foetaux,
elles sont mises en évidence au niveau
-	des contours ,
-	de l' encéphale et de la moëlle,
-	du squelette,
-	du contenu thoracique,
-	des appareils digestif et urinaire.
Elles permettent de dépister par ordre de fréquence
décroissante,
-	des anomalies de l' appareil urinaire, du système nerveux central, du
tube digestif,
-	des cardiopathies,
-	des maladies osseuses constitutionnelles et des tumeurs qui ne seront pas
abordées ici.
2.1.
Les anomalies des contours
Elles sont observées au niveau du cou (nuque
épaisse, hygroma kystique), de la région ombilicale
(omphalocèle, laparoschisis, célosomies supérieure ou
inférieure ou totale), de la face (fentes, hypo ou
hypertélorisme, microphtalmie, dysmorphies plus mineures), du
crâne (cranioschisis : anencéphalie, céphalocèle) et
du rachis (rachischisis : spina ...), des extrémités
(agénésies, anomalies de segmentation ou de position..), de
l' ensemble des contours cutanés (anasarques, beaucoup plus rarement
génodermatoses), des organes génitaux externes.
2.2.
Les anomalies des échostructures
Les anomalies des échostructures crânio-encéphaliques et
rachidiennes sont schématisées dans le Tableau 2.
2.3.
Les anomalies urinaires
Le dépistage de la plupart des uro-néphropathies est
réalisable chez le foetus. Elles sont d' autant plus faciles à
identifier qu'elles sont pour beaucoup à expression liquidienne
(uropathies obstructives, dysplasie multikystique...).
2.3.1.
Le diagnostic
Le diagnostic repose sur l' analyse systématique des composants de
l' appareil urinaire :
*	La vessie, normalement visible dès 13 sa, peut être trop
grosse (prune belly syndrome, obstacles sous vésicaux, mégavessie
fonctionnnelle) ou absente (syndrome de Potter, exstrophie vésicale). Il
faut analyser sa forme, sa paroi (épaisseur et aspect), son pôle
inférieur (ascension du col et dilation de l' urètre
postérieur dans les valves de l' urètre) et son contenu
(urétérocèle par exemple).
*	Les uretères ne sont pas visibles à l' état normal
; leur dilatation peut exprimer un méga-uretère obstructif et/ou
un reflux.
Tableau II : Principales anomalies des échostructures
crânio-encéphaliques et rachidiennes
*	Les reins doivent être évalués selon 4
critères :
-	leur nombre (agénésie uni ou bilatérale)
-	leur situation (rein ectopique) et leur forme (rein en fer à cheval,
...)
-	leur biométrie : mesures des 3 diamètres (hypoplasie
rénale ou néphromégalie), de l' épaisseur du
parenchyme et du bassinet (diamètre antéro-postérieur)
-	leur échostructure avec analyse de la différentiation
cortico-médullaire (rein hyperéchogène, reins kystiques,
dilatations pyélocalicielles, ...)
2.3.2.
Le pronostic
Le pronostic n'est pas toujours facile à évaluer. En faveur d' un
mauvais pronostic on retient :
-	la précocité de la symptomatologie (au cours du 2deg.
trimestre) mais de façon inconstante
-	la réduction précoce du volume amniotique (oligo- ou
anamnios)
-	la présence de signes de "dysplasie" rénale :
hyperéchogénicité corticale et surtout présence de
kystes corticaux
-	la bilatéralité des lésions
-	les associations malformatives (dont les aberrations chromosomiques)
L'étude biochimique des urines foetales, recueillies par ponction
vésicale transamniotique, peut aider à orienter le pronostic dans
certains cas d' uro-néphropathies bilatérales.
2.3.3.
Les uro-néphopathies
Les uro-néphopathies peuvent être schématiquement
réparties en 3 groupes principaux (Tableau III) pour lesquels la
conduite à tenir sera différente :
* Les uro-néphropathies graves (bilatérales ou sur rein
unique, le plus souvent létales), comprenant :
-	l' agénésie rénale bilatérale (S. de Potter)
-	les reins polykystiques (gros reins hyperéchogènes
bilatéraux)
-	Le prune belly syndrome, dans sa forme majeure
* Les uropathies potentiellement curables, comprenant :
-	les uropathies obstructives qui diffèrent selon le niveau de
l' obstacle : jonction pyélo-urétérale
(hydronéphrose), jonction urétéro-vésicale
(urétéro-hydronéphrose) et obstacles sous vésicaux
(valves de l' urètre postérieur essentiellement). C'est de loin le
groupe le plus important.
-	les duplicités dans leurs différentes variétés
(avec ou sans urétérocèle)
-	les dysplasies multikystiques unilatérales
-	les reflux, rarement mis en évidence in utero.
* Les uropathies "mineures", regroupant les anomalies de forme et de
position des reins, l' agénésie rénale unilatérale,
les anomalies mineures de la vessie, ...
Un groupe à part est constitué par les pyélectasies
modérées (épaisseur du bassinet comprise entre 5 et 10 mm,
vérifiée à plusieurs reprises in utero) dont la
signification n'est pas univoque. Elles peuvent correspondre à une
hydronéphrose débutante, à un reflux ou à une
simple variante morphologique.
Tableau III : Résumé sémiologique des principales
Uro-néphropathies
0 : non vu - HE : Hyperéchogénicité globale - N :
Normal - / : Augmentation de taille - / pc :Dilatation des cavités
pyélo-calicielles.
2.4.
Les anomalies digestives
Leur dépistage, également facilité par l' expression
liquidienne de la plupart d' entre elles, repose essentiellement sur 3 groupes
de signes, isolés ou associés :
* Malposition des viscères : anomalies de situs, hernie
diaphragmatique ...
* Anomalies volumétriques des organes :
-	augmentation de la taille des segments digestifs en amont d' un obstacle
-	absence constante de l' image gastrique dans certaines atrésies de
l' oesophage
* Présence d' échostructures anormales :
-	épanchement liquidien intrapéritonéal
-	collection liquidienne circonscrite de type kystique
-	structures échogènes anormales d' origine méconiale
(parfois calcifiées) ou pariétales (grêle
hyperéchogène).
2.4.1.
Les obstacles digestifs
Ils ne s'expriment généralement qu'en 2deg. partie de grossesse.
Ils sont fréquemment à l' origine d' un hydramnios. Celui-ci est
d' autant plus précoce et important que l' obstacle est haut
situé.
* L'atrésie de l' oesophage ne peut être affirmée
qu'en présence d' un hydramnios avec absence d' image gastrique, de
façon constante (50 % des cas environ).
* L'atrésie duodénale est assez caractéristique
avec son image de "double bulle" traduisant la dilatation gastrique et
duodénale en amont de l' obstacle (recherche systématique de
trisomie 21)
* Les occlusions du grêle relèvent d' étiologies
différentes, souvent difficiles à préciser chez le foetus
: atrésie, volvulus, iléus méconial.
Leur diagnostic est inconstant : il est évident devant une image
rubanée, sinueuse, animée de mouvements péristaltiques
(atrésie ou volvulus) ; il est plus difficile quand il ne s'agit que de
petites dilatations digestives en "damier".
L'hyperéchogénicité du grêle n'est pas synonyme
d' iléus méconial ; celui-ci doit être évoqué
quand apparaît une dilatation des anses associée ou
succédant à une hyperéchogénicité du
grêle ; il doit faire systématiquement rechercher une
mucoviscidose.
* Les occlusions coliques sont plus rarement évoquées :
atrésie colique, exceptionnelle, marquée par une très
gosse dilatation liquidienne, pseudo-kystique. Les imperforations anales sont
rarement symptomatiques in utero.
2.4.2.
Les épanchements intrapéritonéaux
Les épanchements intrapéritonéaux sont essentiellement de
2 ordres :
* L'ascite : épanchement libre et diffus, isolé ou
associé à d' autres signes d' anasarque. Elle est d' origine
immunitaire (incompatibilité rhésus surtout) ou non immutaire
(étiologies multiples).
* La péritonite méconiale, secondaire à une
perforation du tube digestif, associée ou non à une
atrésie du grêle. Son aspect varie dans le temps et selon son
abondance :
-	simple épanchement liquidien, de type ascite
-	images liquidiennes hétérogènes,
disséminées ou regroupées, remplies d' échos denses,
correspondant à du méconium plus ou moins calcifié
-	plus rarement, aspect de pseudo-kyste à contenu
échogène, hétérogène.
Elle peut parfois n'être que transitoire.
2.4.3.
Les kystes intra-abdominaux
Il s'agit d' images liquidiennes, en général uniques, bien
circonscrites. Leur étiologie est toujours difficile à affirmer.
On pensera, par argument de fréquence :
-	chez le foetus féminin, au kyste de l' ovaire
-	à la duplication digestive (localisation iléale,
jéjunale, duodénale ou gastrique)
-	plus rarement au kyste du cholédoque, à des kystes
hépatique ou splénique ; enfin, aux kyste
mésentérique (impossible à différencier des
duplications), kyste de l' ouraque, kyste omphalo-mésentérique ...
2.4.4.
Pathologie vésiculaire
La vésicule biliaire peut présenter un contenu plus ou moins
échogène (sludge) ou parfois concrété en une masse
échogène avec ou sans cône d' ombre (pseudo-lithiase) qui
habituellement, vont disparaître progressivement après la
naissance.
2.5.
Les anomalies thoraciques
Les échostructures thoraciques pathologiques sont constituées par
trois types d' anomalies élémentaires ou combinées.
2.5.1.
Les anomalies positionnelles
Elles affectent :
-	le coeur : ectopie cardiaque, situs inversus, épanchement
pleural unilatéral, hernie diaphragmatique, malformation
adénomatoïde kystique du poumon (MAKP), compression ou
atrésie bronchique, hypoplasie pulmonaire unilatérale
-	les gros vaisseaux : tétralogie de Fallot, transposition des
gros vaisseaux ...
-	le diaphragme : épanchement pleural, MAKP,
éventration diaphragmatique, hypoplasie pulmonaire unilatérale.
2.5.2.
Les anomalies des échostructures intrathoraciques
Elles concernent le coeur et les gros vaisseaux ou sont intra thoraciques extra
cardiaques.
* Les anomalies structurales du coeur et des gros vaisseaux
nécessitent souvent un examen spécialisé. En
première intention, leur dépistage s'effectue sur les coupes
axiales (Tableau IV):
Tableau IV : Anomalies structurales du coeur et des gros vaisseaux.
* Les anomalies intra-thoraciques extra-cardiaques les plus
fréquentes sont à expression liquidienne. Elles sont faciles
à dépister.
-	Les collections liquidiennes diffuses correspondent aux épanchements
intra thoraciques qui peuvent :
*	témoigner d' une anasarque,
*	être dus à un chylothorax, un hémothorax, ou
exceptionnellement à des lymphangiectasies pulmonaires,
*	être observés au cours de la MAKP, de certaines
séquestrations pulmonaires ou de la hernie diaphragmatique.
-	Les collections liquidiennes circonscrites :
*	uniques, elles correspondent le plus souvent aux kystes
bronchogéniques,
*	multiples, elles peuvent combiner les plages liquidiennes et
échogènes réalisant des échostructures mixtes.
Elles correspondent les plus souvent à la hernie diaphragmatique gauche
mais elles peuvent aussi être dues à la MAKP dans ses types I et
II, voire à des séquestrations pulmonaires.
-	Les masses intra thoraciques échogènes sont plus rares. Leur
mise en évidence dépend de leur différence
d' échogénicité avec celle du poumon sain, la
netteté de leurs contours, leur taille et leur retentissement (anomalies
positionnelles des repères anatomiques, distension thoracique ...).
*	elles sont observées dans les hernies diaphragmatiques, dans la MAKP
de type III et les séquestrations pulmonaires.
*	elles peuvent être dues à la distension de territoires
broncho-pulmonaires en amont d' atrésies ou de sténoses ou
compressions (laryngée, trachéale, bronchique).
*	elles peuvent aussi être d' origine tumorale (tératome,
neuroblastome).
* Les anomalies volumétriques du thorax.
-	Par défaut : elles sont souvent difficiles à
évaluer et correspondent aux hypoplasies pulmonaires bilatérales.
Elles sont observées principalement dans un contexte d' oligo-amnios en
cas de :
*	rupture prématurée des membranes prolongée,
*	retard de croissance intra-utérin sévère,
*	malformations réno-urinaires sévères :
agénésie rénale bilatérale, reins kystiques
bilatéraux, uropathies obstructive graves.
	Elles peuvent être recontrées aussi alors que le volume
amniotique est normal ou augmenté, lorsqu'il existe une malformation
intra-thoraciques compressive, dans les dystrophies thoraciques
léthales, en cas de distension abdominale, dans les syndromes
d' immobilisme foetal et dans certaines anomalies chromosomiques. Certaines sont
primitives.
-	Par excès : elles s'intègrent dans les tableaux d' hyperpression
intra-thoracique (atrésie trachéale par exemple).
--------------------------------------------------------------------------
PREMIER
TRIMESTRE NORMAL ET PATHOLOGIQUE DE LA GROSSESSE
1.
RAPPEL EMBRYOLOGIQUE (4 premières semaines) (Figures 1, 2)
Après la fécondation, l' oeuf présente une division
cellulaire (blastomères) au cours de sa migration dans la trompe
utérine. Aux environs du 4deg. jour il atteint la cavité
utérine, comportant à ce stade 64 blastomères (stade de la
morula). Au 5-6deg. jour, une cavité liquidienne (blastocèle)
s'interpose entre les cellules périphériques (futures cellules
trophoblastiques) et les cellules centrales (bouton embryonnaire), formant le
blastocyste. Au 7deg. jour, l' oeuf s'implante au sein de l' endomètre.
Au cours de la 2deg. semaine, les cellules du bouton embryonnaire se
différencient pour former l' ectoblaste, en regard de la cavité
amniotique en cours de formation, et l' entoblaste, en regard du
blastocèle, qui devient la vésicule vitelline primitive (8-10deg.
J).
Au 11-12deg. J, se développe le mésenchyme extra-embryonnaire. Ce
tissu lâche va former le coelome extra-embryonnaire. L'entoblaste tapisse
l' ensemble de la vésicule vitelline, qui devient VV secondaire. Au cours
de cette 2deg. semaine, la circulation entre l' oeuf et l' utérus se
développe ; la possibilité de rupture vasculaire au niveau du
pédicule embryonnaire, peut expliquer l' apparition de fausses
règles.
Au cours de la 3deg. semaine (figure 1), apparaissent le 3deg. feuillet
(mésoblaste) et le canal chordal, qui établit transitoirement une
communication entre la cavité amniotique et la vésicule vitelline
(canal neuro-entérique). Sa fermeture aboutit à la formation de
la chorde dorsale. Aux extrémités, il existe un accolement des
feuillets ectoblastiques et entoblastiques, formant les futures membranes
cloacale (pôle caudal) et pharyngienne (pôle céphalique).
L'ectoblaste, au contact de la chorde s'épaissit, formant la
gouttière puis le tube neural. Le mésoblaste se développe
formant 3 bandes longitudinales: le mésoblaste para-axial, le
mésoblaste intermédiaire, le mésoblaste latéral. A
la partie postérieure de la vésicule vitelline se
développe le diverticule allantoïdien. C'est à son niveau
que vont apparaître les gonocytes primordiaux au sein du
mésenchyme extra-embryonnaire. Ceux-ci migreront ensuite vers les
ébauches génitales. Parallèlement le coelome
extra-embryonnaire continue à se développer. A ce stade, l' oeuf
peut être visualisé au sein de l' endomètre
hyperéchogène sous la forme d' une image liquidienne.
Après la fin de la 3deg. semaine (figures 2 et 3), la croissance rapide
de la plaque neural et de la cavité amniotique entraîne une
plicature longitudinale et transversale. Le mésoblaste poursuit son
développement : le mésoblaste para-axial, segmenté en
somites, se développe pour former dans sa partie médio-ventrale
le squelette axial (sclérotome) et dans sa partie latéro-dorsale
les dermomyotomes ; le mésoblaste intermédiaire, segmenté,
forme les néphrotomes (pronéphros cervical,
mésonéphros thoraco-lombaire, métanéphros caudal) ;
le mésoblaste latéral, non segmenté, présente 2
lames (le somatopleure intra-embryonnaire en regard de la cavité
amniotique et le splanchnopleure intra-embryonnaire en regard de la
vésicule ombilicale), qui bordent le coelome intra-embryonnaire, future
cavité pleurale, péricardique et péritonéale.
Après la fermeture des neuropores antérieur (sa persistance =>
l' acranie avec anencéphalie) et postérieur (sa persistance =>
le spina bifida ouvert), le pôle céphalique du tube neural se
développe : apparition du prosencéphale, qui donnera le
télencéphale et le diencéphale, du
mésencéphale, rhombencéphale. Sous l' effet de la
plicature, la zone cardiogène développée au niveau du
pôle céphalique est repoussée en position ventrale, pour
devenir une masse unique intra-embryonnaire, par fusion des 2 tubes
endocardiques. De la même façon, la fermeture de la face ventrale
de l' embryon isole une partie de la vésicule vitelline, qui forme
l' intestin primitif.
Figure 1 : sac embryonnaire
Figure 2 : Structure de l' embryon
Figure 3 : Coupe embryonnaire.
2.
ECHOGRAPHIE DU 1er TRIMESTRE : ASPECT NORMAL
Le but de l' échographie du 1er trimestre est de confirmer le
siège intra-utérin de la grossesse, d' apprécier
l' évolutivité et de préciser le caractère unique ou
non de la grossesse, de la dater précisément (tableau 1).
Idéalement, elle est réalisée à 9-10 SA ; cependant
elle peut être demandée plus précocement,
nécessitant de connaître ses différents aspects, en
particulier en cas de suspicion clinique de grossesse compliquée ou de
GEU. Dans de telles situations les données échographiques doivent
être confrontées aux données biologiques (HCG plasmatique).
L'élévation du taux d' HCG plasmatique est plus précoce
que l' échographie : un sac ovulaire (1-3 mm) ne peut être
individualisé par voie endovaginale qu'après une
élévation des HCG plasmatique > 500 mUI/ml. Au-dessus de 1000
mUI/ml un sac intra-utérin doit être visualisé par
voie endovaginale ; par voie sus-pubienne le seuil de visibilité est
plus élevé (2500 mUI/ml). A l' inverse un taux d' HCG plasmatique
< 10 mUI/ml exclut une grossesse. Par ailleurs le développement de
l' échographie endovaginale au cours du 1er trimestre permet une
étude morphologique plus précoce.
Tableau 1 : Croissance foetale jusqu'à la douzième
semaine.
2.1.
La grossesse intra-utérine : l' embryon et ses annexes
2.1.1.
Le sac ovulaire (figure 4)
Il peut être individualisé par voie endovaginale
précocement (4,5 SA - taux HCG plasmatique 500-1000 mUI/ml) : image
liquidienne arrondie de 2 mm enchâssée dans l' endomètre,
qui est hyperéchogène et épais (10-15 mm). Le diagnostic
différentiel d' une telle image est une glande kystique au sein de
l' endomètre hypertrophique, ou un polype muqueux .
Le sac ovulaire croît progressivement, avec apparition d' une paroi
épaisse régulière échogène, au contact de
l' endomètre décidualisé (double couronne
échogène) :
-	5 SA = 7-10mm ; déforme la ligne cavitaire
-	5,5 SA = 12-15 mm ; forme ovalaire; interruption de la ligne cavitaire
-	6 SA = 15-20 mm
-	7 SA = 30 mm
Figure 4 : Gossesse intra-utérine : mise en évidence d' un sas
intra-utérin de 4 mm, bordé par une couronne trophoblastique
hyperéchogène (flèche noire). Endomètre (tête
de flèche noire). Kyste du corps jaune ovarien gauche.
Avant la visualisation possible de l' embryon (5,5 SA), le principal diagnostic
différentiel est le pseudo-sac: image liquidienne médiane, pas de
ligne cavitaire, une seule couronne, souvent peu échogène
à contours +/- réguliers.
2.1.2.
L'embryon
La visualisation de l' embryon est toujours précédée par la
mise en évidence de la vésicule ombilicale. Elle est visible dans
un sac ovulaire de plus de 5-8 mm et un taux d' HCG plasmatique > à
7000. Mesurant alors de 1à 2 mm, son diamètre s'accroît
jusqu'à 4-5 mm. Accolée initialement à l' embryon, elle
s'en écarte après la fermeture de sa paroi ventrale. Elle est
progressivement refoulée par le développement de la cavité
amniotique vers le trophoblaste, occupant alors une position très
périphérique (9SA). Parallèlement, le coelome
extra-embryonnaire s'efface ; la paroi amniotique s'accole au trophoblaste vers
10-12 SA.
Par voie endovaginale, l' embryon peut être visualisé
à 5,5 SA : image linéaire de 1 à 2 mm, au contact de
la vésicule vitelline ou ombilicale (2 à 3 mm), présentant
une activité cardiaque. A 5,5 - 6 SA, la VV mesure 4 à 5 mm et
l' embryon 3 à 4 mm. On doit voir au sein d' un sac ovulaire de
plus de 16 mm : la vésicule ombilicale et un embryon
présentant une activité cardiaque (80-100 battements/minute). La
membrane amniotique peut être visualisée sous la forme d' une fine
ligne échogène.
Après 6 SA, l' embryon va perdre son aspect linéaire ou
cylindrique, du fait du développement du pôle céphalique et
des phénomènes de plicature. Les incurvations céphaliques
sont visibles au milieu de la 7deg.semaine. Les 1er mouvements sont visibles
après 8 SA.
Le développement du système nerveux est d' abord marqué par
l' apparition de 3 vésicules successives (prosencéphale,
mésencéphale et rhombencéphale), visibles sous la forme
d' image liquidienne. Puis au cours de la 7deg. semaine, le prosencéphale
présente 2 renflements latéraux (télencéphale
avec les ventricules latéraux), qui surplombent le diencéphale
(avec le IIIdeg. ventricule), le mésencéphale persiste (avec
l' aqueduc de Sylvius), le rhombencéphale se dédouble en
métencéphale et myélencéphale
(IVdeg. ventricule). Ces structures commencent à être
visibles vers la 8deg. semaine, avec individualisation d' un écho
médian au niveau du télencéphale. Le comblement par le
cervelet de la citerne liquidienne située en arrière du
métencéphale est visible à partir de 9 SA. Les plexus
choroïdes sont individualisés après 10SA. L'ébauche
du rachis est visible dés 9 SA, mais sa segmentation n'est bien vue
qu'après 11-12 SA.
La face peut commencer à être étudiée à 10SA,
avec visualisation de la mandibule des orbites et de l' ébauche de la
pyramide nasale.
L'activité cardiaque est visible très précocement, mais la
mise en évidence des 4 cavités cardiaques ne peut être
obtenue que vers 11-12 SA. Les poumons échogènes sont visibles
à partir de 8-9 SA, et poursuivent leur différenciation jusqu'au
6deg. mois
Au cours du 1deg. trimestre la cavité abdominale est occupée en
grande partie par le foie, expliquant la persistance d' une hernie physiologique
à hauteur de l' orifice ombilical jusqu'à 11-12 SA ; au
delà elle doit disparaître. L'estomac est visible à partir
de 9 SA.
La différenciation de l' appareil urinaire débute dés la
6deg. semaine, mais la production d' urine ne sera efficace qu'à partir
de 13 SA, avec visualisation possible de la vessie.
Les ébauches des membres sont visibles à partir de 7-8 SA, avec
segmentation visible à 9SA. Les extrémités sont bien
étudiées à partir de 11 SA.
2.1.3.
Le cordon ombilical
formé lors de la délimitation embryonnaire, il est limité
par la membrane amniotique et contient les vaisseaux ombilicaux (2
artères 1 veine), les vestiges des canaux vitellin et allantoïdien
et la gelée de Wharton. Sa visualisation est possible à environ 8
SA. Il peut présenter des petites formations kystiques non pathologiques
correspondant à de petits vestiges allantoïdiens.
2.1.4.
Le trophoblaste
Il forme une paroi échogène limitant le sac ovulaire. Son
épaisseur est régulière au début de la grossesse ;
à partir de 7-8 SA on peut observer une zone plus épaisse,
o- se développera le futur placenta.
2.2.
L'utérus et l' ovaire
2.2.1.
L'utérus
A la phase initiale de la grossesse, l' endomètre est
hyperéchogène, épais, avec individualisation possible de
la ligne cavitaire. L'oeuf enchâssé dans la muqueuse,
séparé du myomètre par la caduque basilaire, de la
cavité utérine par la caduque ovulaire ; le reste de
l' endomètre correspond à la caduque pariétale.
L'accroissement du sac ovulaire va tout d' abord déformer la ligne
cavitaire, puis l' effacer. Le trophoblaste peut être distingué au
début de la grossesse des caduques basilaire et ovulaire (aspect de
double couronne).
La réalisation d' un doppler montrerait une vascularisation
péritrophoblastique à basse résistance.
2.2.2.
L'ovaire
Au niveau de l' ovaire on met en évidence le kyste du corps jaune
gravidique : formation arrondie ou stellaire, de taille variable, en
général < à 3 cm, hypoéchogène,
centro-ovarien avec une paroi épaisse. En doppler couleur on met en
évidence une riche vascularisation périphérique, à
basse résistance. Du fait de phénomènes
hémorragiques, il peut être échogène et/ou
hétérogène, et ne doit pas alors être confondu avec
un hématosalpinx ou une masse solide. La visualisation d' une GIU, la
présence de follicules périphériques, le renforcement
postérieur, la modification rapide de l' échostructure sont en
faveur du kyste hémorragique.
3.
PATHOLOGIE DU 1er TRIMESTRE
3.1.
La grossesse menacée (figure 5)
L'échographie réalisé au cours du 1er trimestre
peut mettre en évidence des anomalies, qui justifient un contrôle
pour s'assurer de l' évolution de la grossesse.
Figure 5: Grossesse menacée : grossesse de 6 SA théorique. Sac
ovulaire mesurant moins de 15 mm, contenant une vésicule ombilicale
(tête de flèche) de grande taille (7 mm). Embryon de taille
normale, présentant une activité cardiaque. Evolution
défavorable (avortement spontané une semaine plus tard).
-	sac > 8 mm sans vésicule vitelline visible
-	sac > 16 mm sans embryon
-	sac avec embryon sans vésicule vitelline
-	sac avec VV > 6 mm pour une grossesse de moins de 10 SA
-	aspect ovalaire ou piriforme de la vésicule vitelline
-	embryon 1-3 mm sans activité cardiaque
-	sac ovulaire trop petit (différence entre les dimensions du sac
ovulaire et la longueur cranio-caudale < 5 mm) ou discordance entre la
taille du sac et la longueur cranio-caudale.
L'hématome décidual ou hématome périovulaire est un
phénomène fréquent du 1er trimestre (15-20% des
grossesses), qui de traduit par des métrorragies cliniques. Sur le plan
échographique il se traduit par une image en croissant, en dehors de la
couronne trophoblastique, hypoéchogène plus ou moins
homogène ; sa taille est variable pouvant être limitée ou
étendue autour du sac ovulaire. L'évolution est le plus souvent
favorable dans 80 à 90% des cas. Les facteurs classiques de mauvais
pronostic sont la taille et la persistance de l' hématome au delà
de 2 mois.
Avortement partiel dans une grossesse gémellaire : La mise en
évidence d' un 2deg. sac avec un embryon sans activité cardiaque,
ou d' un sac avec une paroi trophoblastique jouxtant un sac ovulaire avec un
embryon vivant fait évoquer le diagnostic. Le pronostic est favorable
dans les 3/4 des cas.
3.2.
La grossesse interrompue
Devant un tableau clinique, associant des métrorragies dans un contexte
douloureux (coliques utérines), le but de l' échographie est
d' éliminer un hématome décidual compliquant une grossesse
intra-utérine. Dans le cas contraire on évoquera une grossesse
interrompue devant :
-	un utérus vide, sans épaississement de l' endomètre ; il
peut exister un peu de sang au sein de la cavité :
hématométrie. L'étude en doppler montre l' absence
d' hypervascularisation artérielle ou veineuse. L' avortement est
probablement complet.
-	la présence d' une image hétérogène associant du
trophoblaste hyperéchogène, des caduques, du sang. L'étude
en mode Doppler peut montrer la persistance d' une vascularisation
péritrophoblastique avec un flux veineux. En cas de forme minime (simple
rétention de caduque) et en l' absence de saignement inquiétant un
contrôle à une semaine peut être proposé,
après s'être assuré de l' absence de GEU (données
échographiques- confrontation aux dosages des HCG).
-	rétention d' un oeuf mort: il s'agit soit d' un sac ovulaire de grande
taille contenant un embryon de plus de 4 mm, mais plus petit que ne le voudrait
l' âge de la grossesse ou d' un sac ovulaire sans embryon ni
vésicule vitelline (oeuf clair) de plus de 15-20 mm. L'évolution
peut se faire vers la poursuite momentanée de la grossesse,
l' affaissement progressif, l' hypertrophie trophoblastique
(dégénérescence hydropique ou pseudo-molaire, souvent
observée dans les triploïdies).
-	avortement en cours : l' échographie montre le sac ovulaire en voie
d' expulsion dans la région cervico-isthmique.
3.3.
Malformations embryonnaires accessibles à l' échographie du 1er
trimestre
SNC : acranie, anencéphalie, exencéphalie,
encéphalocèles, iniencéphalie, spina bifida (fin 1er
trimestre)
Anomalies de la paroi abdominale : omphalocèle (10-12 SA), pentalogie de
Cantrel
Hygroma kystique
Jumeaux conjoints (siamois)
3.4.
La môle hydatiforme
Représentant environ 1/1000 des grossesses elle se caractérise
par une prolifération kystique du trophoblaste habituellement sans
embryon. Les manifestations cliniques ne deviennent typiques qu'au 3e mois et
sont liées à la sécrétion excessive d' HCG:
nausées, vomissements+++, gros ovaires hyperstimulés parfois
douloureux. Cependant la môle peut se révéler par un
avortement précoce qui peut être difficile à
différencier d' une fausse couche banale. Le risque d' évolution
vers la maladie trophoblastique ou le chorio-carcinome justifie le
contrôle histologique systématique de tout produit
d' avortement..
On peut distinguer 3 types de grossesse môlaire :
-	La forme typique ou môle complète se traduit vers 10-12 SA
par un gros utérus dont la cavité est soufflée par une
prolifération de trophoblaste multivésiculaire associé
à de gros ovaires multikystiques fonctionnels par hyperstimulation. Par
voie vaginale un diagnostic précoce est parfois possible (6 à 8
SA) devant une hypertrophie kystique de la muqueuse associée à
taux d' HCG anormalement élevé.
-	La môle embryonnée : un petit oeuf, dont l' embryon meurt
rapidement se développe, au sein de la prolifération
trophoblastique. Il s'agit presque toujours d' une triploïdie et le risque
de dégénérescence est faible.
-	La môle gémellaire, très rare et toujours dizygote,
associe un oeuf embryonné normal (trophoblaste sain) à une
môle typique qui correspond au 2ème oeuf.
4.
LA GROSSESSE EXTRA-UTERINE
La GEU (figures 6 et 7) représente environ 1 % des grossesses et
s'implante le plus souvent dans l' ampoule tubaire, pouvant éroder la
paroi tubaire (hématosalpinx) et plus rarement provoquer sa rupture
(hémopéritoine). Suspecté cliniquement le diagnostic
repose sur la confrontation biologie-échographie vaginale : rappelons
que pour un taux d' HCG > 1000 UI/ml , l' oeuf doit normalement être
visible dans la cavité utérine.
Figure 6 : Grossesse extra-utérine : mise en évidence d' un sac
ovulaire, bordé par une couronne trophoblastique (flèche) et
présentant une vésicule ombilicale (tête de flèche),
entre l' utérus et l' ovaire.
Figure 7: Grossesse extra-utérine (hématosalpinx ampullaire) :
masse échogène arrondie (flèche), associée à
un épanchement dans la fossette ovarienne (tête de flèche).
Kyste du corps jaune
4.1.
Clinique
4.1.1.
Facteurs de risque
- antécédents de pathologie tubaire (infection, GEU, chirurgie)
- stérilet, micropilule progestative
- traitements inducteurs et fécondation in vitro (risque GEU+GIU)
4.1.2.
Contexte clinique
- retard de règles
- métrorragies typiquement saepia
- douleurs pelviennes spontanées ou provoquées (TV)
- IVG ou curetage non productif.
4.2.
Echographie
4.2.1.
Signes utérins
Le signe essentiel est l' absence d' oeuf intra-utérin qui ne peut
être affirmée de façon formelle que si la cavité
utérine est correctement étudiée (intérêt de
la voie vaginale) et en totalité. La ligne cavitaire est fine et
l' endomètre est souvent de type sécrétoire : épais
et hyperéchogène. Si le taux d' HCG est supérieur à
1000 UI/ml le diagnostic de GEU est très probable, en deçà
il faut proposer un contrôle échographique 2 à 3 jours plus
tard. Deux pièges doivent être évités :
-	le kyste glandulaire endométrial qui peut simuler un petit oeuf de 4
SA
-	le pseudo-sac ovulaire qui correspond à un épanchement
intracavitaire (hydro ou hématomètrie ) entouré de
caduques hyperéchogènes. Par voie vaginale cet aspect ne
prête guère à confusion, dans les cas plus difficiles, 3
critères permettent de différencier sac et pseudo-sac.
*	La localisation toujours centrale pour le pseudo-sac souvent excentré
pour l' oeuf
*	La couronne échogène du pseudo-sac est toujours simple
(caduque) alors qu'elle est double pour l' oeuf ( trophoblaste + caduque ).
*	En Doppler, le trophoblaste péri-ovulaire peut présenter un
flux de type artériel ou veineux alors que l' endomètre entourant
le pseudo-sac ne présente aucun flux.
4.2.2.
Signes annexiels
Le corps jaune: est constamment associé à la GEU et siège
le plus souvent du même côté, il est particulièrement
trompeur dans sa forme hémorragique. L'aspect morphologique et le flux
Doppler du corps jaune présente peu de différence avec l' oeuf
extra-utérin ; c'est bien plus la topographie intra-ovarienne du corps
jaune et extra-ovarienne de la GEU qui oriente le diagnostic.
L'oeuf extra-utérin :
-	l' embryon vivant (20% des cas) permet à l' évidence d' affirmer
la GEU
-	en l' absence d' embryon, la couronne trophoblastique avec flux Doppler, la
mise en évidence de la vésicule ombilicale et la topographie
extra-ovarienne de l' image sont autant d' arguments évocateurs.
L'hématosalpinx : il apparaît sous forme d' une masse annexielle
échogène de forme ovalaire visible en dehors de l' utérus
et distincte de l' ovaire.
L'hématocèle rétro-utérine a souvent un contenu
échogène (sang) elle est inconstante en cas de GEU non rompue. La
rupture tubaire, par contre, se traduit par un hémopéritoine
brutal et massif qui peut remonter le long des gouttières
pariéto-coliques et dans la poche de Morisson : l' examen abdominal
avec étude des flancs et de l' hypocondre droit doit
précéder systématiquement l' échographie vaginale.
Absence de masse annexielle : cette situation n'est pas rare même par
voie vaginale (20 à 25 % des cas) et n'élimine évidemment
pas la GEU. La confrontation au taux d' HCG et la surveillance
échographique s'impose.
4.2.3.
Formes particulières
La grossesse ovarienne exceptionnelle, parfois difficile à
différencier du corps jaune.
La grossesse interstitielle, se développant dans la portion intra-murale
de la trompe, elle apparaît sous forme d' un oeuf utérin
anormalement excentré et qui déforme la corne utérine
homolatérale.Il doit être différencié d' une
grossesse angulaire ou d' une grossesse sur utérus double. Le diagnostic
doit être porté rapidement car la rupture utérine avec
hémorragie cataclysmique est inévitable.
4.2.4.
Echographie et décision thérapeutique en cas de GEU
confirmée
La précocité du diagnostic et la meilleure appréciation
morphologique de la GEU par voie vaginale ont modifié la conduite
à tenir : la laparotomie classique n 'est plus guère
utilisée sauf urgence : GEU rompue avec hémopéritoine
massif.
Le rôle de l' échographie est donc essentiel dans le choix et la
surveillance thérapeutique mais celle-ci doit être
réalisée en milieu chirurgical, trois options sont possibles:
-	Chirurgie (coelioscopique le plus souvent) radicale ou conservatrice : elle
reste la référence et le seul traitement possible en cas de GEU
évoluées ou compliquées d' hémopéritoine .
-	Traitement médical: doit être réservé aux GEU non
compliquées et non douloureuses, il consiste en l' injection de
méthotrexate : par voie locale sous échoguidage si l' oeuf est
facilement accessible à l' échographie vaginale, par voie
générale dans le cas contraire. L'involution ovulaire sera suivie
échographiquement et biologiquement en sachant qu'une rupture secondaire
est toujours possible.
-	Abstention thérapeutique: basée sur le fait qu'une GEU sur
cinq involue spontanément, cette alternative au traitement
nécessite une surveillance rapprochée et ne doit être
réservée qu'aux GEU non douloureuses ,sans masse annexielle et
avec des taux d' HCG plasmatiques bas : < 3000 UI /ml .
5.
PATHOLOGIE ASSOCIEE A LA GROSSESSE
5.1.
Grossesse et kystes de l' ovaire
5.1.1.
Les kystes fonctionnels
Le corps jaune gravidique : s'observe constamment par voie vaginale sous forme
d' une petite plage hypoéchogène centro-ovarienne ou d' une petite
formation kystique physiologique jusqu'à 3 cm. En Doppler couleur on
retrouve une vascularisation annulaire typique avec flux à basse
résistance .
Le kyste lutéinique apparaît sous forme d' une image liquidienne de
4 à 8 cm de diamètre qui doit disparaître après 3
mois
Le kyste hémorragique du corps jaune se traduit par une masse annexielle
douloureuse et peut en imposer pour une GEU. En cas de saignement récent
le kyste apparaît hyper-échogène pseudo-solide mais le
renforcement postérieur traduit sa nature liquidienne, rapidement le
contenu du kyste va s'éclaircir avec rétraction du caillot et
apparition de cloisons fibrineuses. La variabilité de la structure du
kyste à quelques jours d' intervalle est un excellent argument
diagnostic.
Les kystes d' hyperstimulation ovarienne surviennent généralement
au cours d' une grossesse induite (HMG-HCG, FIV) ou d' une môle
hydatiforme. Le diagnostic échographique est toujours évident :
gros ovaires multikystiques dont le diamètre peut atteindre 10 à
20 cm ; ils régressent progressivement pour disparaître au
3ème mois.
5.1.2.
Les kystes organiques
Les kystes dermoïdes sont les plus fréquents, leur diagnostic est
compliqué par l' utérus gravide qui refoule l' ovaire et les formes
solides pures peuvent être difficiles à différencier des
anses de voisinage. En cas de doute un contrôle échographique
s'impose et sauf urgence on attendra le 2e trimestre pou confirmer le
diagnostic : petit cliché d' ASP, IRM ou quelques coupes de scanner bien
orientées.
Les kystes séreux ou mucoïdes souvent multi-loculaires,
l' étude fine par voie vaginale recherchera des petites
végétations.
Les cancers de l' ovaire représentent 3 à 4 % des tumeurs
ovariennes associées à la grossesse .
5.1.3.
Les kystes liquidiens persistants
Il s'agit de kystes liquidiens retrouvés au contrôle après
3 mois. Ils sont évidemment suspects d' organicité mais peuvent
parfois correspondre à des kystes fonctionnels "organisés" dont
la régression traîne un peu. On peut proposer vers 4 mois une
ponction échoguidée avec analyse cyto-hormonale ( oestradiol, CA
125 ) complétée éventuellement par la chirurgie en cas de
récidive ou selon le résultat de la ponction.
5.2.
Grossesse et fibrome utérin
Les fibromes utérins sont rarement une cause
d' hypofécondité ou d' avortement spontané (fibromes
sous-muqueux). Par contre la grossesse entraîne une augmentation de
taille des fibromes, qui peut s'associer à une transformation
oedémateuse, ou des complications douloureuses, liées à
une nécrobiose.
5.3.
Grossesse et malformation utérine
La grossesse révèle souvent la malformation car elle peut
provoquer des avortements à répétition et la
réaction déciduale gravidique facilite le repérage de la
2ème cavité utérine; l' étude des reins sera
systématique.
L'utérus unicorne vrai ne gène pas la grossesse ; le diagnostic
est souvent évoqué par l' absence de rein du coté de
l' aplasie.
L'utérus bicorne est également de bon pronostic, il ne faut pas
confondre la corne non gravide avec une masse annexielle.
L'utérus cloisonné est le plus fréquent et peut se
compliquer d' avortement, le risque étant proportionnel à
l' importance de la cloison ; celle -ci pouvant être
réséquée sous contrôle échographique en
dehors de la grossesse.
5.4.
Grossesse et stérilet
L'échographie s'attachera à préciser :
-	le siège de la grossesse la possibilité d' une GEU devant
être toujours à l' esprit
-	le siège du stérilet et s'il est en place sa position par
rapport à l' oeuf:
*	plus bas que l' oeuf, il sera retiré systématiquement
*	à hauteur ou au dessus les fils ne sont plus visibles et il sera soit
laissé en place (risque infectieux ) soit retiré sous
contrôle hystéroscopique ou échographique (risque important
d' avortement ) .
--------------------------------------------------------------------------
BIOMETRIE,
AGE GESTATIONNEL ET CROISSANCE
La biométrie échographique présente 4
intérêts majeurs : elle est primordiale pour déterminer
l' âge gestationnel et fixer le terme de la grossesse ; elle permet
ultérieurement d' apprécier le profil de croissance du foetus et
d' estimer son poids ; elle contribue au dépistage des malformations.
Les variables mesurées doivent porter sur le foetus et son environnement
(liquide amniotique et placenta). Seuls les principaux paramètres
foetaux sont abordés ici.
Les paramètres tridimensionnels ne pouvant facilement être mis en
oeuvre, il est habituellement nécessaire de considérer
l' évolution de paramètres unidimensionnels comme
représentatifs de la croissance.
1.
VARIABLES ETUDIEES
1.1.
Les mesures
Selon les caractéristiques des paramètres retenus et
l' âge, elles servent principalement à l' appréciation de la
datation, de la croissance staturo-pondérale ou encore à
l' évaluation du développement anatomique et/ou fonctionnel
d' organes. En pratique, on recueille successivement les mesures de la longueur
cranio-caudale (LCC) au 1er trimestre puis celles de paramètres
céphaliques, tronculaires, squelettiques (os longs) et, plus
accessoirement ou au cours d' examens orientés, de paramètres
viscéraux.
Les valeurs mesurées sont exprimées en mm ou cm et
rapportées aux semaines d' aménorrhée (SA). Les
résultats sont souvent représentés sur des courbes qui
figurent des limites de normalité.
1.2.
Les index biométriques
Le rapport de deux paramètres permet d' évaluer des
proportions corporelles ou d' organes et peut sensibiliser le dépistage
de situations à risque malformatif.
1.3.
Notion de vitesse de croissance
La cinétique des paramètres biométriques
dépiste au mieux les déviations de la dynamique de croissance
normale. Elle évalue la modulation des vitesses de croissance des
organes entre eux. Elle authentifie enfin les profils de croissance
individuels.
Dans les études longitudinales, la vitesse correspond à
l' accroissement du paramètre entre deux mesures successives ; il est
possible d' établir des courbes individuelles. Dans les études
transversales, la vitesse est calculée à partir de la
différence de la variable entre deux groupes d' âge
différent. L'évaluation dynamique de la croissance
nécessite de recourir soit aux moyennes des courbes individuelles soit
à l' accroissement moyen entre deux groupes d' âge différent.
Les limites de l' intervalle de confiance des courbes établies
définissent l' intervalle à l' intérieur duquel la vitesse
de croissance moyenne peut varier.
2.
DETERMINATION DE L'AGE GESTATIONNEL
Les paramètres utilisés doivent être
caractérisés par une vitesse de croissance
élevée, une variabilité biologique et technique faible. La
LCC est le meilleur paramètre de 7 à la 11ème SA. Elle
permet alors une précision estimée à +/- 3,6 jours.
Dans des mains entraînées, le périmètre abdominal (PA)
donne une estimation de +/- 5 jours entre les 10 et 13ème SA.
Celle du diamètre bipariétal (DBP) est de +/- 7 jours de
la 12ème à la 19ème SA, dans 97% des cas. Pour le
périmètre crânien (PC), elle est de +/- 4,2 jours entre la
16ème et la 19ème SA.
La longueur fémorale (LF) peut déterminer l' âge
gestationnel à 9,5 jours près entre 12 et 20 SA.
Dans la deuxième moitié de la grossesse, les variabilités
biologiques et techniques des paramètres sont trop importantes (2 DS
supérieures à 1 SA) pour que la mesure isolée de l' un
d' eux puisse être retenue pour déterminer l' âge. Certains
auteurs ont préconisé le recours à d' autres
paramètres tels que le diamètre binoculaire, la longueur du
radius ou celle de la clavicule. Mais il peut être alors
préférable de privilégier des variables peu
affectées par les retards de croissance intra utérins (RCIU).
C'est le cas de la longueur du pied (de 12 à 18 SA, 2 DS = 1.2 SA et de
18 à 24 SA, 2 DS = 1.7 SA). Le diamètre transverse du cervelet
(DC) est particulièrement intéressant de ce point de vue : 2 DS =
1 SA de 14 à 18 SA, 1.8 SA de 18 à 24 SA et 2 SA de 24
à 30 SA.
L'approche multiparamétrique d' un âge auxométrique par
combinaison de variables techniquement bien accessibles (DBP, PC, PA, LF ou
seulement PC et LF) est utilisée par beaucoup avec une
variabilité acceptable puisqu'elle est respectivement 7 et 8 % de
14 à 20 SA (mais elle passe à +/- 3.2 SA à 40 SA !).
Il est certain qu'avant d' inclure un paramètre dans une telle
combinaison, il faut tenir compte de particularités
morphométriques du sujet en utilisant les index biométriques.
Ainsi doit-on exclure le DBP au profit du PC si l' index céphalique
révèle une dolicho- ou une brachycéphalie. Si le rapport
LF/PC est augmenté, on néglige le PC. A l' inverse, si ce dernier
rapport est diminué, c'est le fémur qui n'est pas retenu du fait
du risque de brachymélie. Il faut toujours être très
circonspect dans l' utilisation du PA.
Plus tardivement (et avec de l' expérience), des critères
morphologiques de maturation viscérale (degré de sulcation et
giration cérébrale, échogénicité relative
des poumons et du foie, maturation des anses digestives, ...) et squelettique
(centres d' ossification du calcanéum puis de l' astragale, apparition des
bourgeons dentaires, des points épiphysaires fémoral
inférieur et tibial supérieur, ...) viennent, avec la maturation
placentaire, pondérer l' interprétation de la biométrie
foetale.
En pratique, si la date de conception est bien connue, la biométrie
échographique, même précoce, n'indique qu'un potentiel et
(si elle est répétée) un profil de croissance mais elle
n'autorise aucunement une correction du terme. S'il existe une
imprécision, une datation biométrique doit être
réalisée, de préférence par le LCC mesurée
par technique endovaginale avant la fin du premier trimestre. Au delà,
mais avant 20 SA, l' estimation biométrique de l' âge gestationnel
est multiparamétrique et repose sur la combinaison optimale des PC, DC
et LF. Ultérieurement, il n'y aura pas lieu de corriger le terme devant
des paramètres biométriques tardifs discordants si ces
données ont été recueillies dans des conditions techniques
fiables.
3.
CROISSANCE STATURO-PONDERALE
Les variables les plus utilisées en pratique sont
représentées par le DBP ou le PC, le diamètre abdominal
(DAT) ou le PA et la longueur du fémur (LF).
3.1.
Croissance staturale
Compte tenu des difficultés d' évaluation de la longueur
vertex-coccyx, elle n'est reflétée que par la longueur des os
longs des membres inférieurs et, en première intention, par celle
du fémur. Pour certains auteurs, sa croissance est rapide et
linéaire jusqu'à 28-30 SA puis se ralentit au cours du
3ème trimestre. Dans notre expérience, elle est d' abord rapide
avec un pic maximum entre 13 et 16 SA (3,3mm/semaine) ; de 15 à 38 SA,
elle ne cesse de décroître, cette chute s' accélérant
après 35 SA. Il n'existe pas de différence significative entre
les sexes.
La longueur du fémur n'est pas systématiquement affectée
dans les cas d' anomalie du taux de croissance du foetus. Il n'y a pas de
différence significative de longueur du fémur entre foetus
présentant un RCIU asymétrique et foetus normaux ni entre foetus
macrosomes et foetus normaux. D'autre part, dans une population, certains
sujets dont la taille reste dans les limites de la normale peuvent
présenter une relative brièveté des membres : il faut
tenir compte du morphotype, étudier le contexte familial et parfois
examiner les parents.
La mesure du fémur est habituellement suffisante au dépistage de
la plupart des chondrodysplasies. Toute valeur inférieure à 3 DS
doit faire suspecter un nanisme. Il peut être utile de rapporter la
longueur du fémur au PC ou à la longueur du pied. Ce dernier
index, normalement voisin de 1, doit permettre de distinguer les
chondrodysplasies des RCIU symétriques et des enfants
génétiquement petits (intérêt du caryotype).
Toute suspicion de maladie osseuse constitutionnelle doit entraîner la
réalisation des mesures de tous les segments de membres accessibles.
3.2.
Croissance pondérale
3.2.1.
Les paramètres abdominaux
Les paramètres abdominaux sont ceux qui présentent la plus grande
variabilité technique intra et inter opérateur mais aussi les
plus fortes augmentations de leur variabilité par rapport au poids
foetal.
Le DAT est donc utile pour prédire le poids des foetus à terme et
à croissance normale et à terme d' autant que les tables post
natales de poids sont adaptées surtout pour les foetus à terme.
Le PA est égal au produit par le coéfficient 1.57 de la somme des
diamètres transverse et antéréro-postérieur de
l' abdomen. Il est directement affecté par les modifications des
réserves glycogéniques du foie et du volume des tissus mous. Il
constitue un indicateur sensible de la croissance à condition de
connaître l' âge gestationnel. Sinon, pour apprécier la
dynamique de croissance il est nécessaire d' effectuer des mesures
répétées à des intervalles de temps d' au moins une
semaine.
3.2.2.
La croissance crânio-encéphalique
La croissance crânio-encéphalique n'est pas en soi un bon
paramètre de surveillance de la croissance pondérale. En effet,
le DBP peut être affecté par des modifications de la forme du
crâne (brachy ou dolichocrânie). Quant au PC, il reflète la
croissance encéphalique. Il est mesuré au niveau des contours
externes de la vo-te crânienne, avec des résultats
comparables par l' élipse électronique et avec le tracé
manuel.
3.2.3.
L'estimation du poids foetal
Les équations qui ont été établies pour fournir une
estimation du poids foetal à partir des mesures échographiques
ont montré que les meilleures d' entre elles ne s'appuient pas sur la
corrélation du poids à un seul paramètre mais incorporent
la céphalométrie, la troncométrie et la longueur
fémorale. Certains auteurs soulignent l' intérêt de la
mesure des périmètres des membres qui reflètent, à
leur niveau, l' accumulation de la masse musculaire et du tissu adipeux.
3.3.
Les hypotrophies
La définition du RCIU est difficile car le potentiel de croissance
intrinsèque du foetus est inconnu. Sa définition commune se
réfère au poids de naissance inférieur au 10ème
percentile. On en connaît surtout l' incidence (5 % de la population à
bas risque), des facteurs étiologiques (antécédent de
foetus hypotrophe, hypertension maternelle et tabagisme, anomalie
utérine et hémorragie placentaire) et la signification clinique
en terme de morbidité et mortalité. Selon les
caractérisques morphométriques du foetus, on distingue
classiquement :
-	les RCIU symétriques (foetus proportionnellement petits). Ils
représentent grossièrement le tiers des cas et apparaissent
précocement dès la fin du 1er trimestre dans des contextes
d' infection ou d' aneuploïdie en particulier.
-	les RCIU asymétriques (2/3 des cas). Ils affectent d' abord la
croissance abdominale et la masse des tissus mous et atteignent de façon
variable la taille. Ils préservent longtemps la croissance
céphalique mais, si celle-ci est affectée, le RCIU
constaté tardivement peut présenter un caractère
symétrique. Ils débutent à la charnière des
2ème et 3ème trimestres.
Leur détection repose sur la détermination de la datation avant
20 SA et le choix judicieux des paramètres ainsi que de leur seuil de
dépistage.
Le PA est diminué dans les RCI, symétriques et
asymétriques. Sa mesure est optimale pour le dépistage quand elle
est réalisée autour de 34 SA. Il a été
montré qu'en cas d' imprécision de l' âge gestationnel, le
seuil de croissance de 10 mm sur 14 jours présente une
sensibilité de 85 % et une spécificité de 75 %.
Dans les RCIU précoces, symétriques, le PC n'est un
paramètre significatif de dépistage que lorsqu'il est
inférieur au 3ème percentile.
Au 3ème trimestre, les index PC/PA ou LF/PA peuvent être
également utilisés.
Le choix des courbes de croissance du DAT et du PA est important pour la
précision du test. Celles qui sont utilisées couramment ont une
bonne spécificité mais une assez faible sensibilité qui
permet de dépister seulement les hypotrophies relativement
sévères. Le choix des courbes est l' objet de débats
actuels.
3.4.
Les macrosomies
Elles peuvent être responsables de dystocies et d' hémorragies
maternelles. Leur incidence augmente avec l' accroissement du volume
amniotique.
Le PA supérieur au 90ème (ou mieux, au 95ème) percentile
se révèle être le paramètre biométrique le
plus sensible quoique les index LF/PA et PC/PA soient également utiles.
La croissance du PA supérieure à 1.2 ou 1.3 mm/semaine, autour de
la 38ème SA est un bon indicateur.
--------------------------------------------------------------------------
INFERTILITE
FEMININE
L'imagerie médicale est un des éléments d' analyse d' une
stérilité au même titre que l' examen clinique, la
coelioscopie et les analyses biologiques. La multiplicité des techniques
possibles impose des protocoles précis en progressant du plus simple au
plus compliqué.
Les causes locales d' infertilité féminines sont aux trois niveaux
anatomiques (anomalies hypophysaires exclues) :
-	utérus
-	ovaires
-	trompes
Elles sont multiples à chaque étage ; nous ne décrirons
que les causes tubaires, les autres pathologies étant traitées
dans des chapitres différents.
La pathologie tubaire est essentiellement centrée sur les obstructions
et les sténoses tubaires post-infectieuses, ainsi le premier examen
réalisé reste l' hystérosalpingographie.
1.
TECHNIQUE DE L'HYSTEROSALPINGOGRAPHIE POUR INFERTILITE
1.1.
Préparation
Dans ce cadre, un traitement antibiotique à large spectre devra encadrer
l' examen radiologique pour éviter tout risque de réveil
infectieux, par exemple Amoxicilline deux comprimés par jour
pendant 8 jours, trois jours avant l' examen et 5 jours après sa
réalisation.
1.2.
Date de l' examen
L'examen doit être réalisé dans les douze premiers jours du
cycle à compter du premier jour de la menstruation. En pratique,
l' examen est réalisé entre le sixième et le
douzième jour thérapeutique sur la stérilité tubaire
(effet du produit de contraste par hyperpression ou action
bactériostatique). Ce point doit être signalé à la
patiente.
1.3.
Les contre-indications
Elles seront particulièrement respectées dans le cadre de
l' infertilité pour ne pas aggraver une situation déjà
délicate. Ainsi toute suspicion clinique (état fébrile,
hyperleucocytose, leucorrhées abondantes, douleurs
latéro-utérines), d' infection actuelle fera reporter l' examen
après traitement.
Par ailleurs, l' examen ne saurait être réalisé en
période hémorragique pour éviter de favoriser la migration
d' endomètre avec le flux de contraste intratubaire.
1.4.
La technique proprement dite
Quel que soit le type d' hystérographe choisi, le produit de contraste
utilisé doit être le plus fluide possible. La pression d' injection
dans la cavité utérine doit être douce et progressive.
Si l' opacification tubaire n'apparaît pas alors que la cavité
utérine est bien remplie, on peut s'aider de différentes
manoeuvres :
-	palpation manuelle de l' hypogastre
-	décontraction de la patiente
-	utilisation de dérivés de la Trinitrine
-	certains auteurs insistent sur une préparation à l' Aspirine
pendant cinq jours avant l' examen pour lever les obstacles
fonctionnels.
1.5.
La trompe normale en hystérosalpingographie
La trompe comporte quatre segments :
-	le segment interstitiel ou intra-mural qui va de l' ostium uterinum à
la fin de l' épaisseur du myomètre ; il mesure en moyenne 2 cm.
-	le segment isthmique de 3 cm de longueur va de la sortie du myomètre
jusqu'à l' ampoule ; il est fin sinueux et plus ou moins mobile.
-	l' ampoule est le segment le plus long (6 cm) et le plus large ; elle
présente quelques plis longitudinaux réguliers.
-	l' infundibulum est mal visible ; seul le passage péritonéal est
apprécié, il débute par un cerclage de la fossette
ovarienne par le produit de contraste.
1.6.
Résultats de l' hystérosalpingographie en cas de
stérilité tubaire
1) Les trompes sont normales, le passage tubaire est franc. Le
péristaltisme interstitiel mobilise aisément le produit de
contraste intra-abdominal.
2) Les trompes ne sont pas opacifiées malgré une technique
rigoureuse où l' opacification est partielle et n'intéresse que le
début ou la totalité du segment interstitiel, l' aspect terminal
de la trompe reste effilé.
3) L'opacification va jusqu'à l' ampoule qui est pathologique :
4) Les trompes sont normales mais il n'y a aucun passage
péritonéal. Il existe probablement une sténose de l' ostium
abdominal infundibulaire.
En cas de non opacification tubaire, le principal problème est alors de
savoir si l' on est en présence :
-	d' une obstruction organique *
-	ou d' un spasme fonctionnel **
* En faveur de l' obstruction organique on retient habituellement l' aspect
normal à angle aigu de la corne utérine avec parfois
opacification d' un très court segment de la portion interstitielle.
** En faveur d' un obstacle fonctionnel la corne utérine est globuleuse
et arrondie.
C'est dans ces cas que la patience, la décontraction et quelques petites
manoeuvres peuvent permettre de lever le spasme.
Les médications antispasmodiques habituelles sont souvent sans effet.
Si l' opacification tubaire englobe l' ampoule, on peut y rencontrer un certain
nombre de pathologies :
-	polypes
-	diverticules
-	endométriose
-	cancer de la trompe
-	et surtout hydrosalpinx.
Les polypes dits endométriaux siègent à la jonction
des muqueuses utérines et tubaires, ils peuvent être obstructifs
mais le plus souvent l' opacification est normale. Ils se présentent sous
la forme de petites lacunes arrondies qui semblent invaginées dans les
premiers millimètres de la portion interstitielle. La
réalité de stérilité d-e à ces polypes
est très difficile à démontrer.
Les diverticules tubaires sont très rares. Ils siègent
dans la portion isthmique. Leur étiologie est discutée de
même que leur retentissement sur la fertilité. Ils ont
été accusés d' être un facteur favorisant de
grossesse extra-utérine.
L'endométriose tubaire est rare, mais son aspect radiologique est
assez spécifique. Elle siège dans la région
interstitielle, voire au niveau du premier centimètre de l' isthme. Elle
se traduit pas l' opacification de micro-cavités latéro-tubaires
groupées évoquant un aspect en "boules de gui". La
présence associée de petits éléments nodulaires
intra-luminaux est plus rare. Le terme de salpingite nodulaire est peu
utilisé aujourd' hui.
Le cancer de la trompe est exceptionnel et ne rentre pas dans le cadre
de la stérilité.
Les salpinx sont en règle des hydrosalpinx secondaires d-s
à une infection antérieure. Il s'agit de véritable poche
ampullaire contenant des liquides variés. La rétention est due
à une obstruction sur le versant péritonéal.
Radiologiquement le produit de contraste s'accumule dans l' ampoule dont le
niveau de dilatation est variable du petit salpinx jusqu'à la
véritable "cornemuse".
En cas de non opacification tubaires un cathétérisme
sélectif doit être tenté. Les indications de la FIGO ne
permettent pas de choisir la date de cette exploration qui doit cependant
être la prochaine étape. Tout dépend alors des rapports
entre le prescripteur/le réalisateur/et la patiente.
En cas d' opacification tubaire pathologique au niveau de l' ampoule la
stérilité est certainement d' origine tubaire. Il n'y a pas de
solution radiologique. L'étape suivante est la coelioscopie o-
d' autres solutions de procréation.
2.
LA SALPINGOGRAPHIE SELECTIVE
2.1.
Historique
La première salpingographie sélective date de
1977 à l' hôpital St Antoine à Paris. Elle a
été possible grâce à l' utilisation d' un
hystérographie habituel, mais dont l' extrémité distale
avait été sectionnée pour permettre le passage d' une sonde
7F de type bronchique droite. Les premières images ont paru en 1980 dans
le traité de H. Fischgold .
Par la suite cette technique va bénéficier des
améliorations techniques du matériel de radiologie
interventionnelle vasculaire, grâce auxquelles, depuis 1985, sous
l' impulsion des auteurs américains (Platia, R"sch, Thurmond), elle
connaît un très net regain en raison de sa simplicité.
Actuellement de nombreux sets commerciaux, dont le principe reprend celui de la
technique publiée en 1977, sont disponibles sur le marché.
2.2.
Matériel
La procédure nécessite une asepsie
"chirurgicale":
-	matériel non spécifique : champs stériles, gants
et blouses stériles, produits de désinfection (Bétadine ou
savon). Spéculum, hystéromètre, seringues de 5 ou 10 cc
pour l' injection.
Produit de contraste hydrosoluble (nous utilisons des contrastes
iso-osmolaires, ioniques ou non ioniques, mais pas le contraste ionique
habituel des hystérographies simples car trop visqueux)
-	matériel spécifique : actuellement, trois grandes
techniques de préhension du col et de cathétérisme de la
cavité utérine existent,
*	la tulipe avec aspiration de l' exocol,
*	la ou les pinces de Pozzi appliquées sur la lèvre
antérieure ou sur les lèvres latérales de l' exocol,
*	les ballonnets que l' on gonfle dans le fond vaginal, l' endocol et/ou la
cavité. Cette dernière technique est surtout utilisée aux
USA, peu en Europe, et semble compliquer le geste.
Le matériel de salpingographie comprend dans la majorité des cas
:
-	un cathéter porteur, de calibre 9F en général, qui va
servir de tuteur dans l' endocol et la cavité utérine, il peut
être emplacé par un introducteur de type vasculaire 5F ou 6F
-	une sonde précourbée de calibre 5F qui sera poussée
jusqu'à l' ostium
-	une mini sonde souple de calibre 3F ou moins qui pourra cheminer à
l' intérieur de la trompe
-	des guides souples de calibre 0,035 inches, en J ou droits, pour le
positionnement dans la cavité
-	des guides ultra fins (0,018 ou moins) pour le cathétérisme de
la trompe.
-	Certains sets proposent également un hystérographe
modifié à extrémité distale large, sur lequel
s'adapte un crochet permettant de solidariser l' hystérographe et la
pince de Pozzi.
Ce dispositif très utile permet de libérer les mains de
l' opérateur qui peut ainsi consacrer entièrement au
cathétérisme.
2.3.
Technique
-	Patiente en position gynécologique, les pieds dans des étriers,
sur une table de radiologie conventionnelle avec amplificateur de brillance.
-	Lavage de la région ano-vulvaire avec une solution antiseptique.
-	Des draps stériles sont placés sur l' abdomen et les membres
inférieurs de la patiente.
-	Un spéculum est mis en place.
-	Une pince de Pozzi est appliquée sur la lèvre antérieure
du col.
-	L'hystéromètre permet de mesurer la taille et la cavité
et de réaliser une minime dilatation de la région
cervico-isthmique qui facilitera le passage de la sonde porteuse 9F.
-	Mise en place de la sonde 9F qui doit progresser au-delà de l' endocol
jusque dans la cavité. Il est parfois nécessaire de redresser
fortement les utérus très anté ou
rétro-versés.
-	Une injection de produit de contraste permet alors de vérifier la
positon de l' utérus, de visualiser la position de
l' extrémité de la sonde.
-	Dans un certain nombre de cas cette simple injection va permettre d' opacifier
les 2 trompes avec passage péritonéal du produit de
contraste. Si les trompes apparaissent normales il n'y a pas lieu de continuer
l' examen, l' absence d' opacification des trompes sur l' hystérographie
standard était probablement d-e à un défaut
technique ou à un spasme tubaire proximal.
-	La sonde précourbée est alors montée à
l' intérieur de la sonde porteuse jusque dans la cavité et
dirigée latéralement vers l' ostium tubaire soit seule, soit sur
un guide souple.
-	Le passage de l' ostium tubaire par l' extrémité distale de la
sonde s'accompagne généralement d' une sensation de ressaut
ressentie par la patiente et les mains de l' opérateur.
-	L'injection manuelle de produit de contraste est alors
réalisée.
Après l' injection manuelle plusieurs situations sont retrouvées
:
-	Opacification d' une trompe normale avec passage péritonéal du
produit de contraste, la procédure est alors terminée.
	La trompe controlatérale peut être
cathétérisée et opacifiée selon les mêmes
étapes en retirant et en tournant la sonde 5F à
l' intérieur de la sonde porteuse.
-	Obstruction proximale de la trompe.
-	Opacification partielle de la trompe, sans passage
péritonéal.
Dans ces deux dernières situations une recanalisation tubaire peut
être tentée.
Selon une technique identique à celle de la reperméation
vasculaire, de petits mouvements de va-et-vient permettent d' amener
l' extrémité distale du guide, éventuellement de la sonde
au contact de l' obstruction. Une poussée plus forte peut alors permettre
de franchir la sténose. Une injection manuelle de produit de contraste
permet de mieux suivre la progression du guide et de détecter une
éventuelle érosion de la trompe.
Dans de nombreux cas d' obstruction proximale, il est suffisant d' augmenter la
pression manuelle d' injection ou de recanaliser sur moins d' un
centimètre pour obtenir une opacification de l' ensemble de la trompe.
Certaines équipes associent systématiquement une tuboplastie
proximale du segment interstitiel à toutes les
reperméabilisations, à l' aide de ballonnets de type dilatation
coronarienne. Ce geste complémentaire ne semble pas indispensable dans
une grande majorité de cas, son utilité est discutée et il
ajoute un surcoût important à la procédure.
La durée totale de la procédure est comprise entre 5 et 45 mn.
Elle dépend principalement de la position de l' utérus, de
l' étendue des lésions tubaires, et des difficultés de
recanalisation.
Les patientes doivent être sous antibiothérapie prophylactique
à large spectre, 24 h avant et 3 jours après la
procédure.
La procédure est peu douloureuse et, sauf cas particulier pour raisons
psychologiques, elle est réalisée sans anesthésie
générale. Cependant, lors des recanalisations réussies ou
lors de procédures difficiles qui nécessitent la mobilisation de
l' utérus, des douleurs abdominales et pelviennes de type douleurs de
menstruation peuvent survenir et peuvent être prévenues par des
antispasmodiques ou des anti-inflammatoires.
2.4.
Résultats
2.4.1.
Le cathétérisme tubaire sélectif
Il est possible chez environ 95 % des patientes dans 80 % des cas de
façon bilatérale ou unilatérale sur trompe unique, dans 20
% des cas de façon unilatérale.
Les 5 % d' échec d-s aux malpositions utérines
(rétroversion fixée en particulier), aux polypes
bilatéraux de la jonction utéro-tubaire, aux polypes fibreux
volumineux, aux synéchies utérines, aux sténoses
infranchissables de l' endocol.
Certaines morphologies particulières de la cavité utérine
et des ostiums ne pourront être vaincues que si l' on dispose de diverses
courbures de sonde.
2.4.2.
L'opacification tubaire sous injection manuelle
Dans 70 % des cas l' injection permet d' obtenir un passage
péritonéal. Dans notre série environ 2/3 de ces trompes
ont été considérés comme des trompes normales dans
leurs différents segments avec brassage péritonéal
correct, le 1/3 restant se composait d' endométriose tubaire, de
salpingiose isthmique nodulaire, d' adhérences tubaires ou
péri-tubaires.
Dans environ 30 % des cas l' injection ne permet pas d' obtenir de passage
péritonéal, une recanalisation est alors nécessaire, sauf
dans les cas d' hydrosalpinx volumineux que nous ne cherchons pas à
recanaliser bien que cela soit possible, en raison du risque infectieux .
2.4.3.
La recanalisation
Qu'elle soit réalisée avec le guide ou avec la sonde 3F seule
elle permet d' obtenir un passage péritonéal de contraste dans un
peu plus de la 1/2 des cas (17/28 dans notre série).
Il faut alors distinguer deux catégories de trompes :
-	les obstructions proximales isolées : la recanalisation n'a
intéressé que la portion intersti-tielle de la trompe sur un
court segment, elle est normale au-delà avec un segment isthmique
régulier et une portion ampullaire souple libre d' adhérences, le
brassage péritonéal est normal.
-	les autres obstructions : qu'il s'agisse de sténoses
irrégulières isthmiques sur endométriose tubaire, ou
salpingiose isthmique nodulaire, ou d' adhérences tubaires et
péri-tubaires.
Dans ces cas l' opacification est irrégulière, la portion
ampullaire souple apparaît fixée, rigide, souvent dilatée ;
le brassage péritonéal est faible ou absent. Le pronostic
fonctionnel de de ces trompes est beaucoup plus sombre.
2.4.4.
Le taux de grossesses
Dans les suites d' une recanalisation réussie le taux de grossesse varie
selon les séries, et principalement en fonction des critères de
sélection des patientes et des aspects salpingo-graphiques entre 6 et
55 %.
Cependant en moyenne, la plupart des séries, dont la notre, ont un taux
de grossesse de l' ordre de 25 % proche de la fécondité naturelle
pour un couple normal et supérieur à celui obtenu après
microchirurgie tubaire ou procréation médicalement
assistée.
Le taux de grossesses extra-utérines est fonction de l' étendue
des lésions tubaires. S'il est pratiquement égal à celui
des grossesses naturelles en ce qui concerne les obstructions tubaires
proximales, il est nettement supérieur, de l' ordre de 15 % pour les
grossesses sur trompes pathologiques qui sont malgré tout peu
fréquentes.
De même le taux d' avortements spontanés du premier trimestre est
plus élevé sur trompe pathologique.
2.4.5.
Les complications
Globalement le taux de complications est très faible.
La mortalité dans notre série comme dans les autres séries
publiées est nulle, bien que le risque inhérent aux produits de
contraste iodés ne puisse être négligé.
Les complications majeures théoriques sont :
-	La rupture tubaire, aucun cas n'en a pour l' instant été
publié. De petites érosions de la paroi tubaire peuvent se
produire lors de recanalisations au guide difficiles, elles n'ont
généralement pas de traduction clinique mais le devenir
fonctionnel de la trompe avec risque d' adhérence locale commande de les
éviter par une utilisation douce des guides.
-	Les complications infectieuses, dissémination
péritonéale d' un salpinx infecté, réactivation d' un
foyer infectieux pelvien. Elles seront prévenues par
l' antibiothérapie prophylactique poursuivie trois jours après la
procédure.
Les complications mineures sont principalement un risque de saignement
pendant 24 à 48 h, inconstant, mais dont il faudra prévenir
la patiente des douleurs pelviennes prévenues par des antalgiques.
2.5.
Commentaires
La salpingographie sélective est donc une technique simple dans des
mains entraînées, qui comporte peu de complications, et qui permet dans
plus de 80 % des cas d' hypofertlité d' origine tubaire avec trompes non
vues sur l' hystérographie d' obtenir au moins une trompe
perméable. Elle peut donc être proposée en première
intention, avant les techniques lourdes de microchirurgie tubaire ou de
procréation médicalement assistée, qui de toute
façon restent possibles en cas d' hypofertilité persistante
après une salpingographie sélective.
Cependant un certain nombre de remarques semble utile :
*	Le nombre élevé de trompes opacifiées d' emblée
lors de l' injection sélective à l' ostium (70 % environ)
paraît avoir deux explications. D'une part il est indéniable qu'un
certain nombre de trompes non vues sur l' hystérographie standard ne sont
pas anatomiquement occluses ou pathologiques, mais plutôt ne sont pas
opacifiées en raison d' un défaut de réplétion de la
cavité lors de l' examen initial. Il est donc logique que le simple fait
de cathétériser l' origine de la trompe et d' injecter avec une
pression suffisante la remplisse en totalité. D'autre part un certain
nombre de trompes authentiquement occluses le sont par de la boue tubaire
("tubal plug" des anglo-saxons) ; il s'agit de sécrétions
muqueuses tubaires qui s'accumulent dans la portion interstitielle de la
trompe, qui vont êtres expulsées dans le péritoine lors de
la salpingographie ; les portions isthmiques et ampullaires apparaissent
normales. Ces trompes sont sujettes à la réocclusion, 40 %
à un an dans certaines séries.
	C'est essentiellement dans le but de prévenir cette réocclusion
que certains réalisent systé-matiquement des tuboplasties au
ballonnet ; bien que les lésions anatomiques induites par la dilatation
ne soient pas connues avec précision.
*	Cependant dans tous les cas la possibilité de passage
péritonéal du produit de contraste est conditionnée par
l' état de la trompe au-delà de l' obstruction et
particulièrement de l' ampoule tubaire. La recanalisation d' une trompe
pathologique est inutile si l' ampoule n'est pas perméable. Ce point
particulier peut être étudié par la coelioscopie avec test
au bleu. Certaines équipes proposent de la réaliser
systématiquement avant la salpingographie. Pour nous, il apparaît
toutefois plus simple de commencer par la recanalisation tubaire sans
s'attacher à tout prix à recanaliser les occlusions distales ou
les salpinx dont on connaît le mauvais pronostic fonctionnel. Dans ces
cas, si malgré les lésions un passage péritonéal
est obtenu, il convient de prévenir la patiente du risque accru de
grossesse extra-utérine, de discuter avec elle et son gynécologue
de la conduite à tenir : tenter une grossesse naturelle, coelioscopie,
microchirurgie ou PMA.
*	Cette technique connaît et va connaître de nombreux
développements :
-	prélèvements locaux in situ, avant antibiothérapie
locale dans les cas d' infection génitale chronique,
-	injection locale d' antimitotique, pour le traitement des grossesses
extra-utérines,
-	stérilisation tubaire par voie endo-utérine, même si le
produit d' occlusion tubaire idéal reste à trouver,
-	De plus, le cathétérisme sélectif sous contrôle
scopique se révèle être un moyen facile d' amener des fibres
optiques dans la trompe pour l' endoscopie tubaire diagnostique ou
thérapeutique.
LA
PATHOLOGIE BENIGNE DE L'UTERUS
La pathologie bénigne de l' utérus comprend :
-	la pathologie myométriale
-	la pathologie endométriale
-	la pathologie cervico-isthmique.
1.
LA PATHOLOGIE BENIGNE DU MYOMETRE
Il s'agit essentiellement des fibromyomes utérins. Ce sont des
lésions particulièrement fréquentes puisqu'elles
atteignent environ 40 % des femmes après l' âge de 35 ans. Elle
prend son origine dans les fibres musculaires lisses de l' endomètre. Il
s'agit de tumeurs bénignes homogènes et pseudo-capsulées.
Du point de vue pathogénique, de nombreux arguments sont en faveur d' une
hormono-dépendance, favorisée par une hyper-oestrogénie
relative ou absolue, notamment leur apparition en période
d' activité génitale, la diminution des lésions
après la ménopause et leur fréquente augmentation pendant
la grossesse.
Du point de vue clinique, ces lésions sont fréquemment
asymptomatiques. Les signes sont généralement tardifs, qu'il
s'agisse de ménorragies ou de troubles par compression
loco-régionale. Leur nombre est très variable, allant du fibrome
unique bien individualisable en échographie, jusqu'au gros utérus
polymyofibromateux qui se compose de multiples petits noyaux
disséminés dans l' ensemble du myomètre.
1.1.
L'échographie
L'échographie endovaginale permet une bonne visualisation des petites
lésions d' écho-structure proche de celle du myomètre, qui
peuvent facilement passer inaperçues par voie sus-pubienne. Par contre,
les grosses lésions présentent généralement une
forte atténuation et sont mieux étudiées par voie
sus-pubienne.
Les léiomyomes peuvent être classés suivant leur
topographie :
-	les myomes sous-séreux sont les plus fréquents et les plus
facilement visibles en échographie sus-pubienne car ils déforment
le contour externe de l' utérus. Ils peuvent ête sessiles ou
pédiculés. Lorsque le pédicule est fin, il sera parfois
difficile de les différencier d' une masse annexielle.
-	le fibrome intra-mural ou interstitiel se situe dans l' épaisseur du
myomètre. Lorsqu'il est de petite taille, il n'entraîne pas de
déformation des contours utérins ni de déviation de la
ligne cavitaire. Il est alors difficilement observable par voie sus-pubienne,
et seule l' échographie endovaginale permettra de localiser et de mesurer
ces lésions de manière pécise. Lorsqu'il est de plus
grande taille, il sera détecté par voie sus-pubienne à
cause des déformations qu'il entraîne sur la ligne de
vacuité utérine.
-	le fibrome sous-muqueux est nettement moins fréquent, il peut
être de type sessile ou de type pédiculé. Il réalise
alors le polype fibreux libre dans la cavité utérine virtuelle.
Le diagnostic différentiel échographique avec les polypes muqueux
est théorique, d' autant que le polype fibreux peut être
associé à une hyperplasie de l' endomètre. Il est
classiquement plus hypoéchogène que l' endomètre.
L'échostructure de ces différents types de fibromyomes est
très variable. Ils sont fréquem-ment hypoéchogènes,
mais on rencontre des lésions isoéchogènes ou
hyperéchogènes.
Lorsque la lésion est isoéchogène, un liseré
hypoéchogène permet le plus souvent de visualiser les bords de
cette lésion. L'échostructure pourra être homogène,
ou hétérogène, comprenant des calcifications
fréquentes lorsque les fibromes sont anciens. Ces calci-fications seront
centrales ou périphériques, et dans certains cas, le fibrome peut
être entièrement calcifié avec très fort cône
d' ombre postérieur.
L'échographie distingue trois complications classiques des fibromes :
-	la nécrobiose aseptique qui débute par une transformation
oedémateuse de la tumeur et devient de moins en moins
échogène, avec présence en son centre d' une zone
hyperéchogène correspondant à la zone de nécrose.
Cette zone va ensuite se liquéfier, faisant apparaître à
l' intérieur du fibromyome de petites zones liquidiennes confluentes pour
former une vaste zone centrale anéchogène séquellaire de
la nécrose. Du point de vue clinique, il existe une augmentation de
volume de l' utérus associée à des douleurs pelviennes.
-	la survenue d' une dégénérescence sarcomateuse est
discutée. Elle devra être évoquée devant tout
fibromyome d' accroissement rapide. Le plus souvent le sarcome utérin est
primitif.
-	la transformation kystique est peu fréquente, une origine vasculaire
est souvent en cause. Le centre du myome est liquidien franc avec renforcement
postérieur et parfois un dépôt des éléments
figurés du sang provoquant un niveau au fond de la
dégénérescence kystique.
1.2.
L'IRM
Même si l' échographie endovaginale permet une bonne approche, dans
22 % des cas les fibromes ne sont pas détectés par cette
technique, en particulier quand ils sont de très petite taille
(inférieur à 3 cm). En outre l' état anatomique exact est
mal défini par l' échographie.
Séméiologie des fibromes en IRM : Les fibromes
utérins en IRM ont été classés par HRICAK en deux
groupes en 1986. L'auteur distinguait déjà le groupe 1 qui
correspond à des fibromes utérins non compliqués (FUNC) et
le groupe 2 correspondant à des fibromes utérins remaniés
(FUR).
Le FUNC a une séméiologie univoque quelle que soit sa
localisation par rapport aux tuniques. En T1 pondéré, il est de
signal identique au myomètre. Il ne peut être suspecté que
par la déformation des contours provoquée par la masse. En T2
pondéré les fibromes non compliqués sont toujours en
hyposignal par rapport au muscle utérin. Cet hyposignal est franc et
constant. Un certain degré
d' hétérogénéité en bandes est
habituel.
Les fibromes utérins remaniés (FUR) regroupent un ensemble
hétéroclite dont la caractéristique unique est en
hypersignal en T2 pondéré associée à un hypersignal
variable en T1 pondéré.
-	la dégénérescence scléro-hyaline se traduit par
un hypersignal diffus de l' ensemble du myome en T2 pondéré.
L'hypersignal touche l' ensemble du myome mais présente des zones non
remaniées qui gardent un hyposignal.
-	la nécrobiose aseptique avec transformation oedémateuse
entraîne un hypersignal central en T2 pondéré ; cet
hypersignal est parfois retrouvé en T1 pondéré si un
caractère hémorragique récent est associé.
-	le sarcome utérin se traduit pas un hypersignal en T2
pondéré très hétérogène, et les
limites de la masse avec l' utérus adjacent sont mal définies.
-	le cas intermédiaire de fibromes "cellulaires" mérite une place
à part. Il s'agit de véritables tumeurs border-line.
L'hypersignal en T2 est constant. Il n'y a pas de différence
significative avec les autres remaniements. La clinique reste
prédominante.
L'intérêt de l' IRM dans l' exploration des fibromes utérins
semble mutifocal :
-	elle permet la visualisation d' un plan de clivage
-	elle permet un compte exact du nombre de fibrome
-	elle permet d' apprécier le retentissement sur la muqueuse
utérine
-	elle reconnaît les fibromes sous-séreux non remaniés et
rattache ces tumeurs à l' utérus.
Par contre elle ne permet pas encore de manière fiable de choisir les
fibromes susceptibles d' être traités médicalement.
1.3.
Les autres techniques d' imagerie
L'ASP permet de décrire des calcifications spécifiques
rubannées retrouvées en cas de vieux fibromes.
L'hystérographie découvre une augmentation de volume de la
cavité utérine qui est plus ou moins déviée dans le
plan médian. Les empreintes des myomes sur les bords de la
cavités ne sont visibles qu'en cas de myomes sous-muqueux ou de gros
myomes interstitiels. En outre l' hystérographie rassure sur
l' état de la muqueuse utérine en cas de métrorragies.
La scanographie n'est d' aucun intérêt dans le diagnostic de
fibromes utérins.
2.
LA PATHOLOGIE ENDOMETRIALE
2.1.
L'atrophie de la muqueuse utérine
Cette atrophie est quasiment physiologique après la ménopause.
Elle est parfois la cause de petites métrorragies qui ne peuvent
être rattachées à cette cause qu'après
l' élimination de toute autre étiologie en particulier
tumorale.
A l' échographie on ne retrouve pas de signe spécifique ;
l' épaisseur de la ligne médiane échogène ne peut
être mesurée de manière significative, il en est de
même pour l' IRM.
L'hystérographie est l' examen clé en dehors de
hystéroscopie. Cet examen radiologique après la ménopause
doit être conduit avec une pression d' injection modérée.
En cas d' atrophie de la muqueuse l' examen n'est particulier que par deux signes
:
-	sur le cliché en évacuation du fait de la faible
épaisseur de la muqueuse, il apparaît une ligne sous-muqueuse
faite de produit de contraste cernant tout ou partie de la cavité
utérine. Cette ligne persiste dans les lignes qui suivent l' examen.
-	en outre les passages veineux vasculaires sont particulièrement
fréquents en raison de la fragilité de la muqueuse atrophique.
2.2.
L'hyperplasie de la muqueuse
Elle est toujours la traduction d' un déséquilibre hormonal.
La séméiologie en image doit être connue car elle fait
partie dans certains cas des états pré-dysmitotiques de
l' endomètre.
L'échographie permet la mesure précise de
l' épaisseur de l' endomètre. La mesure de la totalité de
l' épaisseur doit être réalisée en première
partie de cycle. L'hypertrophie est évidente à partir de 10 mm
d' épaisseur. L'endomètre réalise une bande
hyperéchogène intra-utérine parfois associée
à de petites images liquidiennes traduisant le caractère
glandulo-kystique de l' hyperplasie.
L'hystérographie révèle une cavité
utérine retrécie par l' hyperplasie avec présence d' un
contour muqueux vallonné étendu à l' ensemble de la
cavité. L'hyperpression par remplis-sage a tendance à diminuer
l' importance de ces images.
L'IRM est très performante pour la mesure de
l' épaisseur endométriale, mais l' aspect n'est pas univoque. En
effet, l' hypersignal de la muqueuse hypertrophiée est peu
différent de celui d' un cancer de l' endomètre au début.
Les seules différences sont le caractère homogène et
occupant toute la longueur de la muqueuse en T2 pondéré dans le
plan sagittal. Deux situations particulières doivent être
signalées :
-	l' hyperplasie iatrogène
-	les polypes muqueux.
2.2.1.
L'hyperplasie iatrogène
Le Tamoxifène entraîne des modifications de l' endomètre
variables allant de la simple hyperplasie à des modifications alternant
zones liquidiennes et zones solides. La surveillance échographique
régulière des patients traités par le Tamoxifène
s'impose en raison du risque d' apparition d' authentiques cancers de
l' endomètre.
Les traitements oestrogéniques aux longs cours même
modérés s'accompagnent souvent d' une hyperplasie de
l' endomètre homogène.
2.2.2.
Les polypes "muqueux"
Il s'agit d' épaississement arrondi de l' endomètre dont le
véritable diagnostic différentiel à
l' hystérographie était le polype fibreux ou fibrome sous-muqueux
plus ou moins pédiculé. Un dérèglement hormonal est
la règle comme pour l' hyperplasie de la muqueuse.
En hystérographie, ils réalisent des lacunes arrondies
pseudo-myomateuses qui cependant sont plus déformables que celles des
myomes.
L'échographie par voie endovaginale retrouve au sein d' un
endomètre plus ou moins épaissi une zone
hyperéchogène arrondie bien limitée.
L'IRM affirme le caractère muqueux de cette image qui n'est
pas retrouvé en règle sur les séquences
pondérées en T2. Le polype muqueux se confond avec l' hypersignal
de la muqueuse utérine.
2.3.
L'endométriose utérine (adénomyose)
Elle correspond à l' invagination dans la profondeur du
myomètre d' une quantité variable d' endomètre
fonctionnel.
L'hystérographie :
-	Les diverticules sont le seul signe radiologique pathopneumonique de
l' affection. Ils apparaissent très tôt au cours de l' opacification
sous la forme d' images arrondies reliées à la cavité par
un fin trait linéaire. Ces diverticules sont situés en retrait
par rapport à la ligne idéale de la muqueuse. Ces diverticules de
profondeur variable intéressent tout ou partie de la cavité
utérine.
-	D'autres signes moins spécifiques ont été décrits
comme le caractère fixé de l' utérus peu sensible aux
tractions de la pince, ainsi que l' ectasie de la cavité.
L'échographie est peu spécifique pour l' adénomyose
source d' erreurs diagnostiques. L'utérus est volumineux, plutôt
échogène avec des zones périmuqueuses
hyperéchogènes.
Elle est plus performante pour les autres localisations de l' affection.
L'IRM est particulièrement intéressante par des
séquences pondérées en T2 dans le plan sagittal, dans ce
plan l' utérus apparaît globalement en hyposignal avec une muqueuse
moins bien définie. Cet aspect en hyposignal diffus est bien
différent de celui d' un fibrome dont l' aspect est typique par son
hypersignal plus franc et son caractère localisé.
L' IRM est d' interprétation plus difficile en cas de foyer
d' adénomyose unique et localisé.
2.4.
Les synéchies
Il s'agit d' accolements plus ou moins solides entre les deux faces
antérieure et postérieure de la muqueuse utérine. Cet
accolement survient surtout après avortement par curetage, mais aussi
après toute intervention intéressant la muqueuse utérine.
L'autre étiologie majeure est la tuberculose génitale.
L'hystérographie retrouve en cours de remplissage une image de
soustraction en "carte de géographie" qui reste inchangée tout le
long du remplissage. Les bords restent nets, très bien définis.
La synéchie peut être partielle mais aussi intéresser
l' ensemble de la cavité utérine. Leur siège est variable
central ou périphérique. Les synéchies traumatiques
reproduisent parfois l' aspect de l' objet traumatisant. Les synéchies
tuberculeuses entraînent une rétraction progressive par sclérose
de la cavité utérine passant de l' aspect multifolié
à la synéchie corporéale totale.
L'échographie n'est d' aucune utilité pour le diagnostic.
3.
LA PATHOLOGIE CERVICO-ISTHMIQUE BENIGNE
On retrouve au niveau du col l' ensemble de la pathologie corporéale
(myomes, adénomyose, synéchies). Les myomes sont au mieux
explorés par l' IRM. L'adénomyose survient souvent après
césarienne. Les synéchies entraînent une impossibilité de
cathétérisme pour l' hystérographie.
IRM
ET PATHOLOGIE MALIGNE DE L'UTERUS
1.
INTRODUCTION
L'Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) occupe une place
importante dans le cadre de l' imagerie médicale, et les applications de
l' IRM à la pathologie du pelvis féminin sont de plus en plus
importantes. L'IRM est en effet devenue un examen complémentaire de
choix dans le bilan de l' extension des néoformations pelviennes en
particulier des néoformations utérines.
Elle est particulièrement intéressante dans la
détermination de l' extension intra-myométriale des carcinomes de
l' endomètre, dont l' importance pronostique est fondamentale.
Grâce à son excellente résolution en contraste et sa
résolution spatiale, à la possibilité de réaliser
des séquences variées avec ou non utilisation de produit de
contraste para-magnétique, l' IRM trouve là une indication
particulièrement originale.
Elle est de plus devenue un excellent outil de la surveillance après traitement
chirurgical ou radio-chimique
2.
CANCERS DU COL UTERIN
Le carcinome invasif du col utérin représente en moyenne 12% des
cancers de la femme dans les pays développés. Il s'agit d' un
carcinome épidermoïde dans près de 95% des cas,
l' adénocarcinome étant beaucoup plus rare (moins de 5%). La plus
grand fréquence du diagnostic s'étend de 30 à 65 ans.
Macroscopiquement, il s'agit volontiers d' une tumeur végétante,
exophytique ou ulcérante responsable de métrorragies
spontanées ou provoquées. Il existe aussi une forme infiltrante
naissant dans le canal endocervical, qui s'étend progressivement en
indurant le col et en le déformant en barillet.
L'extension locale des carcinomes du col utérin se fait dans le col
lui-même et dans les culs-de-sacs vaginaux. Elle atteint
occasionnellement l' isthme et le corps utérin. La paroi vésicale,
le paramètre et la paroi pelvienne sont envahis dans les stades
évolués, alors que la paroi rectale est beaucoup moins
fréquemment atteinte. L'envahissement ganglionnaire est relativement
fréquent, plus ou moins précoce. Le cancer du col reste cependant
volontiers un cancer pelvien et les métastases à distance sont en
général tardives et inconstantes (tableau 1).
Le diagnostic positif de cancer du col utérin est avant tout clinique,
s'appuyant sur les touchers pelviens, la colposcopie, et les biopsies
cervicales.
Les examens radiologiques trouvent leur place dans le cadre du bilan
d' extension locorégional et à distance. L'IRM est cependant en
concurrence avec l' association examen sous anesthésie
générale-échographies endocavitaires qui reste très
performante [1 ].
2.1.
Aspects des cancers du col utérin en IRM
Les carcinomes in situ et les stades IA ne sont en général pas
visibles en IRM quelle que soit la séquence utilisée.
Tableau 1 : stadification des tumeurs du col utérin
(FIGO)
En séquences pondérées en T1 les cancers du col ont en
général un signal identique à celui de l' ensemble de
l' utérus et ne sont individualisables que par les déformations
qu'ils entraînent [2 ]. Néanmoins, quelques cas de volumineuses néoformations présentant un hypersignal modéré par
rapport à l' utérus environnant ont été
rapportées [3 ].
Après injection de Gadolinium, les cancers du col ont un
rehaussement très modéré, proche de celui du stroma
cervical dont il est très difficile de les différencier de
façon certaine [4 ]. Les études de la dynamique de distribution dugadolinium, ont montré que le contraste entre le stroma 
cervical et la
tumeur existe entre la trentième et la soixantième seconde qui
suivent l' injection, puis décroît de façon rapide dès la
quatre-vingt-dixième seconde.
En séquence pondérée en T2, les cancers du col ont un
signal hyperintense, interrompant le bas signal physiologique du col
utérin [5 ]. D'autres types de séquences peuvent êtreintéressantes comme les séquences FLASH dynamiques (Fast Low
Angle Shot) en particulier dans le plan transversal [4 ].
Si l' IRM permet de localiser avec précision 91% des tumeurs [5 ],l' estimation de la taille exacte des tumeurs du col souffre de 
près de
20% de surestimation en raison probablement de l' oedème
péritumoral qui n'est pas différenciable de la tumeur en T2. Les
séquences pondérées en T1 après injection de
Gadolinium, ne paraissent pas non plus améliorer la fiabilité de
l' IRM dans la détermination du volume exact de la néoformation
[6 ].
2.2.
Stadification par IRM des cancers du col utérin
2.2.1.
Extension dans le myomètre
En T2, elle est visible devant une interruption du bas signal physiologique du
myomètre, par une zone de signal élevé en
continuité avec la néoformation cervicale [3 ]. Les séquences pondérées en T1 avec injection de gadolinium
n'apportent pas d' élément complémentaire par rapport aux
séquences pondérées en T2 en raison du faible contraste
qui existe entre le signal du myomètre après injection et celui
de la néoformation. Par contre, les séquences dynamiques
pondérées en T1 après injection de gadolinium sont plus
intéressantes car il existe une différence de contraste entre la
tumeur très rehaussée aux temps précoces suivants
l' injection et le myomètre dont le rehaussement est plus tardif [4 ].
2.2.2.
Extension vaginale
Elle est en général bien évaluée en séquence
pondérée en T2 sur les coupes sagittales et les coupes
transversales [2 ]. Elle est suspectée devant un comblement des fornix associé à une interruption de l' hyposignal physiologique 
de la
paroi vaginale remplacé par un épaississement hyperintense en
contact avec la néoformation.
La fiabilité de l' IRM varie dans les différentes séries
entre 78 et 93% avec une sensibilité de l' ordre de 87 à 100% mais
une spécificité plus faible. Il existe en effet des faux positifs
en cas de cancers du col hypertrophiques bombant dans le vagin qui peuvent
être responsables de l' absence de visualisation d' un ou des culs-de-sac
par un effet de compression, ce qui peut en imposer pour un envahissement de la
paroi vaginale [2-3 ].
2.2.3.
Extension vésicale
Son appréciation nécessite une semi-réplétion
vésicale afin de déplisser le muscle détrusor [2 ]. Elle est mieux analysée sur les coupes sagittales que dans les autres plans
de coupes. La présence d' un prolongement nodulaire tumoral dans la
lumière vésicale, l' interruption du bas signal de la paroi
vésicale en T2 par une zone de haut signal en prolongement avec
l' hypersignal tumoral, la disparition du liseré graisseux
inter-vésico-utérin ou l' épaississement de la paroi au
niveau du trigone associés à des modifications du signal
pariétal sont des signes d' envahissements vésicaux. L'aspect
étiré en haut vers le col de la paroi postérieure de la
vessie peut être aussi un signe en faveur d' une extension au trigone [3 ].Une urétéro-hydronéphrose uni ou bilatérale est
facilement visualisée en T1.
La fiabilité de l' IRM dans la détermination de l' extension
vésicale varie de 81 à 96% avec une sensibilité
très élevée de 90 à 100% et une
spécificité de 80 à 96% selon les études [2-3 5 ].Des faux positifs peuvent être secondaires à une insuffisance de
réplétion vésicale qui peut en imposer pour un
épaississement de la paroi postérieure de la vessie, ou à
des petites images nodulaires endovésicales en hypersignal pouvant
correspondre à des granulomes inflammatoires ou à des zones
oedémateuses réactionnelles à la proximité de la
néoformation, mais sans qu'il y ait obligatoirement d' envahissement [3 ].
2.2.4.
Extension rectale
Elle est beaucoup moins fréquente que l' extension vésicale,
probablement en raison de la résistance de la cloison recto-vaginale aux
extensions néoplasiques.
Les performances de l' IRM sont là-aussi très
élevées avec une fiabilité de plus de 92% et une
spécificité et une sensibilité elles-aussi
supérieures à 90% [5 ].
L'étude de l' extension rectale bénéficie des coupes
sagittales. Il existe en effet de fréquents effets de volume partiels
dans le plan transversal en particulier lorsque l' utérus est
antéversé. De simples compressions de la loge rectale peuvent en
imposer pour un envahissement. La présence d' un épaississement de
la paroi rectale ou recto-sigmoïdienne en hypersignal en T2 et a fortiori
une protrusion nodulaire tumorale au sein de la lumière rectale sont les
signes de l' extension tumorale au rectum.
2.2.5.
Extension paramétriale
La sensibilité de l' IRM dans la détermination des envahissements
paramétriaux est élevée puisqu'elle est de l' ordre de 90%,
la spécificité aux alentours de 85% et la fiabilité de 90%
[2-3 5 ].
Les coupes transversales et coronales sont les plus adaptées à
l' étude de l' envahissement paramétrial. Lorsque la tumeur a un
développement supravaginal, elle est au contact des paramètres et
l' extension peut se faire directement. Pour les néoformations à
développement cervical intra-vaginal la disparition de l' hyposignal en
T2 des parois des fornix peut être un signe d' extension
paramétriale, alors que la préservation de cet hyposignal
périphérique signe l' intégrité paramétriale.
La désorganisation des structures vasculaires paramétriales par
un prolongement tumoral et non leur simple refoulement harmonieux en cas
d' hypertrophie intra-vaginale de la tumeur [3 ], la présence d' uneurétéro-hydronéphrose sans qu'il y ait d' atteinte
vésicale sont aussi de bons signes d' atteinte paramétriale.
L'injection de gadolinium améliore la fiabilité de l' IRM sur les
coupes transversales, en augmentant le contraste entre la tumeur peu
rehaussée et le paramètre au très important
rehaussement dû à sa richesse vasculaire [7 ]. Ces séquences pondérées en T1 avec injection de gadolinium
trouvent un intérêt particulier s'il existe en T2 une disparition
de l' hyposignal du stroma cervical autour de la néoformation, sans qu'il
y ait de signe formel d' extension intra paramétriale.
Les séquences de type dynamiques FLASH après injection de
gadolinium sont elles aussi particulièrement intéressantes [4 ].Elles améliorent le contraste entre la tumeur au signal 
hyperintense et
le paramètre au signal relativement hypo-intense sur les acquisitions
précoces .
2.2.6.
Extension à la paroi pelvienne
L'extension pariétale témoigne d' une extension au
paramètre distal et aux structures musculo-ligamentaires du pelvis. Elle
peut être affirmée sur les séquences
pondérées en T2 ou en T1 avec injection de gadolinium, s'il
existe une hypertrophie et une élévation du signal d' un ou de
plusieurs muscles au contact d' une masse tumorale [3 ]. Il faut cependant connaître la possibilité de faux positifs liés à une
simple congestion musculaire oedémateuse secondaire au contact tumoral
sans qu'il y ait pour autant d' envahissement [5 ].
La présence d' un interface graisseux entre le muscle et la
néoformation, visible en séquence pondérée en T1
sans injection de gadolinium, signe l' intégrité musculaire.
L'extension pariétale est bien analysée en IRM en coupes
coronales et transversales avec une fiabilité variant de 90 à
95%, un sensibilité de l' ordre de 85% et une spécificité
supérieure à 95% [5 ].
2.2.7.
Extension ganglionnaire
L'IRM est performante dans la mise en évidence des
adénomégalies avec une fiabilité de l' ordre de 80 à
85%, une sensibilité variant de 60 à 85% et une
spécificité de 80 à 91%. Par contre son absence d' avantage
par rapport à la tomodensitométrie est connu dans la mesure
o- les critères pathologiques sont des critères de taille
et il n'existe aucun critère morphologique ou de signal
véritable, permettant d' affirmer le caractère métastatique
d' une adénomégalie. Par convention, un ganglion est reconnu comme
pathologique lorsque son diamètre est supérieur à 1,5
cm.
Certaines études rapportent cependant que les ganglions
métastatiques auraient un signal proche de celui de la
néoformation. La fiabilité de ces signes reste très
discutée.
3.
CANCERS DE L'ENDOMETRE
Le carcinome de l' endomètre est la plus fréquente des tumeurs
malignes de la sphère gynécologique.
Le type histologique habituel est l' adénocarcinome bien, moyennement ou
peu différencié. L'adénocarcinome à cellules
claires, le carcinome mixte, épidermoïde et glandulaire et
l' adénocarcinome papillaire sont plus rares. C'est une tumeur de la
femme ménopausée, responsable de métrorragies
post-ménopausiques.Le cancer de l' endomètre est en
général une masse polypoïde qui demeure très
longtemps superficielle au niveau de la cavité endométriale et
qui infiltre secondairement le myomètre en donnant naissance à
des nodules néoplasiques pouvant s'étendre jusqu'à la
séreuse voire la dépasser.
La tumeur est découverte à un stade précoce dans
près de 80% des cas [8 ], cependant elle peut rester longtemps asymptomatique.
L'IRM n'a pas de place dans le diagnostic positif qui est à la fois
clinique et paraclinique, grâce à l' hystéroscopie, au
curetage biopsique ou à l' hystérosalpingographie. Elle joue par
contre un rôle important dans le bilan d' extension local et
régional.
L'IRM occupe une place primordiale dans la détermination du degré
d' extension intra-myométriale des tumeurs de stade I. C'est en effet de
l' importance de l' extension myométriale que dépend le pronostic
lymphatique [9 ], le risque d' extension ganglionnaire étant de 4% lorsque la tumeur est confinée à l' endomètre et passant à
40% lorsque la tumeur atteint le myomètre superficiel. La stadification
de la FIGO (tableau 2) illustre l' importance clinique et pronostique de cet
envahissement myométrial en distinguant au sein des carcinomes de stade
I, les stades I-A où la tumeur est confinée à
l' endomètre, I-B où la tumeur envahit moins de 50% de
l' épaisseur du myomètre et I-C où la tumeur envahit plus
de 50% de l' épaisseur du myomètre sans atteinte de la
séreuse.
Tableau 2 : Stadification des cancers de l' endomètre
(FIGO)
La place de l' IRM dans le bilan d' extension loco-régional des tumeurs de
stade II, III et IV est la même que pour toutes les tumeurs pelviennes
à extension utérine, extra-utérine et aux organes de
voisinage.
3.1.
Aspect des tumeurs de l' endomètre en IRM
En séquences pondérées en T1, sans injection de
Gadolinium, les tumeurs de l' endomètre ont un signal identique à
celui de l' ensemble de l' utérus et non différenciable de
celui-ci.
Après injection de gadolinium, le rehaussement du myomètre est
relativement intense alors que celui de la néoformation est beaucoup
plus modéré [8 ]. Le contraste myomètre-tumeur est enmaximal à la cent-vingtième seconde suivant l' injection [10 ].
L'injection de gadolinium présente en outre l' intérêt de
différencier la néoformation des zones nécrotiques ou
rétentionnelles dans la cavité endométriale.
En séquences pondérées en T2, les néoformations de
l' endomètre ont un signal élevé non différentiable
du signal de la cavité endométriale dont l' hypersignal est
lié à la muqueuse et aux sécrétions
intra-cavitaires [11 ]. Le signal tumoral est par contre nettement supérieur à celui du myomètre qui reste relativement bas,
qu'il s'agisse de la zone jonctionnelle ou du myomètre
périphérique.
3.2.
Extension intramyométriale des cancers de l' endomètre de stade I
L'utilisation de deux plans de coupe perpendiculaires quelle que soit la
séquence utilisée est nécessaire à la
détermination de l' extension intra-myométriale des cancers de
l' endomètre. Le pourcentage d' invasion du myomètre est
déterminé par la mesure de la distance minimale entre l' extension
maximale de la néoformation dans le myomètre et la séreuse
rapportée à l' épaisseur du myomètre sain [8 ].
En T2, la présence d' une bande jonctionnelle intacte et entourant
complètement la cavité endométriale et/ou d' une interface
myomètre-endomètre lisse et régulière signent de
façon fiable la présence d' une tumeur limitée à
l' endomètre.
A l' inverse, la présence dans le myomètre d' une formation de haut
signal en continuité avec la cavité endométriale et d' une
interruption de la bande jonctionnelle traduisent une extension
myométriale. La limite majeure de la sémiologie IRM en T2 de
l' envahissement intra-myométrial des tumeurs de l' endomètre est
représentée par l' inconstance de la bande jonctionnelle. En
effet, cette bande jonctionnelle disparaît au moins partiellement de
façon physiologique, dans plus de la moitié des cas après
la ménopause [11 ].
La fiabilité des séquences pondérées en T2 pour la
mesure de l' extension intra-myométriale des tumeurs de
l' endomètre varie de 72 à 87% selon les séries de la
littérature [11 ], et le risque de surestimation de l' envahissement du myomètre est plus élevé que celui de sous-estimation. Ce
risque est élevé s'il existe des myomes, une adénomyose,
une tumeur polypoïde ou un caillot déformant la cavité et
responsables d' un amincissement du myomètre, ou en cas de
myomètre sénile atrophique et très aminci au sein duquel
il est difficile de déterminer de façon exacte le degré
d' envahissement [11 ].
Les performances de l' IRM pour la détermination de l' envahissement du
myomètre sont améliorées par les séquences
pondérées en T1 avec injection de gadolinium [6 ]. Dans ce type de séquence le myomètre est très rehaussé, de
façon plus intense que la néoformation. La présence
d' irrégularités de l' interface endomètre-myomètre
est là encore un bon signe d' extension au myomètre superficiel
[8 ]. La sensibilité globale des séquences pondérées en T1 avec injection de gadolinium est de 87,5% avec un risque de 
surestimation
de l' envahissement nettement inférieur par rapport aux séquences
pondérées en T2 [8 ] et une nette amélioration de la définition de l' image par limitation des artéfacts de
mouvement.
Des études récentes ont rapporté l' intérêt de
séquences dynamiques après injection de gadolinium
(spin-écho T1, turbo-flash...) dans le plan sagittal avec des
acquisitions toutes les 30 secondes pendant 4 minutes, avec une
fiabilité de près de 85% [10 ].
Les auteurs différencient 3 types de rehaussement du myomètre
normal.
Dans le type I, il existe une fine bande rehaussée de façon
précoce, située entre l' endomètre et le myomètre
(SEE : Sub Endometrial Enhancement). Le type I est plus fréquent pendant
la phase proliférative et chez les femmes ménopausées. Le
type II correspond à une bande beaucoup plus épaisse de
myomètre rehaussée après injection de gadolinium et le
type III à un rehaussement homogène de l' ensemble du
myomètre après gadolinium. Le type II et le type III sont plus
fréquemment observés en phase menstruelle et en phase
sécrétoire.
Dans ces cas, la présence d' un SEE intacte ou d' une interface
endomètre-myomètre lisse et régulière s'il n'existe
pas de SEE est un signe de tumeur confinée à
l' endomètre.
La rupture de la SEE, la présence d' une interface
irrégulière et d' un signal tumoral au sein du myomètre
est un signe d' envahissement du myomètre superficiel.
L'association de séquences pondérées en T1 dynamiques
suivies de séquences pondérées en T1 après
Gadolinium et de séquences pondérées en T2 est la
meilleure attitude qui permet d' obtenir une fiabilité de l' ordre de plus
de 90%.
3.3.
Tumeurs de stade supérieur à I
Comme dans le bilan d' extension des carcinomes du col utérin
l' IRM donne d' excellents résultats dans les stadifications des tumeurs
évoluées et dans le bilan des envahissement loco-régionaux
des cancers de l' endomètre.
4.
PLACE DE L'IRM DANS LA SURVEILLANCE DES CANCERS DE L'UTERUS TRAITES
Quel que soit le traitement (chirurgie radicale ou radiothérapie
ou association des deux) le principal problème au cours de la
surveillance de ces néoformations traitées est de
différencier les zones de fibrose d' éventuelles récidives
ou persistances tumorales.
Après traitement par radiothérapie exclusive ou par association
radio-chimique, il existe fréquemment une involution utérine
secondaire à la castration radiothérapique. L'IRM permet,
grâce à la réalisation d' examens
répétés d' évaluer la réponse tumorale au
traitement. Le signal tumoral, hyperintense en séquences
pondérées en T2 est progressivement remplacé par
une zone en hyposignal. La persistance d' un hypersignal localisé est un
signe en faveur d' un résidu tumoral.
Après chirurgie, l' IRM est performante dans la mise en évidence
des récidives locales. Elle permet de retrouver une formation suspecte
et de réaliser un nouveau bilan d' extension locorégional.
Le problème principal est de différencier fibrose
post-chirurgicale ou post-radique et récidive locale. Les fibroses
récentes ont en général un hypersignal en séquences
pondérées en T2, ce qui peut poser des problèmes
particulièrement difficiles pour les différencier des
récidives localisées. Cet hypersignal est lié à
leur richesse en eau, elles sont de plus rehaussées par
l' injection de gadolinium.
Le problème est très différent pour les fibroses
anciennes, dont le signal est proche de celui du muscle strié en T1 et
hypointense en séquences pondérées en T2 et qui ne sont
pas rehaussées par l' injection de gadolinium.
Il est bien entendu indispensable de réaliser des examens
répétés tous les 6 mois ou tous les ans après
traitement à la recherche de modifications des zones dont le signal est
évocateur de fibrose.
PATHOLOGIE
FONCTIONNELLE DE L'OVAIRE ET DYSTROPHIE OVARIENNE
Y. ROBERT
Hôpital Claude Huriez - Lille
La pathologie fonctionnelle de l' ovaire peut être liée à un
défaut de développement des follicules s'inscrivant dans un
dysfonctionnement hormonal, ou être due à une croissance excessive
des follicules. On peut ainsi définir deux grands cadres pathologiques :
la pathologie microfolliculaire et la pathologie macrofolliculaire.
1.
PATHOLOGIE MICROFOLLICULAIRE
Les troubles de la maturation des follicules ovariens s'inscrivent dans un
dysfonctionnement hormonal, local et/ou hypophysaire, dont la
conséquence clinique principale est l' anovulation. Ils sont
observés dans le syndrome des ovaires micropolykystiques et dans les
ovaires multifolliculaires.
1.1.
Le syndrome des ovaires micropolykystiques (SOMPK)
1.1.1.
Physiopathologie
Le syndrome des ovaires micropolykystiques (figure 1) ou dystrophie ovarienne
est dû à un environnement hormonal défavorable
(excès d' androgènes non aromatisables, défaut de
récepteurs de la FSH, excès de certains facteurs de croissance
locaux), qui bloque la maturation folliculaire. Il en résulte un nombre
anormalement élevé de petits follicules au niveau du cortex
ovarien, donnant à l' ovaire son aspect micropolykystique. Il s'y associe
une hypertrophie du stroma, favorisée par un excès de LH
circulante, et certains facteurs de croissance tel que l' insuline.
L'élévation de la LH circulante est favorisée par un taux
d' oestrogènes anormalement élevé, lié à une
aromatisation périphérique des androgènes produit par les
stroma ovarien, dont le développement est
Figure 1 : Syndrome des ovaires micropolykystiques : ovaire augmenté
de taille (9 cm2), un peu globuleux, présentant de nombreuses
(> 10) formations liquidiennes périphériques de petite taille
(< 5 mm), et un stroma hypertrophié et
hyperéchogène.
favorisé à son tour par la LH. Il en résulte un auto
entretien du phénomène. Par ailleurs, la diminution du taux de
FSH, liée au taux d' oestrogènes élevé, et la
diminution de l' activité des récepteurs de la FSH, lié
à l' excès des androgènes ovariens, entraînent une absence
de maturation folliculaire. Le syndrome des ovaires micropolykystiques est le
plus souvent idiopathique lié à un dysfonctionnement
primitivement ovarien. Plus rarement, il est associé à une autre
endocrinopathie.
1.1.2.
Clinique
Le SOmPK débute le plus souvent dès ou peu après la
puberté. Les manifestations cliniques sont :
-	une oligospanioménorrhée ou une aménorrhée
-	un hirsutisme ou d' autres signes d' hyperandrogénie (acnée,
hyperséborrhée)
-	une obésité.
La consultation peut également être motivée par une
hypofécondité liée à l' anovulation chronique.
1.1.3.
Aspect échographique
L'échographie intervient dans le diagnostic du SOmPK, au même
titre que les données cliniques et biologiques. Le développement
de l' échographie endovaginale, a permis d' améliorer l' analyse de
la morphologie ovarienne en particulier dans le cadre du SOmPK, où il
existe volontiers une obésité rendant difficile l' étude
par voie sus pubienne. Le diagnostic repose sur des critères de taille
et la mise en évidence d' anomalies morphologiques (forme et
échostructure).
1.1.3.1.
Augmentation de taille des ovaires
C'est un des signes les plus importants et fréquents. Elle est
bilatérale et parfois asymétrique. Son appréciation repose
sur
-	la mesure du grand axe de l' ovaire, qui est considéré
comme pathologique au delà de 4 cm. En cas d' étude par voie
sus-pubienne, une réplétion vésicale trop importante peut
faussement majorer le grand axe de l' ovaire en l' étirant. Il faut alors
vérifier la mesure après évacuation partielle, ou
réaliser une mesure de la surface ou du volume, qui sont de meilleurs
critères d' appréciation de la taille des ovaires.
-	la mesure de la surface ovarienne peut être effectuée par
la mesure du grand axe et du diamètre transverse en utilisant la formule
: longueur x largeur x 0,8, ou en utilisant le calcul intégré de
la surface par contourage ou en assimilant l' ovaire à une
ellipsoïde. En considérant qu'un ovaire normal mesure 2 à 6
cm2, on peut considérer la somme des deux surfaces ovariennes
comme pathologique quant elle est supérieure à 12
cm2.
-	la mesure du volume ovarien est appréciée en utilisant
la formule :
	longueur x largeur x épaisseur x 0,523
	Normalement, le volume ovarien est de 5+/-3 cm3. L'ovaire peut
être considéré comme anormal, lorsque son volume
dépasse 8 à 10 cm3.
1.1.3.2.
Anomalies morphologiques
-	Forme de l' ovaire : L'ovaire peut conserver sa forme ovalaire,
liée à une augmentation harmonieuse des 3 axes, mais il peut
présenter un aspect plus globuleux, voire même sphérique.
L'index de sphéricité (largeur/longueur) permet d' évaluer
ces modifications morphologiques évocatrices. Il est anormal quand il
est > à 0,7.
-	Echostructure de l' ovaire : Son analyse repose avant tout sur
la voie endovaginale. Les anomalies morphologiques en faveur du syndrome des
ovaires micropolykystiques sont :
*	la mise en évidence d' un nombre anormalement élevé (plus
de 10 par ovaire), de petites formations liquidiennes de 3 à 7 mm (en
moyenne 5 mm). Ces microkystes prédominent à la
périphérie de l' ovaire.
*	la mise en évidence d' une hypertrophie du stroma : l' hypertrophie du
stroma se traduit par une augmentation de la partie centrale de l' ovaire,
volontiers hyperéchogène. Ce signe spécifique peut
être d' appréciation difficile en raison de sa subjectivité.
Sa mesure objective nécessite de recourir à un traitement
informatique de l' image afin d' extraire de la surface ovarienne totale, la
surface des microkystiques. La surface du stroma est pathologique, lorsqu'elle
est supérieure à 4 cm2. Il existe cependant, une forte
corrélation entre l' hypertrophie du stroma et l' augmentation de la
taille ovarienne. Par conséquence, la simple mesure de la surface
ovarienne garde une bonne valeur prédictive de SOmPK.
Au total, le compte rendu échographique doit préciser :
-	les conditions d' examen : étude par voie sus-pubienne et/ou
endovaginale
-	les dimensions de l' ovaire, en préférant la surface ou le
volume
-	le nombre et la taille des formations liquidiennes
-	l' appréciation du stroma (quantité et
échogénicité).
Lorsque les ovaires sont nettement augmentés de taille, avec un nombre
élevé de microkystes, bordant un stroma nettement
hypertrophié, le diagnostic de syndrome des ovaires polymicrokystiques
peut facilement être posé. Quand les ovaires sont moins
volumineux, les anomalies morphologiques prennent toute leur valeur
diagnostique. Cependant, l' interprétation doit être prudente et
confrontée aux données cliniques et biologiques, d' autant plus
qu'elles sont modérées, afin d' éviter les faux positifs.
1.2.
Ovaires multifolliculaires (OMF)
1.2.1.
Physiopathologie
Les ovaires multifolliculaires se voient essentiellement dans les anovulations
hypothalamiques fonctionnelles (figure 2). Elles sont liées à un
défaut de sécrétion de LH en rapport avec une
sécrétion hypothalamique de LH-RH insuffisante. Il en
résulte au niveau de l' ovaire, un défaut de maturation des
follicules, mais il n'existe pas d' hypertrophie du stroma.
1.2.2.
Clinique
Les anovulations hypothalamiques fonctionnelles se traduisent cliniquement par
une aménorrhée primaire ou secondaire, sans signe
d' hyperandrogénie. De plus, l' anovulation hypothalamique fonctionnelle
se voit principalement chez des jeunes femmes après un amaigrissement
volontaire ou dans un contexte de troubles de comportement alimentaire
(anorexie et/ou boulimie).
Figure 2: Ovaires multifolliculaires : ovaire de taille normale,
présentant des petites formations folliculaires trop nombreuses sans
hypertrophie du stroma.
1.2.3.
Aspect échographique
Les ovaires sont de taille normale (L < 4 cm ; S < 6 cm ; V <
8cm3). On observe des formations liquidiennes de petite taille, de 4
à 8 mm, un peu trop nombreuses (8 à 12 par ovaire), de
topographie périphérique. Le stroma n'est pas
hypertrophié.
Un tel aspect peut faire discuter :
-	Des ovaires normaux en début de phase folliculaire. Ceux ci
présentent en général 4 à 7 formations
folliculaires, qui prédominent sur un des ovaires. Leur taille est en
règle générale variable, d' autant plus que l' on avance
dans le cycle, avec apparition d' un follicule dominant.
-	Des ovaires sous mini pilule : un aspect plurifolliculaire peut être
observé du fait d' une freination hypophysaire incomplète.
2.
PATHOLOGIE MACROFOLLICULAIRE
2.1.
Les ovaires macropolykystiques
2.1.1.
Clinique
Ils surviennent dans un contexte différent du syndrome des ovaires
micro-polykystiques. Il s'agit en règle générale de
femmes plus âgées de 25 à 45 ans, présentant des
antécédents gynécologiques infectieux ou chirurgicaux. La
symptomatologie clinique est représentée par des douleurs
pelviennes cycliques ou permanentes, qui sont absentes dans le syndrome des
ovaires micropolykystiques. Il n'existe pas de signe d' hyperandrogénie,
les troubles des règles sont plus tardifs et modérés. On
n'observe pas en règle générale, d' excès
pondéral. Néanmoins, ces femmes peuvent consulter pour une
hypofécondité, liée à une dysovulation,
associée à une pathologie tubaire ou péritonéale.
2.1.2.
Aspect échographique
On observe de multiples kystes ou macrofollicules de taille variable
supérieures à 15 mm (1,5 à 8 cm). L'ovaire augmenté
de taille présente des contours polycycliques. Lorsque les kystes sont
nombreux et volumineux, le parenchyme ovarien, peut être difficilement
individualisé. L'aspect échographique de l' ovaire peut être
alors celui d' un kyste multiloculaire. L'augmentation de taille des ovaires
peut être asymétrique et varier d' un cycle à l' autre.
2.2.
Kystes fonctionnels
Ils sont d' observation fréquente liés à une
exagération des phénomènes physiologiques (persistance
excessive et exagération de la taille d' un follicule ou d' un corps
jaune).
2.2.1.
Kyste folliculaire
Il peut être de découverte fortuite ou révélé
par des douleurs pelviennes. Son aspect échographique est celui d' une
image liquidienne de 3 à 6 cm, mais parfois volumineux, pouvant
atteindre 10 cm. Les parois sont fines, régulières, sans
végétation et en règle générale, non
cloisonnées. Le parenchyme ovarien, d' autant plus déformé
que le kyste est volumineux, peut être observé au contact du
kyste.
La régression spontanée ou sous traitement freinateur, en 1
à 3 mois, permet d' éliminer la nature organique de ces kystes. En
cas de régression incomplète, une ponction
écho-guidée avec analyses biochimique et cytologique du contenu,
peut être proposée. Un taux élevé d' oestradiol,
supérieur au taux sanguin, un taux de CA 125 bas et l' absence de
cellules suspectes, sont en faveur du kyste fonctionnel.
2.2.2.
Kyste lutéinique
Il est secondaire à la rupture du follicule mature et se
caractérise par :
-	sa topographie centro-ovarienne,
-	une paroi épaisse, souvent irrégulière,
-	un contenu non strictement liquidien.
Il mesure en règle générale de 3 à 6 cm.
L'étude en mode doppler et pulsé permet de mettre en
évidence à sa périphérie et au niveau de sa paroi,
une riche vascularisation à basse résistance (index de
résistance < 0,5).
Du fait de leur riche vascularisation, les kystes lutéiniques peuvent
présenter des saignements intra kystiques, pouvant donner des aspects
échographiques trompeurs. Le contenu intra kystique peut
apparaître échogène, plus ou moins homogène, pouvant
faire suspecter une masse solide. L'existence d' un renforcement
postérieur est en faveur de la nature liquidienne du contenu intra
kystique. La résorption progressive du caillot conduit à une
modification de l' aspect échographique : apparition de zones
hypoéchogènes, d' allure liquidienne, associées à
des images échogènes, réalisant soit des
végétations endokystiques ou des images déclives, et de
fines cloisons internes. Dans les deux cas, l' aspect échographique peut
faire suspecter la nature organique de ce kyste, mais la réalisation
d' une échographie de contrôle, permet de montrer la modification
rapide de l' échostructure intrakystique, permettant de porter le
diagnostic de kyste hémorragique du corps jaune. De plus, le contexte
clinique est souvent évocateur (douleurs inter menstruelles et/ou
troubles des règles).
La persistance d' un kyste lutéinique au cours de la grossesse est
physiologique, ce corps jaune gravidique disparaît spontanément lorsque
son activité sécrétoire est relayée par celle du
placenta. Il est de taille variable, en règle générale
inférieure à 3 cm ; parfois il est plus volumineux,
nécessitant un contrôle échographique au début du 2ème trimestre.
Son aspect échographique est similaire à celui des kystes
lutéiniques. Dans un contexte de retard de règles et/ou de
douleurs pelviennes, il ne doit pas être confondu avec une grossesse
extra utérine, d' autant plus qu'il n'existe pas d' argument
échographique et/ou doppler formel, permettant de différencier un
kyste hémorragique du corps jaune, en dehors de la mise en
évidence d' un sac ovulaire au sein de l' utérus par voie
endovaginale.
2.2.3.
Le "LUF syndrome"
Le LUF syndrome se caractérise par une maturation normale du follicule
tout du long du cycle, mais sans rupture du follicule. Il peut survenir
occasionnellement dans 5 à 10 % des cycles normaux. Seule sa
répétition va conduire à une hypofécondité.
Son diagnostic repose sur les données hormonales, et sur un monitorage
échographique journalier. Il se caractérise par la non
disparition du follicule qui augmente rapidement de taille, pouvant mesurer 4
à 5 cm de diamètre, l' absence d' épanchement dans le cul de
sac de douglas, l' apparition de signes de lutéinisation
(épaississement de la paroi, modification du contenu intra kystique,
hyperéchogénicité de l' endomètre).
2.2.4.
Taux excessif d' HCG
Un aspect de kyste lutéinique multiple peut être observé au
cours des hyperstimulations ovariennes après injection ovulante d' HCG,
ou lorsqu'il existe une production excessive d' HCG au cours de la grossesse
(môle hydatiforme, chorio-épithéliome). On observe alors
des ovaires volumineux présentant de multiples formations folliculaires
dont le contenu peut ne pas être strictement liquidien. Il peut s'y
associer une ascite, un épanchement pleural, voire même des
troubles hémodynamiques.
-
APPORT
DE L'ECHOGRAPHIE, DE LA TOMODENSITOMETRIE ET DE LA
RESONANCE MAGNETIQUE DANS LA CARACTERISATION ET LE BILAN
D'EXTENSION DES TUMEURS DE L'OVAIRE
1.
INTRODUCTION
L'échographie endovaginale et le Doppler couleur ont très
nettement modifié l' apport de l' échographie dans la
caractérisation des tumeurs de l' ovaire. L'échographie
endovaginale étudie la structure de façon plus fine, et
détecte des anomalies de petite taille. Le Doppler couleur
différencie les tumeurs solides des kystes et, en matière de
cancer, visualise une hypervascularisation. Malheureusement,
l' échographie reste un examen peu performant pour évaluer
l' extension des carcinomes.
La tomodensitométrie explore plus facilement les volumineuses tumeurs.
L'angioscanner, grâce à l' étude de la vascularisation
artérielle et du mode de diffusion du produit de contraste, fournit des
renseignements intéressants dans la caractérisation de ces masses
lorsque l' échographie n'est pas concluante. La TDM reste le meilleur
examen pour évaluer l' extension extra-ovarienne.
L'IRM, comme l' échographie, a l' avantage de pouvoir être
réalisée quelque soit la période du cycle et chez la femme
enceinte. C'est l' examen le plus adapté à la
caractérisation de l' endométriose et à la visualisation de
ses implants péritonéaux.
2.
LES TUMEURS EPITHELIALES (1 2 )
Elles représentent 75% des tumeurs primitives, 95% des
cancers.
2.1.
Bénignes
2.1.1.
Le cystadénome séreux
C'est la tumeur bénigne la plus fréquente.
2.1.1.1.
Anatomopathologie
- Macroscopie : Sa taille est le plus fréquemment inférieure
à 10 cm. Le plus souvent, il est uniloculaire à paroi fine (<
1 mm), contenant un liquide clair. En l' absence de végétation, le
diagnostic de bénignité est porté à l' examen
macroscopique.
Dans environ 50% des cas, cette tumeur présente des
végétations habituellement de petite taille (< 5 mm), peu
nombreuses et dures à la palpation. Dans certains cas, cette tumeur peut
être multiloculaire.
- Microscopie : Cette tumeur est tapissée par un
épithélium de type séreux, à noyau central.
2.1.1.2.
Echographie
- Echographie 2D : En l' absence de végétation, la tumeur
apparaît anéchogène, sans paroi individualisable, avec un
renforcement postérieur. Dans ce cas, l' échographie est
suffisante au diagnostic de tumeur bénigne, mais ne peut
différencier le cystadénome séreux d' un kyste d' inclusion
ovarien, d' un kyste fonctionnel ou d' un kyste para-ovarien. Le diagnostic de
kyste fonctionnel, toujours inférieur à 8 cm de diamètre,
est évoqué en cas de disparition ou de régression
après les règles ou après traitement hormonal. La mise en
évidence d' un ovaire normal du même côté permet
d' évoquer le diagnostic de kyste para-ovarien ou para-tubaire.
Lorsque des végétations sont présentes, leur
échogénicité est supérieure à celle du
myomètre. L'échographie endovaginale permet de les
détecter jusqu'à une taille de 2 mm. Des
végétations contenant des calcosphérites apparaissent avec
un foyer très échogène, associé à une ombre
acoustique postérieure. En cas de forme multiloculaire, les
différentes logettes apparaissent séparées par des
cloisons fines et régulières, contenant le plus souvent des
liquides d' échogénicité identique.
- Le Doppler couleur : En l' absence de végétation, son
intérêt est limité (visualisation occasionnelle d' un
vaisseau dans la cloison ou la paroi).
Dans les végétations, les vaisseaux, peu nombreux et surtout de
trop petite taille (de l' ordre de 10 microns à l' examen histologique),
ne sont pas détectés par le Doppler.
- Le Doppler pulsé : Habituellement, aucun enregistrement ne peut
être effectué dans les végétations.
Les enregistrements dans les cloisons et les parois sont peu utiles . A titre
indicatif, dans notre série, l' IR varie de 0.5 à 0.78, l' IP de
0.80 à 1.77, la VSM de 6 à 30 cm/s.
2.1.1.3.
Tomodensitométrie
En l' absence de végétation, cet examen est de peu
d' intérêt. La tumeur apparaît comme une formation kystique
dont la densité, voisine de celle de l' eau, n'est pas modifiée
par l' injection de produit de contraste.
Les végétations sont plus denses que le contenu liquidien sur les
coupes avant injection. En angioscanner, les vaisseaux ne sont pas
visualisés au temps artériel et le produit de contraste ne
diffuse pas à l' intérieur des végétations au temps
parenchymateux. Sur les clichés tardifs, on note un rehaussement de la
densité de la paroi et des végétations dû à
la diffusion lente du produit de contraste.
2.1.1.4.
IRM
Le signal du liquide est identique à celui de l' urine sur les
séquences dépendantes du T1 et T2.
Les végétations apparaissent avec un signal proche de celui du
muscle sur les séquences dépendantes du T1 et du T2, et avec un
signal compris entre celui du muscle et celui de la graisse après
injection de produit de contraste.
2.1.2.
Le cystadénome mucineux
2.1.2.1.
Anatomopathologie
- Macroscopie : Dans 60% des cas, c'est une formation multiloculaire contenant
des loculations de liquide de nature différente, séreuse,
gélatineuse, hémorragique. La paroi et les cloisons sont
régulières, mais habituellement plus épaisses (comprises
entre 1 et 2 mm) que dans un cystadénome séreux. Ces tumeurs ne
présentent habituellement pas de végétation.
- Microscopie : Ces tumeurs sont tapissées par un
épithélium cylindrique haut, à noyau basal, contenant de
la mucine au pôle apical.
2.1.2.2.
Echographie
- Echographie 2D : La tumeur est le plus souvent multiloculaire, contenant des
liquides d' échogénicité différente. La paroi et les
cloisons sont individualisables et mesurent de 1 à 2 mm.
Lorsque la tumeur est volumineuse, à développement
abdomino-pelvien, l' étude complète de la structure est plus
difficile.
- Doppler couleur : La paroi et les cloisons sont bien vascularisées.
Cet examen a l' intérêt de démontrer l' absence de
vascularisation à l' intérieur des portions
échogènes de la tumeur, et ainsi d' apporter la preuve que ces
portions ne correspondent pas à du tissu solide, notamment du tissu
solide malin.
- Doppler pulsé : L'IR, l' IP et la vitesse systolique maximum ne sont
pas caractéristiques.
A titre indicatif, dans notre série, l' IR varie de 0.42 à 0.65,
l' IP de 0.56 à 1.20, la VSM de 6 à 13 cm/s.
2.1.2.3.
Tomodensitométrie
Les loculations, séparées par des cloisons vascularisées,
apparaissent avec des densités différentes.
L'angioscanner, grâce à l' absence de prise de produit de contraste
dans les différentes loculations, démontre le caractère
purement liquide de cette tumeur.
Lorsque la tumeur est volumineuse, l' examen tomodensitométrique permet
d' explorer la totalité de la tumeur et de s'assurer de l' absence de
portion solide maligne.
2.1.2.4.
IRM
En T1, au moins une des loculations apparaît avec un signal
élevé (plus élevé que le muscle, mais moins
élevé que la graisse).
En T2, les différences de signal entre les loculations apparaissent
nettement et de façon plus sensible qu'en TDM.
L'injection de Gadolinium précise l' absence de végétation
ou de portion solide.
2.1.3.
Tumeur de Brenner
2.1.3.1.
Macroscopie
De consistance solide, elles sont composées essentiellement d' un
épithélium et d' un tissu conjonctif. Dans 50% des cas, elles
contiennent des calcifications (3 ).
2.1.3.2.
Echographie
- Echographie 2D : Le plus souvent, c'est une masse échogène,
d' une échogénicité proche du myomètre. Elle peut
contenir des zones de transformation kystique.
La présence de grosses calcifications peut, à tort, faire porter
le diagnostic de myome sous-séreux.
- Doppler couleur : La vascularisation est pauvre comme dans tous les tissus
solides bénins.
2.1.3.3.
Tomodensitométrie
C'est une masse solide.
A l' angioscanner, on ne note pas de vaisseau au temps artériel, ni de
diffusion de produit de contraste au temps parenchymateux.
Sur les clichés tardifs, il existe une prise de produit de
contraste.
2.1.3.4.
IRM
En T1 et en T2, le signal est proche de celui du muscle.
Cette masse prend le produit de contraste.
2.2.
Borderline
Le diagnostic de ces tumeurs est purement anatomopathologique. Elles
présentent des critères cytologiques de malignité mais
sans envahissement du tissu conjonctif sous-jacent contrairement aux cancers.
Dans certains cas, ces tumeurs peuvent s'accompagner d' implants
péritonéaux à distance.
Ces tumeurs sont différentes du cancer dans la mesure où :
-	elles surviennent à un âge plus jeune,
-	elles se présentent, dans la majorité des cas, comme une tumeur
limitée à l' ovaire,
-	elles ont un pronostic meilleur que celui du cancer.
2.2.1.
Anatomopathologie
Les difficultés diagnostiques sont différentes suivant qu'il
s'agit d' une tumeur séreuse ou d' une tumeur mucineuse.
- Macroscopie : Ces tumeurs sont essentiellement kystiques. Dans la
variété séreuse, des caractères morphologiques de
malignité, c'est-à-dire des végétations ou une
portion solide, sont toujours présents. Dans la variété
mucineuse, les caractères morphologiques de malignité sont
inconstants.
- Microscopie : Dans la variété séreuse, le
caractère borderline est le plus souvent facile à définir.
Dans la variété mucineuse, les tumeurs peuvent être
très difficiles à différencier des tumeurs malignes, et
même, dans certains cas, des tumeurs bénignes.
2.2.2.
Echographie
- Echographie 2D : Les végétations ont la même traduction
échographique que dans les tumeurs bénignes. Elles sont
volontiers de petite taille (< 1 cm), mais elles sont habituellement plus
nombreuses que dans la variété bénigne. Cependant, aucun
critère échographique ne permet de porter le diagnostic de
nature.
Les tumeurs mucineuses borderline peuvent avoir la même
présentation que les tumeurs mucineuses bénignes.
- Doppler couleur : Contrairement à la variété
bénigne, la vascularisation des végétations est
visualisée, les vaisseaux étant plus gros et plus nombreux.
La vascularisation dans les cloisons n'a pas de caractère
différent de la vascularisation des cloisons des tumeurs mucineuses
bénignes.
- Doppler pulsé : Peu utile. A titre indicatif, dans notre série,
l' IP varie de 0.5 à 0.53, l' IP de 0.79 à 0.83, la VSM de 6
à 48.
2.2.3.
Tomodensitométrie
Sur les clichés sans contraste, le liquide est habituellement de
densité supérieure à celle de l' urine. C'est la raison
pour laquelle les végétations sont mal visualisées.
Elles peuvent prendre le produit de contraste à l' angioscanner.
C'est surtout sur les clichés tardifs qu'elles apparaissent nettement.
2.2.4.
IRM
Sur la séquence dépendante du T1, le signal du liquide est
souvent proche de celui du muscle. Dans ce cas, les végétations
peuvent passer inaperçues.
En T2, elles apparaissent clairement, avec un signal proche de celui du muscle
au sein d' un liquide dont le signal est proche de celui de l' urine.
Après injection de Gadolinium, leur signal se rehausse et devient
intermédiaire entre celui du muscle et celui de la graisse.
2.3.
Malignes
Elles représentent 95% de l' ensemble des tumeurs malignes
de l' ovaire.
Dans les deux tiers des cas, elles sont bilatérales.
Classiquement découvertes à un stade tardif (stade III ou IV dans
les deux tiers des cas), elles sont aujourd' hui découvertes à un
stade plus précoce.
2.3.1.
La tumeur
2.3.1.1.
Anatomopathologie
- Macroscopie : Quelle que soit la variété histologique, un ou
plusieurs caractères morphologiques de malignité,
c'est-à-dire des végétations, une portion solide plus ou
moins irrégulière fréquemment le siège de
remaniements, des parois ou des cloisons épaisses (supérieures ou
égales à 3 mm) et irrégulières, sont toujours
présents.
La présence de calcosphérites ou de végétations
externes est plus évocatrice de la variété séreuse.
L'association à un cancer de l' endomètre est notée dans
20% des cancers endométrioïdes.
- Microscopie : Des critères cytologiques de malignité sont
associés à une stroma réaction, témoin du
caractère invasif du carcinome.
2.3.1.2.
Echographie
- Echographie 2D : Dans les formes essentiellement kystiques, les
végétations ou une portion solide sont clairement
démontrées.
Dans les formes mixtes ou essentiellement solides, les portions
échogènes de la tumeur sont quelques fois difficiles à
caractériser. Le diagnostic de tumeur bénigne/maligne et
même, dans certains cas, le diagnostic de masse kystique/masse solide, ne
peut être précisé.
- Doppler couleur : En raison du caractère invasif du cancer, une stroma
réaction se développe. Celle-ci se traduit en particulier par
une angiogénèse, c'est-à-dire par la fabrication de
néo-vaisseaux sous l' effet d' un facteur de croissance tumorale,
sécrété par les cellules épithéliales. Ces
néo-vaisseaux ont une structure capillaire et leur petite taille ne
permet pas de les visualiser au Doppler. En revanche, la vascularisation
artérielle qui se développe en amont, faite de vaisseaux plus
gros (de l' ordre du 1/10 mm) et plus nombreux, apparaît nettement.
Dans les végétations, en particulier à leur base, ou dans
les portions solides, cette vascularisation permet de confirmer le diagnostic
de cancer, seulement évoqué en échographie 2D. Dans les
formes échogènes mixtes, l' apparition de vaisseaux dans les
portions échogènes de la tumeur prouve qu'il s'agit bien d' une
portion tissulaire. Dans ces cas, ce tissu est le plus souvent malin.
- Doppler pulsé : La néovascularisation des tumeurs malignes est
constituée de vaisseaux dépourvus de média, par
conséquent offrant peu de résistance au flux vasculaire. C'est la
raison pour laquelle certains auteurs ont insisté sur le fait que les
index de résistance avaient des valeurs basses dans les cancers (0.40
à 0.56), alors que les valeurs étaient plus élevées
dans les tumeurs bénignes (4 5 ). Des différences dans le même sens ont été notées en ce qui concerne l' index
de pulsatilité classiquement inférieur à 1 dans le cancer
(6 ). Fleischer estime que la vitesse systolique maximum élevée(> 15 cm/s) est aussi un argument en faveur de la malignité (7 ).
Malheureusement, les valeurs seuils proposées dans la littérature
varient d' un auteur à l' autre (4 5 8 ) et parfois chez le même auteur d' un article à l' autre (5 8 ). Certains auteurs n'ont pas trouvé 
dans leur série de valeur seuil utile (9 ).
Dans notre expérience, si les moyennes des IR et des IP sont plus basses
dans les tumeurs malignes que dans les tumeurs bénignes, le
chevauchement des valeurs est tel qu'il ne permet pas de trouver une valeur
seuil qui donne un bon compromis entre la sensibilité et la
spécificité. Les critères morphologiques associant le
Doppler couleur donnent des résultats nettement supérieurs. Il en
est de même pour la VSM.
A titre indicatif, dans notre série, l' IR varie de 0.28 à 0.77,
l' IP de 0.38 à 1.57 et la VSM de 4 à 36 cm/s.
2.3.1.3.
Tomodensitométrie
Les clichés sans injection permettent de localiser les portions
solides.
En angioscanner, une hypervascularisation au temps artériel, faite de
vaisseaux de petit calibre, irréguliers, se lavant rapidement au produit
de contraste, et une prise de produit de contraste au temps parenchymateux
évoquent le diagnostic de tumeur maligne.
Dans certains cas, notamment en cas de petites végétations, cette
prise de contraste n'apparaît nettement que sur les clichés
tardifs.
2.3.1.4.
IRM
Sur la séquence dépendante du T1, dans les formes kystiques, le
signal du liquide est souvent proche de celui du muscle. Les
végétations ou la portion solide sont souvent mal
visualisées.
Sur la séquence dépendante du T2, elles apparaissent avec un
signal proche de celui du muscle au sein du liquide dont le signal est
élevé.
Après injection de Gadolinium, le tissu solide apparaît avec un
signal habituellement compris entre celui du muscle et celui de la graisse.
2.3.2.
Extension
La tomodensitométrie est la technique la plus performante pour
apprécier l' extension extra-ovarienne. Dans les cas où il peut
être difficile de préciser la nature de la tumeur, les signes
d' extension, lorsqu'ils sont présents, permettent d' affirmer le
diagnostic.
La dissémination péritonéale reste une des plus
fréquentes, les cellules métastatiques passant dans les
lymphatiques du péritoine et subissant une migration vers le haut en
raison des mouvements d' aspiration créés par le diaphragme. En
raison de la barrière anatomique créée par le ligament
phrénico-colique gauche, ces cellules migrent sous le
mésocôlon transverse vers l' espace sous-phrénique droit.
Les lymphatiques du péritoine pariétal de cette région
forment un plexus communiquant avec les lymphatiques intradiaphragmatiques,
eux-mêmes anastomosés avec les lymphatiques sous-pleuraux
drainés par des collecteurs médiastinaux antérieurs vers
le canal thoracique droit.
La dissémination péritonéale est bien visible en TDM sous
la forme de nodules ou de plaques isolés ou confluents, de
densité le plus souvent tissulaire, rarement kystique (10 ).
Les trois principaux sites d' implantation sont le cul-de-sac de Douglas, le
grand épiploon et la région sous-phrénique droite. Ces
lésions sont mieux visualisées dans certaines régions
comme la région péri-hépatique, alors qu'elles sont
difficiles à voir au contact des anses grêles ou du côlon
(10 ). Quelque soit leur siège, ces implants péritonéaux sont détectés plus facilement au contact de l' ascite (10 ).
L'extension pelvienne s'effectue essentiellement par contigu<té.
L'extension à l' utérus, présente dans environ un tiers des
cas se fait à l' endomètre, au myomètre ou aux deux. L'IRM,
apprécie mieux que les autres méthodes cette extension.
L'extension au recto-sigmoïde est difficile à prévoir. Le
lavement baryté apprécie mieux ce type d' envahissement.
L'extension à la vessie ou aux uretères est très rare.
La dissémination ganglionnaire se fait par trois voies : les ganglions
inguinaux, les ganglions iliaques externes et les ganglions lombo-aortiques.
Les métastases à distance sont rares. Parmi celles-ci,
l' épanchement pleural droit est le plus fréquent.
3.
TUMEURS A CELLULES GERMINALES
Elles représentent 15% des tumeurs de l' ovaire. 95% de ces tumeurs sont
représentées par le tératome mature kystique ou kyste
dermoïde.
3.1.
Le tératome mature kystique
Le tératome mature kystique ou kyste dermoïde est une formation
kystique dont la paroi d' origine ectodermique mesure 1 à 2 mm, et est
constituée d' un épithélium pavimenteux reposant sur un
socle conjonctif. Appendue à cette paroi, une formation faisant saillie
à l' intérieur du kyste, la protubérance de Rokitansky,
contient des dérivés des trois feuillets embryonnaires. Cette
protubérance contient des dents ou des calcifications, du tissu adipeux,
du tissu conjonctif. Des phanères émanent de cette
protubérance. L'intérieur du kyste contient habituellement du
sébum qui apparaît pratiquement toujours avec des densités
négatives en TDM. Cette graisse peut être plus ou moins
mélangée à des phanères qui forment dans certains
cas une boule de cheveux.
3.1.1.
Echographie
- Echographie 2D : L'aspect échographique des kystes dermoïdes est
très variable. Plusieurs aspects sont très évocateurs :
1)	masse échogène avec atténuation postérieure
2)	masse kystique contenant des lignes ou des traits associés à
une ombre acoustique postérieure (cheveux en suspension dans le
sébum)
3)	masse kystique contenant une "boule" arrondie plus échogène
que le reste du kyste (boule de cheveux)
4)	La protubérance est parfois difficile à voir en raison de son
échogénicité qui peut être proche de celle du
contenu du kyste. Quand elle est visible , elle apparaît comme une
formation plus échogène que le myomètre, appendue à
la paroi, contenant habituellement des éléments encore plus
échogènes, sans ou avec ombre acoustique postérieure
à bords nets (calcification).
5)	Un niveau graisse-liquide avec un surnageant plus échogène
et/ou une masse plus échogène flottant à l' interface.
Malgré cette richesse sémiologique, le kyste dermoïde
continue à poser parfois en échographie des problèmes de
détection (surtout dans les dermoïdes bilatéraux ou
multiples) et de caractérisation (essentiellement avec les kystes
hémorragiques).
- Doppler couleur : Il a l' intérêt, devant une masse à
contenu échogène, de démontrer l' absence de
vascularisation à l' intérieur et par conséquent son
caractère kystique.
- Doppler pulsé : Des enregistrements sont parfois obtenus dans la paroi
ou la portion solide. Aucun intérêt. A titre indicatif, dans notre
série l' IP varie de 0.34 à 0.57, l' IP de 0.43 à 0.87 et la
VSM de 5 à 27.
3.1.2.
Tomodensitométrie
La TDM reste le meilleur examen pour la détection et la
caractérisation de ces tumeurs (11 ). Ceci n'est pas étonnant dans la mesure où ces tumeurs contiennent de la graisse dans 93% 
des cas, des
calcifications ou des dents dans 62% des cas, qui sont mis en évidence
de façon spécifique en TDM. La protubérance de Rokitansky
est facilement reconnue par sa forme arrondie ou ovalaire, à bord
interne net, contenant des dents, du tissu adipeux et un tissu conjonctif
prenant tardivement le produit de contraste.
3.1.3.
IRM
En IRM, l' aspect du kyste dermoïde était considéré
classiquement comme moins caractéristique. En effet, la graisse mais
aussi les lésions hémorragiques apparaissent hyperintenses en T1.
L'introduction récente de séquence de suppression de graisse
permet de les différencier (12 ). Ainsi, la performance de l' IRM, est devenue voisine de celle de la TDM. Néanmoins, l' étude de 
la
protubérance, des calcifications ou des dents reste moins précise
qu'en TDM.
3.2.
Cas particuliers
L'association d' un kyste dermoïde avec une tumeur mucineuse n'est pas
exceptionnelle. La TDM et l' IRM sont les meilleurs examens pour la mettre en
évidence.
La torsion du tératome est fréquente et se traduit par un
important épaississement de la trompe, associé parfois à
des lésions hémorragiques de la trompe et du kyste.
L'épaississement de la trompe est parfois visualisé en
échographie et en TDM (13 ). Les lésions hémorragiques sont bien mises en évidence en TDM (13 ).
La transformation maligne des kystes dermoïdes est exceptionnelle, de
l' ordre de 2% (11 ).
3.3.
Les autres tumeurs à cellules germinales
Ce sont principalement les tératomes immatures, les dysgerminomes, les
choriocarcinomes et les séminomes, qui sont exceptionnels.
4.
LES TUMEURS DES CORDONS SEXUELS ET DU STROMA
Elles représentent 10% des tumeurs primitives.
4.1.

Les fibromes/thécomes
4.1.1.
Anatomopathologie
- Macroscopie : Ces tumeurs sont purement solides à limites
régulières dans les deux tiers des cas (14 ). Dans un tiers des cas, elles peuvent présenter des zones de
dégénérescence kystique.
- Microscopie : Il s'agit d' une prolifération de fibroblastes ou de
cellules thécales. En fait, ces deux populations cellulaires peuvent
être associées.
4.1.2.
Echographie
- Echographie 2D : Dans la forme purement solide, la masse est
échogène, d' une échogénicité proche ou
légèrement inférieure à celle du myomètre,
posant un problème de diagnostic différentiel avec un myome
sous-séreux. Des zones de remaniement kystique sont parfois
notées. Des calcifications peuvent être observées.
- Doppler couleur : La vascularisation est pauvre, centrale.
- Doppler pulsé : Peu utile. A titre indicatif, dans notre série,
l' IR varie de 0.42 à 0.57, l' IP de 0.54 à 0.97 et la VSM de 8
à 14 cm/s.
4.1.3.
Tomodensitométrie
Sur les clichés sans injection, la masse est d' une densité proche
de celle du myomètre.
En angioscanner, on ne note pas de vascularisation au temps artériel ni
de prise de contraste au temps parenchymateux. Sur les clichés tardifs,
il existe un rehaussement de la densité qui traduit une diffusion lente
du produit de contraste (14 ).
4.1.4.
IRM
Sur la séquence dépendante du T1, le signal est proche du muscle.
Après injection, il existe une prise de produit de contraste. En T2,
quand il existe des zones de remaniement kystique, on note à
l' intérieur de la masse, des zones de signal élevé,
supérieur à celui de la graisse.
4.2.
Les tumeurs endocrines
La tumeur de la granulosa est la plus fréquente.
4.2.1.
Anatomopathologie
C'est une tumeur volontiers multiloculaire, les logettes étant
séparées par des cloisons formées de cordons cellulaires.
Certaines de ces logettes présentent des plages hémorragiques.
4.2.2.
Echographie
- Echographie 2D : C'est une masse multiloculaire contenant des liquides
d' échogénicité différente, séparés
par des cloisons échogènes.
- Doppler couleur : Les cloisons sont richement vascularisées.
4.2.3.
Tomodensitométrie
En angioscanner, on note une hypervascularisation à l' intérieur
des cloisons, suivie d' une diffusion du produit de contraste sur les
clichés précoces.
4.2.4.
IRM
En T1, il existe des zones de signal aussi élevé que celui de la
graisse, correspondant à des plages hémorragiques.
En T2, on note des loculations de signal différent.
Les cloisons prennent de façon importante le produit de contraste.
5.
ENDOMETRIOSE
5.1.
Anatomopathologie et physiopathologie
Cette maladie est extrêmement fréquente chez la femme jeune,
définie par la présence de fragments d' endomètre en dehors
de l' utérus.
Les deux sièges d' implantation les plus fréquents sont l' ovaire
et le péritoine.
Ce fragment d' endomètre au niveau de l' ovaire saigne habituellement au
moment des règles.
Une réaction inflammatoire, d' abord subaiguë puis chronique,
conduit à la formation d' une paroi fibreuse.
Le kyste endométriosique présente ainsi 3 particularités :
-	Un contour hémorragique.
-	Une paroi épaissie fibreuse.
-	Un bord interne irrégulier produit par l' accumulation de caillots.
5.2.
Echographie
- Echographie 2D : Dans sa forme caractéristique, c'est une masse moins
échogène que le myomètre, faite de fins échos
régulièrement répartis (15 ) à limite externe régulière. La forme est non arrondie. La paroi mesure de l' ordre
de 2 mm.
Des zones échogènes d' une échogénicité
supérieure ou égale à celle du myomètre sans ombre
acoustique correspondent à des caillots.
- Doppler couleur : Il confirme la nature kystique de la masse.
- Doppler pulsé : Des enregistrements peuvent être obtenus dans
les parois ou les cloisons. Pas d' intérêt. A titre indicatif, dans
notre série, l' IR varie de 0.5 à 0.74, l' IP de 0.8 à 1.6
et la VSM de 1 à 25 cm/s.
5.3.
Tomodensitométrie
La TDM va mettre en évidence une masse kystique de densité
élevée. Le kyste a souvent une forme non arrondie et les contours
externes peuvent ne pas être très nets en rapport avec les
adhérences. La visualisation d' un caillot sous la forme d' une
hyperdensité focale n'est pas exceptionnelle (15% des cas) et est
caractéristique (16 ).
5.4.
IRM
L'hyperintensité du signal en T1 va confirmer le caractère
hémorragique de la masse à condition qu'un kyste dermoïde
ait été éliminé par un examen TDM ou des
séquences de suppression de graisse. Un caillot peut être visible
sous la forme d' un foyer hypointense sur les séquences
dépendantes du T1 et du T2 (16 ).
L'IRM est le meilleur examen d' imagerie pour détecter les implants
péritonéaux et ovariens. A noter que les implants du cul de sac
de Douglas sont bien visibles sur les coupes sagittales en T2.
LES
TUMEURS RETROPERITONEALES PRIMITIVES DE L'ADULTE
JH TOURRETTE, D. ROSSI, E. UZAN, M. ANDRE, V. DOUCET, JM
BARTOLI
Hôpital de la Timone, Hôpital Salvator - Marseille
Les TRP sont indépendantes du rein, de la voie excrétrice,
de la surrénale et des organes intrapéritonéaux
accolés. Ces tumeurs sont primitives, ce qui exclut les
métastases des cancers et les adénopathies des lymphomes.
Le rétropéritoine est une région complexe faite de
grandes loges adipoviscérales séparées par des fascias
s'accolant les uns aux autres. Ils délimitent des espaces et des voies
de conduction retrouvées lors de la diffusion de processus
pathologiques.
Les TRP siègent dans l' espace compris entre le plan
ostéomusculaire en arrière et le péritoine pariétal
postérieur en avant. Cet espace s'étend verticalement du
diaphragme au coccyx. Il se poursuit an bas avec l' espace
sous-péritonéal et latéralement avec la graisse
latéro puis prépéritonéale.
Les fascias viscéraux s'accolent en arrière du péritoine
pariétal postérieur délimitant trois grandes
régions.
-	une région antérieure digestive contenant le pancréas,
-	une région intermédiaire génito-urinaire,
-	une région postérieure contenant le muscle psoas-iliaque.
La loge rénale est circonscrite par les fascias périrénaux
antérieurs et postérieurs qui se réunissent à
l' extérieur pour former le fascia latéro-cônal.
La veine cave inférieure appartient à la loge rénale
droite, l' aorte sépare les deux loges rénales. Ces deux loges ne
sont pas fermées à leur extrémité inférieure
laissant le passage aux deux uretères.
Les espaces pararénaux antérieurs se situent entre les zones
d' accolement qui limitent la loge pancréatique et le fascia
périrénal antérieur. L'espace pararénal
postérieur est entre le feuillet postérieur et le fascia
périrénal postérieur.
La paroi postérieure est constituée par le muscle ilio psoas.
1.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Les tumeurs rétropéritonéales (TRP) représentent un
groupe hétérogène de lésions le plus souvent
malignes (80 % des TRP). Plus de la moitié sont des sarcomes des tissus
mous. Elles sont rares (moins de 1 % de toutes les tumeurs). Le pic de
fréquence est de 40 ans chez l' adulte. Le rétropéritoine
étant une région "complaisante", les tumeurs sont souvent de gros
volume.
La répartition est égale chez l' homme et la femme. Chez l' enfant
les tumeurs se développant aux dépens des éléments
du tissu nerveux sympathique sont les plus fréquentes.
Le pronostic est lié aux possibilités d' une exérèse
complète et à leur grade histopronostique.
Le risque de récidive locale est supérieur à celui de
l' essaimage métastatique.
Les TRP sont arbitrairement classées en
-	tumeurs mésodermiques,
-	tumeurs ectodermiques,
-	tumeurs vestigiales.
2.
MANIFESTATIONS CLINIQUES
Les TRP restent longtemps asymptomatiques.
Les signes fonctionnels sont le fait de tumeurs envahissant ou
comprimant les structures voisines. Les douleurs existent dans 50 % des cas et
le siège est parfois trompeur (région fessière...).
Les signes digestifs s'observent dans 60 % des cas (vomissements,
hémorragies digestives...) et les signes neurologiques dans 10 à
30 % des cas.
Les signes urinaires sont rares et les compressions veineuses se voient dans 10
% des cas (phlébites, oedèmes...).
Les signes généraux sont présents dans 30 % des cas
(altération de l' état général, fièvre,
amaigrissement.)
L'examen clinique peut révéler une volumineuse
masse.
3.
EXAMENS PARACLINIQUES
3.1.
Biologie
La biologie recherche des marqueurs spécifiques tumoraux.
-	catécholamine urinaires, dopamine et "neuron specific enolase" dans
les tumeurs du système sympathique.
-	alphafoetoprotéine dans les dysembryomes.
-	béta hCG pour les choriocarcinomes.
Mais aucun marqueur n'est spécifique des sarcomes qui sont les TRP les
plus fréquentes. Signalons que certaines TRP sécrètent des
substances "hormones like" provoquant des hypoglycémies ou des
hypercalcémies.
3.2.
Imagerie
ASP: Il apporte des informations limitées.
On peut retrouver des calcifications intra-tumorale, un effacement de la ligne
graisseuse du psoas ou des anomalies du squelette osseux.
Echographie: Elle est réalisée
à l' aide d' une sonde sectorielle de 3,5 mHz chez l' adulte et de 5 mHz
chez l' enfant. Le patient est en décubitus dorsal le plus souvent mais
on peut s'aider du décubitus latéral droit ou gauche ou encore de
la station verticale. Une fenêtre acoustique peut être
créée grâce à l' absorption d' eau lorsque le
météorisme gastrique est gênant.
C'est un excellent examen de débrouillage, capable de faire le
diagnostic. L'échographie peut en effet préciser la nature
tissulaire de la tumeur, l' existence de calcifications, de zones kystiques
ou d' une capsule. Elle rattache la tumeur à son organe ou
compartiment d' origine. Elle précise les rapports de voisinage et
recherche une éventuelle dissémination aux organes abdominaux
pelviens. Lorsque les TRP sont de très gros volume, il s'avère
très difficile de faire un diagnostic d' organe. Enfin
l' échographie permet dans un deuxième temps de guider une
ponction-biopsie à visée histologique.
L'étude en Doppler couleur permet d' apprécier la
perméabilité des gros vaisseaux ainsi que l' existence d' une
néovascularisation intratumorale. Comme l' échographie elle est
"opérateur et patient dépendante".
UIV: peut parfois révéler une TRP de
manière fortuite, mais elle n'est en général plus
réalisée. Lorsque l' étude des voies excrétrices
s'impose, les clichés sont réalisés au décours du
scanner.
TDM: C'est aujourd' hui l' examen clé de l' exploration du
rétropéritoine. La technique comprend la réalisation de
coupes jointives sans et avec injection de produit de contraste après
balisage digestif par un produit opaque. L'acquisition après
opacification iodée peut se faire en mode spiralé afin
d' étudier la cinétique vasculaire de la tumeur. Des coupes
tardives seront alors réalisées dans un deuxième temps.
Enfin les reconstructions tridimensionnelles permettent de mieux
appréhender les rapports de la tumeur dans l' espace.
Les buts de la TDM sont:
-	d' affirmer l' origine rétropéritonéale de la masse,
-	d' évoquer le diagnostic de malignité en analysant les contours
de la masse,
-	de mesurer la taille et la densité de la lésion,
-	d' apprécier ses rapports de voisinage,
-	d' éliminer les autres lésions du rétropéritoine,
les lymphomes en particulier,
-	de faire le bilan d' extension (thoracique, crâne...).
Les ponctions biopsies guidées sont de réalisation plus facile et
surtout plus sécurisante en TDM qu'en échographie, car les
vaisseaux sont mieux mis en évidence.
La TDM intervient également dans la surveillance et l' évolution
post thérapeutique.
Ses limites sont :
-	La difficulté à déterminer l' organe d' origine bien que
la visualisation tridimensionnelle apporte des renseignements
précieux.
-	L'absence de diagnostic de certitude car le typage histologique n'est pas
possible, et donc la nécessité de recourir à la ponction
biopsie.
L'IRM: Bien qu'offrant la possibilité d' une étude
multiplanaire, elle n'a pas encore démontré une nette
supériorité sur la TDM dans le diagnostic des TRP.
Ses avantages sont la multiplicité des plans de coupes, et l' approche
plus précise de la structure tumorale grâce aux différentes
séquences employées. Les gros vaisseaux sont parfaitement
visibles dans les trois plans de l' espace. Les calcifications sont très
difficiles à mettre en évidence.
Les protocoles les plus employés utilisent une séquence
spin-écho pondérée T1 (spT1) sans et avec injection
de gadolinium, une séquence en spin-écho
pondérée T2 (spT2), et si besoin une séquence avec
suppression de graisse. Le balisage digestif par des substances
spécifiques ou par une solution de BARYTE et de MAALOXreg.
est très utile de même que le blocage du
péristaltisme intestinal afin d' éliminer les artefacts de
mouvement (GLUCAGONreg., VISCERALGINE FORTEreg. ).
Opacifications vasculaires: Depuis l' avènement du scanner
spiralé et de l' IRM, elles ne sont quasiment plus
réalisées. La cavographie n'a d' intérêt que lorsque
persiste un doute sur la perméabilité de la VCI, quant à
l' artériographie elle ne se conçoit plus que pour établir
une cartographie vasculaire pré-opératoire.
xxx
4.
LES DIFFERENTES TUMEURS DU RETROPERITOINE
4.1.
Les tumeurs mésodermiques bénignes
4.1.1.
Le lipome
TDM : il s'agit d' une tumeur bien limitée, homogène, de
densité graisseuse (- 120, - 80 UH) sans composante
tissulaire (diagnostic différentiel avec le liposarcome).
IRM : tumeur en hypersignal caractéristique spT1 et spT2 avec un signal
s'atténuant sur le deuxième écho du T2. Certaines
séquences permettent de caractériser d' une façon plus
précise le tissu graisseux (FAT-SAT: saturation des graisses).
4.1.2.
Le lé<omyome
C'est une TRP excessivement rare. Il est développé aux
dépens des muscles lisses et se présente en TDM comme une masse
solide pouvant contenir des calcifications. Elle est homogène et se
rehausse modérément après injection de produit de
contraste (15 à 20 UH). Quand sa taille dépasse 5 cm, elle
peut présenter de petites plages hypodenses correspondant à des
zones de nécrose.
En IRM il n'existe pas de critères diagnostiques spécifiques.
4.1.3.
Les fibromatoses rétropéritonéales
Elles représentent des lésions développées à
partir du tissu conjonctif et des myofibroblastes et se rencontrent chez des
malades âgés de 25 à 30 ans. Elles se voient en particulier
1 à 2 années après une résection colique dans le
cadre de syndrome de Gardner. En TDM ces fibromatoses apparaissent comme des
masses tissulaires polynodulaires, volumineuses. Leur exérèse est
très difficile et les récidives locales sont fréquentes.
4.1.4.
Les tumeurs vasculaires bénignes
Les tumeurs vasculaires bénignes regroupent :
-	Le lymphangiome kystique bénin qui est une masse aux
multiples densités solides et tissulaires associées à des
plages graisseuses avec ou sans septa.
-	Les hémangiomes au rehaussement intense en scanner du fait de
leur très riche vascularisation.
-	Les hémangiopéricytomes. Ils se développent chez
l' adulte, et présentent une pseudocapsule avec des contours bien
limités. Dans les formes volumineuses il peut exister des zones
hémorragiques. La dégénérescence maligne n'est pas
toujours évidente. Au moindre doute c'est l' histologie qui doit trancher.
4.1.5.
Le xantogranulome
C'est une lésion volumineuse appartenant au groupe des histiocytomes
fibreux inflammatoires. Son caractère bénin est actuellement
remis en cause car un quart des patients atteints sont porteurs de
métastases.
4.2.
Les tumeurs mésodermiques malignes
4.2.1.
Les sarcomes rétropéritonéaux
Ils représentent les lésions les plus fréquentes du
rétropéritoine. Ils regroupent trois types histologiques qui ne
sont pas différenciables les uns des autres en imagerie. Ce sont :
-	Le liposarcome qui est une tumeur pseudo-encapsulée. Elle se
manifeste surtout chez les sujets âgés. La composante graisseuse
n'est pas toujours identifiée. La tumeur apparaît alors de
densité tissulaire, de vascularisation variable. En cas de liposarcome
bien différencié, la présence de plages graisseuses permet
d' évoquer le diagnostic.
-	Les histiocytomes fibreux malins et les fibrosarcomes sont les
lésions des tissus mous les plus rencontrées chez l' adulte. La
région du rétropéritoine est la deuxième
localisation la plus fréquente. La lésion est
développée à partir du tissu musculaire ou des fascias.
Elle est en général mal limitée. L'évolution
nécrotique est habituelle. Le dépôt secondaire de
matériel calcique est exceptionnel.
4.2.2.
Les léiomyosarcomes
Les léiomyosarcomes sont plus fréquents chez les femmes. Ils se
manifestent vers 60 ans. Ils se présentent comme des tumeurs mal
limitées et volumineuses, tissulaires pouvant contenir des plages de
nécrose.
4.2.3.
Les rhabdomyosarcomes
Les rhabdomyosarcomes sont rares dans le
rétropéritoine. Ils se développent dans la région
paravertébrale chez l' enfant et l' adulte et leur pronostic est sombre.
Il s'agit fréquemment d' une simple augmentation de volume, de
densité souvent identique à celle du muscle normal.
D'éventuelles zones nécrotiques peuvent être
rencontrées, sans spécificité. L'IRM montre en spT1 une
lésion tissulaire de signal plus fort que celui du muscle atteint. Le
rehaussement tumoral après injection de gadolinium attire l' attention.
En spT2 la lésion est en hypersignal franc.
4.3.
Les tumeurs ectodermiques
Les tumeurs ectodermiques sont plus fréquentes chez l' enfant que chez
l' adulte.
4.3.1.
Le schwannome bénin
Le schwannome bénin s'observe dans le cadre d' une maladie de
Recklinghausen dans près de 20 % des cas. La masse est bien
limitée, souvent remaniée voire kystisée avec des
calcifications. L'exérèse est habituellement simple.
4.3.2.
Le schwannome malin
Le schwannome malin est exceptionnel dans le rétropéritoine. Il
s'associe à une neurofibromatose. Il siège le plus souvent sur
les grosses racines nerveuses à la racine des membres.
4.3.3.
Le neurofibrome bénin
Le neurofibrome bénin est moins bien limité que le schwannome
bénin. Il se rehausse de manière intense après injection
d' iode ou de gadolinium.
4.3.4.
Les paragangliomes
Les paragangliomes se rencontrent chez des malades agés de 30 à
40 ans. Ils sont bien encapsulés et le diagnostic de malignité
repose sur l' étude histologique. Ils se rehaussent de manière
intense aussi bien en TDM qu'en IRM.
4.4.
Les tumeurs vestigiales
Elles se rencontrent aussi bien l' adulte que chez l' enfant. Ils sont
représentés par :
-	Les kystes Wolffiens et M?llériens
-	Les kystes dermoïdes ou tératomes
multitissulaires. Ils sont malins dans 75 % des cas chez l' adulte.
Ils sont composés d' éléments du derme/ peau, poils,
glandes sébacées. Ils présentent typiquement un aspect
tant hypodense en TDM, qu'un aspect en hypersignal en spT1 (présence de
graisse). En spT2 ils sont souvent isointenses avec des plages vides de signal
correspondant aux calcifications intrakystiques.
-	Les chordomes de siège présacré n'ont pas de
capsule et sont volontiers infiltrants. Il s'agit de tumeurs malignes
d' évolution lente, développées à partir de la
notochorde embryonnaire. Elles affectent les adultes de plus de 60 ans avec un
sex ratio en faveur des hommes. Le siège sacrococcygien est le plus
fréquent (45 à 50% des cas). Il réalise une
ostéolyse médiane des dernières pièces
sacrées, avec masse des parties molles présacrées.
5.
LES PRINCIPES DU TRAITEMENT
Ils reposent sur une exérèse qui se doit d' être la plus
complète possible. Les moyens d' imagerie doivent impérativement
préciser l' extension locale et loco-régionale de ces tumeurs dont
80% sont malignes envahissement vasculaire (surtout veineux), est l' un des
principaux facteurs limitants de la chirurgie. D'autre part nous avons vu que
le diagnostic est souvent tardif, par conséquent le chirurgien se
retrouve confronté à des TRP qui ont largement envahi les
espaces adjacents. Cela explique les fréquentes récidives
locales.
La radiothérapie est peu efficace sur les sarcomes, et lorsqu'elle est
employée elle nécessite des doses très importantes de
l' ordre de 60 Gy. Il existe donc un risque important de lésion des
organes mitoyens, le pancréas en particulier. La radiothérapie
per-opératoire bien que séduisante par la réduction des
doses qu'elle propose, et son action très focalisée n'a pas fait
la preuve de son efficacité.
Nous ne parlerons pas des neuroblastomes de l' enfant qui sont un cas
particulier.
La chimiothérapie est également décevante avec seulement
20 à 30 % de réponse en monothérapie. Elle repose
essentiellement sur la DOXORUBICINEreg.. Les associations les plus
utilisées associent la DOXORUBICINEreg. aux agents
alkylants.
6.
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
6.1.
Adénomégalies
Les lymphomes: Les ganglions apparaissent en TDM comme des
formations tissulaires arrondies interaortico-caves, pouvant se prolonger le
long des vaisseaux coelio-mésentériques. Leur taille est variable
allant de 1 cm à plusieurs cm, réalisant à
l' extrême un volumineux complexe tissulaire polycyclique enserrant
l' aorte. On doit en rechercher dans les autres gîtes ganglionnaires de
l' organisme (thoraciques, cervicaux...). L'ensemble des organes doit être
exploré à la recherche d' atteinte extra-digestive.
En échographie, ce sont des masses pleines, tissulaires siégeant
le long des axes vasculaires.
L'IRM n'est pas supérieure au scanner dans la recherche et l' analyse des
ganglions.
Le diagnostic sera affirmé grâce à la biopsie. Il faut
souligner l' intérêt de reconnaître les lymphomes, à
la différence des TRP leur traitement n'est pas chirurgical.
Les hypertrophies ganglionnaires bénignes se rencontrent
volontiers dans les syndromes infectieux (pyélonéphrite ...) et
régressent avec le traitement.
6.2.
La fibrose rétropéritonéale bégnine (FRP)
Elle peut être idiopathique ou secondaire (anévrysme
de l' aorte, intoxication médicamenteuse ou ergotamine, étiologie
infectieuse...). Elle touche 3 fois plus souvent l' homme jeune. Elle est le
plus souvent localisée entre L3 et S1. En TDM il s'agit d' une masse
tissulaire homogène bien limitée engainant les uretères et
les vaisseaux rétropéritonéaux respectant le plus souvent
le plan des artères rénales. Après injection en bolus de
produit de contraste ces lésions peuvent se rehausser
considérablement en période évolutive. En imagerie le
diagnostic différentiel avec les FRP malignes est souvent difficile.
Dans ce cas l' IRM peut montrer un hypersignal T2 au niveau de la masse.
6.3.
Les lésions du psoas
Les abcès du psoas sont le diagnostic différentiel des
tumeurs du compartiment postérieur. Ils sont consécutifs à
une extension par contigu<té d' une lésion rénale,
pancréatique, digestive ou rachidienne (spondylodiscite). La TDM demeure
la meilleure méthode d' investigation du psoas. Les deux psoas peuvent
être asymétriques, mais dans lors d' une abcédation on
observe une augmentation de volume diffuse du corps musculaire pathologique. Le
plus souvent on remarque une hypodensité centrale, et une prise de
contraste périphérique. Le contenu est semi-liquidien (20
à 30 UH). En cas d' abcès à pyogène il peut exister
des bulles.
L'hématome du psoas survient chez des patients en
général sous anticoagulants. Il ne présente pas de
spécificité en TDM, sauf lors des formes aiguës ou
subaiguës. Il est par contre bien mis en évidence en IRM de
manière d' autant plus spécifique qu'il est plus ancien.
L'hématome rétropéritonéal est
facilement diagnostiqué en TDM dans les formes aiguës et
subaiguës. Il se localise en région périvasculaire lors des
complications d' anévrysmes ou de ponction aortiques, en région
périrénale lors des complications des ponctions-biopsies
rénales et de manière plus ubiquitaire lors des traitements
anticoagulants. Il apparaît de densité élevée en
phase aiguë (60 UH environ), de densité pseudo-tissulaire en phase
subaiguë et dans ce cas le diagnostic différentiel avec une tumeur
ne dépend que du contexte clinique. Enfin il évolue vers la
liquéfaction et présente alors une paroi, parfois
calcifiée, prenant le contraste dans les formes chroniques.
7.
CONCLUSION
Les moyens d' imagerie médicale sont les outils indispensables pour
l' exploration des tumeurs rétropéritonéales dont 80 % sont
malignes. La TDM est la méthode la plus employée permettant le
plus souvent d' affirmer le caractère
rétropéritonéal de la tumeur. Cependant à
l' exception des tumeurs graisseuses, aucune néoformation n'est
caractérisable avec certitude. La radiologie intervient alors pour
guider un geste biopsique. Elle participe également au bilan d' extension
et à la surveillance post thérapeutique en dépistant les
récidives.
INSUFFISANCE
RENALE ET IMAGERIE MEDICALE
Hôpital Broussais - Paris
1.
INTRODUCTION
L'insuffisance rénale est définie par une diminution de la
clearance à la créatinine. Il existe trois grands types
d' insuffisance rénale :
- 	L'insuffisance rénale fonctionnelle (IRF) ou insuffisance
rénale aiguë pré-rénale est la conséquence
d' une déshydratation extra-cellulaire et/ou d' une hypovolémie
efficace. Elle se caractérise par une oligo-anurie avec une
natriurèse basse <= 10 mmol/litre. Il n'y a aucune lésion
rénale et l' imagerie médicale n'est d' aucun secours pour le
diagnostic (1 )
-	L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une cessation
brutale de la fonction excrétrice du rein avec anurie. La cause la plus
fréquente est la nécrose tubulaire aiguë qui
représente environ 70 % des cas. Viennent ensuite les
néphropathies aiguës glomérulaires et vasculaires, les
obstructions intratubulaires aiguës, les néphrites interstitielles
aiguës, les atteintes de l' artère rénale, les syndromes
obstructifs (insuffisance rénale aiguë post-rénale). C'est
seulement dans les deux dernières étiologies que l' imagerie est
utile pour le diagnostic et le traitement . L'insuffisance rénale
aiguë est affection grave dont la mortalité est voisine de 50 %
(1 )
- 	L'insuffisance rénale chronique (IRC) est la
dégradation progressive de la fonction rénale. Elle comporte
trois degrés de gravité croissante : IRC stade I quand la
clearance de la créatinine est > 50 < 80 stade II lorsquelle est
< 50 > 20 et stade III quand elle est < 20. Les étiologies sont
par ordre de fréquence décroissante : les
glomérulopathies, les néphrites interstitielles chroniques, la
néphropathie diabétique, la néphropathie vasculaire et les
affections héréditaires.Certaines étiologies permettent
d' espérer une amélioration par un traitement adapté
(levée par exemple d' un syndrome obstructif, traitement anti-infectieux,
anti-hypertenseur) Quand l' IRC atteint le stade III, seul un traitement
palliatif peut être proposé. Mais l' enquête
étiologique a perdu de son intérêt (2 ).
Etant donné l' absence de frontière étanche entre une
IRA rapidement progressive et une IRC de découverte
récente, nous envisagerons, de façon globale, les
mécanismes de l' insuffisance rénale et nous décrirons les
techniques d' imagerie médicale utiles. Nous en donnerons ensuite les
résultats.
2.
LES MECANISMES DE L'INSUFFISANCE RENALE
Après avoir éliminé une insuffisance rénale
fonctionnelle ou pré-rénale, les mécanismes sont au nombre
de quatre :
- 	L'obstruction de la voie excrétrice (insuffisance rénale
post-rénale)
- 	L'obstruction de la voie artérielle (thrombose ou embolie)
-	Les atteintes du parenchyme rénal
- 	L'obstruction de la veine rénale par thrombose néoplasique ou
cruorique (notamment au cours d' un syndrome néphrotique)
L'atteinte est obligatoirement bilatérale dans un certain nombre
d' affections : la nécrose tubulaire aiguë, les néphropathies
glomérulaires et vasculaires, les néphrites interstitielles
d' origine immuno-allergique, la polykystose hépato-rénale et
autres affections héréditaires. Par contre, une atteinte
post-rénale (syndrome obstructif), une atteinte artérielle ou
veineuse doit toucher les deux reins ou bien un rein fonctionnellement unique[1 ] pour donner une insuffisance rénale.
Ces mécanismes sont par ordre de fréquence :
-	L'atteinte du parenchyme
-	Le syndrome obstructif
-	L'ischémie d' origine artérielle.
Quant à l' insuffisance rénale d' origine veineuse, elle est tout
à fait exceptionnelle chez l' adulte en raison de son installation
progressive et de la constitution de voies de suppléance qui existent
d' emblée à gauche et qui se forment très rapidement
à droite.
3.
LES TECHNIQUES D'EXAMEN
Les techniques d' examen les plus utilisées en urgence sont
l' abdomen sans préparation (ASP) et l' échographie.
Le premier permet surtout de repérer les lithiases radio-opaques mais
aussi la taille des reins en sachant que cette mesure est assez
imprécise.
L'échographie sera d' abord utilisée en mode B pour la morphologie
et la structure du rein, puis en mode Doppler à codage couleur. Avec
cette technique, on visualisera les artères et les veines des deux
côtés, on recherchera le flux vasculaire intrarénal et
enfin on enregistrera les courbes Doppler en analyse spectrale.
Après avoir fait le diagnostic d' une lésion de la voie
excrétrice ou d' une lésion vasculaire, l' imagerie en
précisera le niveau, la nature et guidera le traitement. Nous
envisagerons sucessivement le diagnostic d' un syndrome obstructif de la voie
excrétrice et le diagnostic d' un rein ischémique. Puis, nous
décrirons l' imagerie dans les autres causes d' insuffisance rénale.
3.1.
Le syndrome obstructif
Il est caractérisé par une augmentation de taille des
cavités pyélo-calicielles qui va se traduire à
l' échographie par un bassinet dont l' épaisseur est
supérieure à 10 mm, par la visibilité des tiges
calicielles reliant ce bassinet aux petits calices dilatés. Ces petits
calices se présentent comme des images pseudo-kystiques,
régulièrement réparties à la
périphérie du sinus rénal. La mesure de l' épaisseur
parenchymateuse est une donnée importante pour le pronostic mais
imprécise. En effet, si le rein a des cavités très
dilatées, l' amincissement du parenchyme sera moins péjoratif que
si la taille du rein était normale. La scintigraphie donnerait une
meilleure apprécisation de la fonction rénale.
L'échographie ne donnera que rarement le niveau de l' obstacle
étant donné la difficulté de visualiser l' uretère
par échographie.Plutôt qu'à l' urographie intraveineuse,
c'est à l' ASP puis au scanner sans injection que l' on demandera la
recherche de calcul ou bien d' une masse du petit bassin ou du
rétro-péritoine médian pouvant expliquer cet obstacle
(tableau 1).
Si la preuve n'a pas été apportée par ces deux examens, la
pyélographie descendante est la méthode de choix pour
compléter le diagnostic. Il faut savoir que dans de très rares
cas, le syndrome obstructif ne s'accompagne pas de dilatation des
cavités pyélo-calicielles (3 ).
Tableau 1: Insuffisance rénale et hydronéphrose
unilatérale sur rein unique ou bilatérale
Le syndrome obstructif représente une cause curable de l' insuffisance
rénale. C'est donc le premier diagnostic à rechercher.
3.2.
Le rein ischémique
Le tableau de rein ischémique est également très typique
à l' échographie.
En mode B et en Doppler couleur, il existe une triade caractéristique si
l' examen est fait précocemment. Cette triade est formée :
-	Par la normalité de la taille du rein et de son parenchyme (4 )
-	Par l' absence de dilatation des cavités pyélo-calicielles (4 )
-	Et par l' absence ou la forte réduction des signaux Doppler
artériels et veineux intrarénaux. Pour affirmer ce signe capital,
les réglages Doppler doivent être parfaits avec un choix de
vitesse relativement basse afin de ne pas méconnaître des flux
ralentis, une diminution du gain noir et blanc, et une augmentation du gain
couleur. La qualité de ces réglages pourra être
testée sur le foie : si les vaisseaux y apparaissent normaux alors que
le flux dans le rein est peu ou pas visible, l' ischémie rénale
est certaine. (5 )
Par contre, la visibilité du siège de l' obstruction
artérielle et de sa nature est aléatoire par le Doppler couleur
et demande le recours à l' artériographie qui va explorer l' aorte
et les artères rénales en recherchant l' une des anomalies
suivantes :
-	Thrombose ou embolie
-	Dissection aortique 	)
-	Anévrysme 	( englobant les artères rénales
-	Sténose aortique	)
Il faut particulièrement craindre un accident vasculaire sur un rein
fonctionnellement unique.
L'artériographie permettra de décider de la conduite
thérapeutique (6 ).
3.3.
La thrombose veineuse rénale
La thrombose veineuse rénale est exceptionnellement en cause chez
l' adulte comme nous l' avons déjà dit. Cependant, des signes
caractéristiques ont été décrits à
l' écho-Doppler couleur que nous rappellerons :
-	Les reins sont augmentés de volume avec des pyramides
hypo-échogènes
-	La veine rénale n'est pas identifiable
-	Le signal vasculaire à l' intérieur du rein n'est fait que de
signaux artériels bien visibles en systole et dont la couleur va
s'inverser en diastole. Aucun signal veineux n'y est identifiable (5 )
-	En analyse spectrale, le signal systolique artériel est normal. Par
contre, le signal diastolique est inversé pendant toute la diastole (vu
l' impossibilité pour le flux artériel de s'écouler sur le
versant veineux, il reflue à contre-courant dans l' artère
expliquant cette négativité).
	En fait, ces signes sont rares en raison de la fréquence d' une
circulation veineuse collatérale ; mais la possibilité de cette
thrombose est importante à connaître pour mettre en oeuvre
immédiatement le traitement.
3.4.
Autres étiologies
Lorsque l' imagerie a éliminé un syndrome obstructif ou une
lésion vasculaire, le mécanisme de l' insuffisance rénale
est donc d' origine parenchymateuse. L'échographie peut alors montrer
différents tableaux.
-	Deux énormes reins contenant plusieurs kystes de taille
inégale mais répartis dans la totalité du parenchyme sans
dilatation du bassinet. Ceci est le tableau typique de la polykystose
hépato-rénale. Les kyste affleurant le cortex, celui-ci a une
surface irrégulière. Le foie est souvent atteint, plus rarement
le pancréas et la thyroïde.
-	Dans l' IRA, la présence de deux gros reins peut
évoquer préférentiellement une étiologie en
fonction de la sémiologie. Si les pyramides sont
hypo-échogènes, on pense plutôt à une nécrose
tubulaire aiguë ; s'il existe une protéinurie ou une
hématurie associée, on évoquera plutôt une
glomérulonéphrite aiguë. Si le parenchyme est dans
l' ensemble hypo-échogène mais hétérogène, on
pensera aux néphrites interstitielles aiguës.
	Dans celles-ci, il faut signaler deux tableaux particuliers : la
néphropathie interstitielle d' origine infectieuse dans laquelle on
pourra voir apparaître très rapidement des zones
abcédées et d' autre part, l' infiltration lymphomateuse qui est,
en fait, un diagnostic assez difficile s'il n'y a pas de localisation
ganglionnaire.
-	Dans les phases terminales de l' insuffisance rénale chonique,
il existe, dans la plupart des cas, deux petits reins mal
différenciés pour lesquels le diagnostic de la
néphropathie initiale est généralement impossible par les
méthodes cliniques et par l' imagerie.
	Nous signalerons quelques formes particulières de l' insuffisance
rénale chronique :
*	la néphrocalcinose médullaire dans laquelle il existe des
pyaramides hyperéchogènes suivies d' une raie d' ombre acoustique
sur petits reins.
*	la présence de reins de taille normale ou augmentée se
rencontre dans l' amylose, le diabète et les hémopathies.
-	Dans ces différents tableaux, il appartient au clinicien de
décider quels sont les cas où la biopsie est utile pour le
diagnostic.
L'imagerie doit suivre les petits reins sous dialyse puisque ceux-ci peuvent
développer secondairement une maladie kystique ou se compliquer de
tumeurs nettement plus fréquentes que sur les reins normaux. Enfin, le
rôle de l' imagerie est également d' étudier le squelette
à la recherche d' une ostéodystrophie rénale ou d' une
éventuelle amylose liée à une 2 microglobuline.
4.
CONCLUSION
Pour toute insuffisance rénale aiguë, organique ou pour une
insuffisance rénale au stade I ou II, il faudra toujours faire appel
à l' imagerie lorsque le diagnostic étiologique n'est pas
évident. Le premier diagnostic à ne pas manquer est celui de
syndrome obstructif qui repose essentiellement sur la dilatation des
cavités pyélo-calicielles et de l' uretère. De rares cas
ayant été décrits de syndrome obstructif sans dilatation
des cavités pyélo-calicielles, il faudra savoir recourir à
la pyélographie descendante quand le diagnostic étiologique de
l' insuffisance rénale retenu a priori ne paraît pas
satisfaisant.
Le second tableau dans lequel l' imagerie est très importante est la
recherche d' une ischémie rénale. Cette pathologie survient
préférentiellement chez des athéromateux ou des
cardiaques. Elle est généralement douloureuse et cette douleur
est souvent improprement attribuée à un syndrome obstructif.
L'écho-Doppler couleur ne doit pas manquer ce diagnostic.
Enfin, nous avons décrit le syndrome de thrombose veineuse important
à connaître même s'il est rarissime chez l' adulte.
PATHOLOGIE
VASCULAIRE DU REIN
F. JOFFRE
Hôpital de Rangueil - TOULOUSE
L'imagerie des vaisseaux du rein prend une part importante dans l' exploration
de l' appareil urinaire . Il existe, en effet , une relation très
étroite entre la symptomatologie
urinaire et la vascularisation du parenchyme rénal et pratiquement tous
les symptômes urinaires peuvent être produits par une pathologie
vasculaire : douleur, infection urinaire, obstruction, hématurie,
insuffisance rénale, hypertension, protéinurie...
L'imagerie des vaisseaux du rein va consister à :
*	Mettre en évidence les vaisseaux eux-mêmes :
-	l' échographie doppler est devenue la technique de dépistage de
choix.
-	l' artériographie numérisée est l' examen de
référence pour l' analyse précise d' une pathologie.
-	les nouvelles techniques d' angiographie IRM ou de TDM hélicoïdale
sont des techniques prometteuses mais en évaluation.
*	Apprécier les conséquences, à la fois fonctionnelles et
morphologiques d' une lésion vasculaire : l' urographie a vu son
rôle se restreindre au profit de l' échographie et de la
tomodensitométrie.
*	Traiter éventuellement les lésions vasculaires par angioplastie
ou embolisation.
1.
PATHOLOGIE ARTERIELLE
1.1.
Pathologie des artères proximales
1.1.1.
Hypertension réno-vasculaire et maladie réno-vasculaire
Une lésion obstructive chronique de l' artère rénale peut
être responsable de deux grands cadres pathologiques :
- L'hypertension réno-vasculaire : il s'agit d' une hypertension
secondaire à une lésion obstructive de l' artère
rénale induite par la stimulation du système rénine
angiotensine. Pour affirmer ce diagnostic, il faut que l' hypertension
artérielle soit guérie ou améliorée par traitement
direct de la lésion (chirurgie ou angioplastie). En effet , il faut
savoir qu'une hypertension prolongée est susceptible d' entraîner
des lésions des vaisseaux intrarénaux du rein opposé
à la lésion (néphro-angiosclérose). Ces
lésions sont susceptibles d' entretenir l' hypertension artérielle
une fois la sténose traitée. Il ne s'agit plus alors d' une
hypertension réno-vasculaire pure.
Dans ce type de situation il sera donc important , avant d' envisager un
traitement direct de la lésion , d' essayer de déterminer
l' imputabilité de la lésion, c'est à dire sa
responsabilité dans la genèse de l' hypertension
artérielle.
- Maladie réno-vasculaire : on regroupe sous ce terme toutes les
autres lésions obstructives chroniques de l' artère rénale
proximale en dehors de l' hypertension réno-vasculaire. Elle peut
être asymptomatique, ou se présenter comme une insuffisance
rénale, avec ou sans hypertension.
1.1.2.
Points à souligner
Trois points sont à souligner :
-	Un sujet peut avoir une sténose de l' artère rénale
totalement asymptomatique.
-	L'apparition d' une insuffisance rénale est due à une
lésion sténosante bilatérale ou portant sur un rein
anatomiquement ou fonctionnellement unique ou quand le rein
contro-latérale présente des lésions de
néphro-angiosclérose importante.
-	Il faut insister sur l' évolutivité des lésions qui est
constante en cas de lésion athéromateuse (plus de 40 % de
thrombose après cinq ans d' évolution) mais également en
cas de dysplasie fibro-musculaire.
1.1.2.1.
Le diagnostic
Devant ces deux catégories de lésions (HRV ou MRV), les objectifs
sont triples:
-	dépistage de la lésion,
-	imputabilité (responsabilité de la lésion dans les
symptômes).
-	bilan préthérapeutique en fonction du type de lésion.
La simplicité, l' efficacité des nouvelles méthodes
thérapeutiques, les possibilités d' aggravation spontanée
incitent à rechercher une sténose de l' artère
rénale. Toutefois leur faible fréquence, en particulier au sein
d' une population d' hypertendus conduit à sélectionner les
candidats à l' exploration radiologique. Les critères de
sélection sont les suivants :
-	hypertension sévère d' apparition récente ou
récemment aggravée.
-	hypertension de la femme jeune
-	hypertension chez un polyvasculaire
-	hypertension résistante au traitement classique mais sensible aux
inhibiteurs de l' enzyme de conversion (IEC).
-	hypertension + insuffisance rénale.
-	souffle abdominal.
-	aggravation progressive d' une insuffisance rénale chez un
polyvasculaire.
* L'urographie intraveineuse. Elle est restée longtemps la
technique de dépistage. La sémiologie classique (petit rein
bilatéral, retard de sécrétion, trop belle image....) peut
être mise en défaut, et le taux de faux positifs et de faux
négatifs est supérieur à 25 %. Elle est aujourd' hui peu
utilisée dans ce type d' indication.
* L'angiographie numérisée intraveineuse. La
numérisation de l' image permet, grâce à la soustraction, de
visualiser les artères rénales après une injection
périphérique de fortes doses de produit de contraste (60 ml).
Cette technique a l' avantage de la simplicité et doit toutefois
être complétée par des clichés d' urographie
intraveineuse et peut être associée aux prélèvements
sélectifs dans la veine rénale. Elle présente quelques
inconvénients : résultats insuffisants dans 15 % des cas
(morphotype du malade, superpositions gazeuses, hypodébit cardiaque. La
vascularisation intrarénale n'est pas visualisée, les
lésions sont souvent majorées ou minorées. Sa principale
indication actuelle est le contrôle post thérapeutique
après pontage ou angioplastie.
* Echographie doppler : Elle a bénéficié de
l' apport du codage couleur et de l' amélioration des opérateurs
et des appareillages. Il s'agit d' une bonne technique de dépistage, avec
une bonne sensibilité mais la spécificité est faible, car
le pourcentage de sténose est souvent difficile à évaluer
en particulier dans les sténoses de moyenne importance. Ses
inconvénients sont les échecs (10-15 % des cas), les
difficultés de déceler les artères rénales
accessoires et le fait d' être opérateur-dépendant.
Malgré ces inconvénients, elle a tendance à devenir la
principale méthode de dépistage. Elle est très utile dans
la surveillance après traitement.
* La scintigraphie au Captopril. Elle utilise le 99 mTc DTPA ou le
MAG3. Sa sensibilité et sa spécificité sont excellentes.
Elle est toutefois moins simple à mettre en oeuvre que
l' échographie Doppler. Elle est la méthode la plus précise
pour l' imputabilité de la lésion.
* Le cathétérisme des veines rénales.
Réalisé fréquemment en association avec l' angiographie
numérisée intraveineuse, les avis sont partagés sur son
utilité en pratique courante dans la mesure où il existe un
pourcentage non négligeable de faux négatifs.
* Les techniques d' imagerie en coupes (angio-IRM, TDM
hélicoïdale ). Ces techniques sont en cours d' évaluation et
bien que fournissant des images intéressantes et spectaculaires, il est
difficile de préciser leur place aujourd' hui.
* L'artériographie rénale. Elle est la méthode de
référence. Elle se réalise de plus en plus en mode
numérique. L'utilisation de matrices 1024 x 1024 autorise une
qualité équivalente à l' artériographie
conventionnelle. Grâce au microcathéter 4F, elle peut être
réalisée en ambulatoire sans risque particulier. Elle permet une
évaluation morphologique complète des lésions
artérielles, du retentissement et ainsi d' évaluer les
possibilités thérapeutiques.
La lésion est le plus souvent athéromateuse, plus rarement
secondaire une dysplasie fibro-musculaire. D'autres lésions plus rares
(anévrysme, fistule artério-veineuse, dissection) sont
exceptionnellement responsables d' une hypertension réno-vasculaire et
seront envisagées plus loin.
Athérome. Il représente 70% des lésions et
s'inscrit dans le cadre d' une maladie vasculaire plus ou moins diffuses avec
ses facteurs de risque bien connus. La lésion est le plus souvent une
sténose centrée ou excentrée, post-ostiale ou ostiale et
alors associée à une plaque aortique. Elle peut être
bilatérale. Il peut s'agir d' une occlusion complète par thrombose
sur sténose, avec ou sans opacification du réseau d' aval. L'aorte
est fréquemment le siège de lésions de surcharge
associée et d' autres artères peuvent être touchées.
Des calcifications pariétales peuvent être constatées. Le
réseau d' aval peut être de bonne qualité ou être le
siège de lésions en arbre mort avec néphrographie
pâle, hétérogène, restreignant alors les
possibilités thérapeutiques.
Dysplasie fibro musculaire, il s'agit d' une maladie d' étiologie
inconnue de la paroi artérielle, touchant principalement l' artère
rénale et concernant le plus souvent la femme jeune. Les
différentes couches de la paroi artérielle peuvent être
atteintes, ce qui conditionne l' aspect artériographique et
l' évolution. La forme la plus commune est la fibro dysplasie de la
média qui donne un aspect en "collier de perle", faisant alterner des
sténoses en diaphragme et des ectasies plus ou moins importantes.
Les signes indirects : ils se rencontrent dans tout type de
lésion. Il s'agit de la dilatation post-sténotique du
ralentissement circulatoire en aval, de la présence d' une circulation
collatérale, de la diminution de la taille du rein. Ces signes sont le
témoin du caractère hémodynamique de la lésion.
En synthèse : La multiplicité des techniques
proposées rend difficile le choix d' une stratégie. On peut
toutefois schématiser 3 situations possibles :
-	Accès à une méthode de dépistage validée
: actuellement l' écho doppler est de plus en plus
préférée à la scintigraphie au Captopril ou
à l' angiographie numérisée intraveineuse. Dans ces cas la
forte suspicion de lésion permet de prévoir dans le même
temps artériographie diagnostique et éventuelle angioplastie.
-	Pas de méthode de dépistage validée. Les indications de
l' artériographie rénale doivent être plus larges et
reposer sur des critères cliniques. Dans ces cas, il n'est pas
possible d' envisager de réaliser l' angioplastie rénale dans le
même temps.
-	Diagnostic en urgence. L'artériographie doit être
envisagée en urgence en prévoyant dans le même temps
l' angioplastie . Ces cas concernent les malades présentant une
décompression cardiaque et/ ou rénale secondaire à
l' hypertension artérielle.
1.1.2.2.
Le traitement
Le traitement des sténoses de l' artère rénale a largement
bénéficié de l' apport de l' angioplastie qui est devenu le
premier mode de traitement de ces lésions.
Technique : Après l' artériographie diagnostique, la
sténose est traversée par un guide métallique
adapté, permettant la mise en place d' une sonde à ballonnet. Ce
ballonnet dont le diamètre correspond à celui de l' artère,
est gonflé à une pression suffisante pour ouvrir la
lumière. Les contrôles manométriques et radiologiques
permettent de s'assurer de la bonne qualité du résultat. En cas
d' échec ou de résultat insuffisant , une endoprothère
métallique peut être mise en place, permettant une bonne
restauration du diamètre artériel. Cet examen se réalise
sous couverture anti-coagulante et sous anti-agrégants plaquettaires.
Résultats : Il convient de différencier les
résultats anatomiques des résultats cliniques qui peuvent
être dissociés.
-	au plan anatomique, un succès immédiat est obtenu dans 90 %.
Les échecs sont rencontrés plus souvent dans les lésions
ostiales. Les complications sont rares et nécessitent un recours
à la chirurgie que dans des cas rarissimes. La récidive
sténotique par hyperplasie intimale se rencontre dans 15 à 20 %
et peut être à nouveau dilatée. L'utilisation
d' endoprothèse permet d' améliorer la perméabilité
à long terme.
-	au plan clinique, les résultats dépendent du type anatomique de
la lésion et de la symptomatologie. En cas de dysplasie fibro
musculaire, il s'agit le plus souvent d' une hypertension réno-vasculaire
pure et les meilleurs résultats sont obtenus (90 % de malades sont
guéris ou améliorés). En cas d' athérome, il s'agit
rarement d' une hypertension réno vasculaire pure. L'hypertension est
rarement guérie (5 à 10 %). Une amélioration se rencontre
dans 60 % des cas. L'insuffisance rénale peut être
améliorée dans quelques cas et le plus souvent stabilisée
dans un cas sur deux.
Indications : La simplicité et l' innocuité de
l' angioplastie rénale ont permis de traiter un nombre de malades
beaucoup plus importants que par la chirurgie. Même si les
résultats sont globalement légèrement inférieurs,
l' angioplastie doit être envisagée en première intention
à condition que la lésion soit accessible au plan morphologique.
Les lésions ostiales sont à discuter cas par cas et l' association
avec des grosses plaques aortiques fait préférer la chirurgie.
Les dysplasies complexes avec anévrysme disséquant doivent
être abordés avec grande prudence. Les occlusions peuvent
être recanalisées à condition que le rein d' aval soit de
qualité suffisante. Globalement, l' existence d' un rein d' aval atrophique
mal vascularisé est une contre indication.
1.2.
Obstruction aiguë des artères renales
Relevant de multiples étiologies, les obstructions aiguës des
artères rénales sont rares et posent des problèmes de
diagnostic et surtout de traitement différent selon la topographie de
l' obstruction. La menace de la perte fonctionnelle du rein est le souci
constant conduisant à envisager diagnostic et traitement dans le cadre
de l' urgence.
1.2.1.
Clinique
Il s'agit le plus souvent de néphralgies aiguës d' apparition
brutale, s'accompagnant d' une hématurie microscopique et de
perturbations biologiques avec élévation des LDH. Mais le tableau
peut être trompeur, voire passer inaperçu. Il est
préférable d' envisager le diagnostic par excès que de le
méconnaître.
1.2.2.
Diagnostic radiologique
Les examens radiologiques permettent de poser le diagnostic. L'urographie,
pratiquée fréquemment en cas de douleurs rénales, retrouve
un rein muet avec absence de néphrographie ou néphrographie
hétérogène ou plus rarement un rein faiblement fonctionnel
mais avec un ou plusieurs défects néphrographiques.
L'échographie est le plus souvent normale mais il est de bonne
règle d' explorer aujourd' hui la vascularisation du rein par
échographie doppler, ce qui permet d' évoquer le diagnostic. La
tomodensitométrie montre des aspects évocateurs et permet de
quantifier la zone ischémique. Le parenchyme est en effet non
opacifié après injection de contraste, soit en totalité
soit en partie, avec des défects plus ou moins importants,
associés à une opacification du cortex corticis. Cet aspect est
spécifique. L'artériographie en urgence doit être
envisagée, chaque fois que l' on suspecte une obstruction tronculaire
accessible à un traitement direct. L'aspect est fonction de
l' étiologie.
1.2.3.
Diagnostic étiologique
Il est porté en fonction du contexte, de l' aspect
artériographique et des résultats des autres examens (écho
cardiographie, IRM cardiaque aortique, TDM aortique). L'embolie de
l' artère rénale est la cause la plus fréquente, le plus
souvent d' origine cardiaque. La thrombose aiguë sur sténose
pré existante est plus rare. Elle survient sur un rein
fréquemment pathologique.
La dissection de l' artère rénale peut être
spontanée, localisée ou le plus souvent secondaire à une
dissection aortique ou iatrogène après cathétérisme
ou manoeuvre endoluminale. L'obstruction traumatique est due à un
phénomène de décélération violente,
aboutissant également à une dissection de l' intima.
1.2.4.
Traitement et évolution
La chirurgie est le traitement classique des obstructions aiguës de
l' artère rénale. Toutefois, des méthodes endoluminales
peuvent être aujourd' hui proposées :
-	thrombo aspiration et thrombolyse in situ en cas d' embol,
-	thrombolyse plus angioplastie en cas de thrombose sur sténose
-	endoprothèse en cas de certaines dissections
L'évolution spontanée est fonction de la topographie
lésionnelle. En cas de lésion proximale, l' absence de traitement
aboutit à la perte totale du rein qui s'atrophie, devient non
fonctionnel et parfois se calcifie. En cas de lésion distale,
l' infarctus localisé aboutit à une zone d' atrophie plus ou moins
importantes sans modification majeure des calices en regard.
1.3.
Autres pathologies des artères rénales proximales
1.3.1.
Les anévrysmes
On peut les rencontrer dans le cadre d' une dysplasie fibro musculaire mais ils
peuvent être également isolés et d' origine
athéromateuse. Leur taille est très variable . Les parois peuvent
être calcifiées et ils peuvent être plus ou moins
thrombosés. On peut les déceler lors d' une échographie
Doppler, d' un examen TDM, mais l' artériographie est
l' élément clé du diagnostic dans la mesure où un
traitement est envisagé. Celui-ci n'est nécessaire que chez la
femme jeune, dans l' éventualité d' une grossesse, dans le cas
d' une association avec une hypertension et/ou une lésion
sténosante ou encore si la surveillance montre une augmentation
progressive de la taille.
1.3.2.
Les fistules artério-veineuses (FAV)
Elles sont rares et peuvent être spontanées, secondaires à
une rupture veineuse d' un anévrysme artériel, d' origine
malformative ou idiopathique. Les FAV traumatiques se rencontrent rarement dans
le cadre d' un traumatisme de la circulation et sont le plus souvent secondaires
à une cause iatrogène. Il peut s'agir d' une FAV post
néphrectomie, surtout d' une FAV secondaire à une biopsie
rénale ou encore après abord percutané des voies
excrétrices supérieures en particulier après
néphrolithotomie percutanée. Le diagnostic est porté le
plus souvent par échographie doppler qui doit conduire à la
réalisation d' une artériographie. Un traitement par embolisation
peut être envisagé en cas de symptômes (hématurie
macroscopique) et après s'être assuré de la persistance de
la FAV (la régression spontanée des FAV après ponction
biopsie rénale est fréquente).
1.3.3.
Les malformations artério-veineuses
Elles sont beaucoup plus rares et il peut s'agir de malformations
artérioveineuses multiples dans le cadre d' une maladie de Rendu-Osler ou
bien d' anévrysme cirsoïdes de diagnostic plus difficile. Ces
derniers sont souvent localisés au niveau de la région
papillocalicielle et peuvent être responsables d' hématurie
macroscopique intermittente. Ils ne sont pas toujours visibles par
artériographie. L'embolisation thérapeutique est proposée
si la lésion décelée est accessible.
1.4.
Pathologie de la vascularisation intrarénale
Il s'agit d' une pathologie le plus souvent diffuse de diagnostic plus
histologique que radiologique, aboutissant fréquemment à une
détérioration de la fonction rénale. Mais si le diagnostic
n'est pas radiologique , ces lésions doivent être connues car
peuvent accompagner les affections précédemment décrites.
1.4.1.
La néphro angiosclérose
C'est la localisation aux branches intrarénales de
l' artériosclérose, le plus souvent secondaire à une
hypertension ancienne. La traduction morphologique est la présence d' une
atrophie rénale à contours réguliers ou pouvant
présenter des encoches des infarctus.
L'artériographie n'est en général pas utile et si elle est
pratiquée, à la recherche d' une lésion proximale, elle
montre des artères irrégulières avec de multiples
sténoses distales, un aspect en "arbre mort" et une
néphrographie pâle sans différenciation
cortico-médullaire et souvent hétérogène.
1.4.2.
La nécrose papillaire
Il s'agit d' une maladie de la vascularisation distale touchant les
artères droites, de la médullaire. Elle conduit à une
ischémie irréversible de la papille évoluant
progressivement vers l' insuffisance rénale. Les étiologies sont
très diverses : néphropathie aux analgésiques
(PHENACETINE), diabète, obstruction urinaire chronique
Drépanocytose. Le diagnostic est porté sur l' urographie quand la
fonction rénale est peu modifiée : aspect en pince de homard des
cupules calicielles, aspect en raquette après détachement de la
papille nécrosée qui peut se calcifier, aspect caliciel en massue
après évacuation des fragments papillaires. En cas d' insuffisance
rénale, le diagnostic peut être évoqué sur
l' échographie (aspect échogène des papilles), sur
l' opacification rétrograde des voies excrétrices et le plus
souvent en fonction du contexte clinique.
1.4.3.
La nécrose corticale
Il s'agit d' une cause rare d' insuffisance rénale aiguë, secondaire
à une exclusion fonctionnelle de la vascularisation corticale,
survenant comme complication toxique d' affections aiguës gravissimes comme
la pancréatite aiguë hémorragique ou l' hématome
retroplacentaire ou dans le cadre d' un rejet subaig? du transplant. Le
diagnostic peut être évoqué par l' échographie
doppler, la tomodensitométrie et l' artériographie mais reste le
plus souvent du domaine de la biopsie; L'évolution se fait vers
l' atrophie irréversible des deux reins avec apparition de calcifications
linéaires corticales caractéristiques.
2.
PATHOLOGIE VEINEUSE ET LYMPHATIQUE
Il s'agit le plus souvent d' affections exceptionnelles.
2.1.
Thrombose des veines rénales (TUR)
Elle peut être isolée ou secondaire à une
néphropathie chronique ou à une thrombose cave cruorique ou
encore dans le cadre de l' extension d' un cancer du rein. Une protéinurie
importante est une caractéristique évocatrice facilitant le
diagnostic qu'il s'agisse d' un tableau aig? ou chronique. Dans le cadre
d' une thrombose veineuse sévère aiguë, il existe un gros
rein et l' examen avec produit de contraste montre une néphrographie
dense et persistante.
En cas de TVR chronique, l' épisode aigu est souvent imprécis. Le
rein est de taille normale ou diminuée. La fonction rénale peut
être conservée et il existe en urographie des empreintes
vasculaires sur le bassinet. Le diagnostic est dans les deux cas porté
sur l' échographie doppler (absence du signal au niveau de la veine),
sur la tomodensitométrie et l' IRM qui permettent la visualisation du
caillot et son extension.
2.2.
Les varices pyéliques
Elles sont exceptionnelles, soit constitutionnelles, soit secondaire à
une thrombose de la veine rénale et elles ont pu être
incriminées dans l' étiologie de certaines hématuries
macroscopiques.
2.3.
Le syndrome de la veine ovarienne
Compression urétérale par la veine ovarienne droite
hypertrophiée au niveau de L4-L5, sa responsabilité dans les
symptômes présentés et la dilatation des voies
excrétrices d' amont est discutée.
2.4.
La chylurie
Il s'agit du passage de la lymphe dans l' urine. Elle est exceptionnelle en
France mais se rencontre en Afrique noire, secondaire à une parasitose
(filariose). Plus rarement, elle peut être secondaire à un
obstacle sur le canal thoracique. Le diagnostic est porté par la
lymphographie qui montre une opacification rétrograde et lymphatique du
pédicule rénal et une opacification des voies excrétrices
par le produit de contraste.
KYSTES
DU REIN
1.
DONNEES ANATOMO-PATHOLOGIQUES ET CLINIQUES
1.1.
Anatomo-pathologie
Le kyste simple (kyste bénin non compliqué) du rein prend
naissance dans le cortex (kyste cortical) ou, plus rarement, dans la
médullaire. La forme typique est corticale, sous capsulaire et
uniloculée. Lorsqu'il est sous capsulaire, le kyste peut avoir un
développement exclusivement exorénal. La dimension d' un kyste
varie de quelques millimètres à plusieurs centimètres. La
présence de plusieurs kystes dans un même rein ou dans les 2 reins
n'est pas rare.
La paroi est fine (environ 1 mm d' épaisseur) et translucide; elle est
composée d' une couche fibreuse tapissée d' un
épithélium cubique ou aplati. Les kystes simples
cloisonnés sont rares, il contiennent des septa qui ont les mêmes
caractéristiques que la paroi propre du kyste.
Typiquement, le kyste simple contient un liquide séreux, jaune clair.
Une coloration rougeâtre ou brunâtre du liquide est liée
à des phénomènes hémorragiques intrakystiques.
Certains remaniements tels qu'un épaississement de la paroi ou la
présence de calcifications, peuvent être secondaires à une
hémorragie ancienne ou une infection du kyste.
1.2.
Pathogénie
La pathogénie des kystes simples du rein est mal connue. Il ressort de
certains travaux de microdissections, que la croissance de diverticules
à partir des tubes distaux et collecteurs serait à l' origine des
kystes simples du parenchyme. La formation de ces diverticules serait
favorisée par l' obstruction des tubes et certaines anomalies des fibres
collagènes et d' élastine composant leur paroi.
1.3.
Aspects cliniques et évolution
Les études autopsiques ont montré que un ou plusieurs kystes
simples sont présents dans plus de 50% des cas au-delà de 50 ans
alors qu'ils sont inhabituels avant 30 ans et très rares chez l' enfant.
Ils ont une plus grande tendance à augmenter en nombre plutôt
qu'en taille. Dans la très grande majorité des cas, les kystes
simples sont asymptomatiques. Un kyste de grande taille néanmoins peut
être à l' origine d' un syndrome clinique de masse, avec sensation
de pesanteur voire de douleurs du flanc. Parmi les complications susceptibles
d' entraîner l' apparition de signes cliniques, citons: l' infection du
kyste, l' hémorragie intrakystique, la rupture du kyste dans la voie
excrétrice ou le périrein; exceptionnellement, la compression de
la veine rénale pouvant provoquer l' apparition d' une protéinurie,
la compression et l' obstruction des voies excrétrices, l' hypertension
artérielle secondaire à une ischémie rénale
segmentaire par compression vasculaire.
2.
DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE
2.1.
Radiologie conventionnelle
2.1.1.
Le cliché sans préparation
Le plus souvent normal, peut montrer un syndrome de masse de tonalité
hydrique ou des calcifications typiquement périphériques en
"coquille d' oeuf".
Ces anomalies radiologiques n'ont aucune spécificité, elles
traduisent la présence d' une masse qui peut être aussi bien
tumorale que kystique. La présence de calcifications
circonférentielles est possible en cas de kyste bénin (1 à
3%) mais doit faire évoquer de principe la possibilité non
exceptionnelle d' un cancer nécrosé calcifié en
périphérie.
2.1.2.
A l' urographie intraveineuse (UIV)
Le kyste peut se traduire par un syndrome de masse à point de
départ parenchymateux, régulier et ne captant pas le produit de
contraste, qui, selon la taille et la situation du kyste, entraîne un ou
plusieurs des signes suivants: une lacune néphrographique avec ou sans
déformation du contour rénal; un syndrome de masse
régulier désorganisant les cavités pyélocalicielles
sans modifier leur paroi, parfois associé à une
désorientation du rein. Les kystes de petite taille et certains kystes
à développement exorénal peuvent n'avoir aucune traduction
sur l' urogramme.
Les signes néphrotomographiques classiques de kyste sous capsulaire
bénin non compliqué (paroi régulière fine et
pellucide, éperon parenchymateux, tonalité hydrique
inchangée après injection) ont actuellement moins
d' intérêt avec l' essor de l' échographie et de la
tomodensitométrie (TDM). Quel que soit le résultat de l' UIV, un
syndrome de masse rénale ne doit jamais faire porter le diagnostic de
kyste rénal bénin. Celui-ci repose exclusivement sur
l' échographie et/ou la TDM.
2.1.3.
L'artériographie
L'artériographie dont les indications à visée diagnostique
sont devenues exceptionnelles, montre une masse avasculaire refoulant les
vaisseaux sains du rein en périphérie. L'absence de
néovascularisation est un critère essentiel de
bénignité. Celle-ci doit être recherchée à la
périphérie de la masse kystique en multipliant les incidences; sa
mise en évidence peut être facilitée par l' injection
d' angiotensine (vasoconstriction des vaisseaux normaux) réalisée
immédiatement avant l' opacification sélective de l' artère
rénale. L'absence de néovascularisation visible au sein ou
à la périphérie d' un masse rénale n'est toutefois
pas suffisante pour éliminer une tumeur nécrosée, kystique
ou hypovascularisée.
2.2.
Echographie et Doppler
2.2.1.
En échographie
Le kyste simple est défini comme une formation arrondie ou ovoïde,
anéchogène avec renforcement acoustique postérieur franc,
aux contours réguliers et bien définis, dont la paroi très
fine est généralement indiscernable des structures environnantes
réalisant une simple interface avec le kyste. Lorsque tous ces
critères sont présents, la fiabilité de
l' échographie est voisine de 100% mais doit être nuancée
par le caractère opérateur et patient-dépendant de la
méthode (qualité technique de l' examen).
2.2.2.
L'étude Doppler
L'étude doppler montre le caractère avasculaire du kyste qui
refoule les vaisseaux sains en périphérie. Toutefois le Doppler
est sans intérêt diagnostic dans la forme typique. Certains kystes
d' aspect biloculé, comportant une cloison centrale, sont
traversés par une artère qui chemine dans la cloison. Celle-ci
traduit en fait la présence de deux kystes accolés,
séparés par une fine bande de parenchyme rénal. L'absence
de vaisseaux au sein d' une formation hypoéchogène n'ayant pas
tous les critères acoustiques d' un kyste simple ne permet pas
néanmoins d' affirmer formellement sa nature kystique et bénigne,
et doit inciter à poursuivre les investigations radiologiques.
2.3.
Tomodensitométrie (TDM)
Les critères TDM d' un kyste simple sont: une densité proche de
celle de l' eau (-10 à + 20UH) parfaitement homogène; sans
paroi décelable, aux limites régulières et bien
définies, dont la densité et l' aspect ne sont pas modifiés
après injection intraveineuse de produit de contraste.
Certains pièges posent parfois des problèmes
d' interprétation:
-	La densité des petits kystes intraparenchymateux est
généralement surestimée par les effets de volume partiel
avec le parenchyme rénal et il est souvent impossible d' affirmer avec
certitude en TDM la nature kystique d' une lésion inférieure
à 10 mm. Il s'agit alors de micronodules indéterminés qui
doivent être considérés, par argument de fréquence,
comme des lésions kystiques bénignes;
-	Les effets de volume partiel au niveau de la base d' implantation du kyste
peuvent être à l' origine d' une densité faussement
élevée;
-	L'extrémité de l' éperon parenchymateux sur une coupe
axiale passant à proximité de la zone d' implantation du kyste
peut simuler une paroi épaisse;
-	Un défaut d' étalonnage de la machine peut modifier sensiblement
la densité apparente du kyste qui doit être comparée
à une densité de référence (contenu du bassinet, de
la vessie ou de la vésicule biliaire).
L'utilisation de coupes fines (3 ou 5mm), d' un filtre adapté à
l' étude densitométrique et la réalisation
systématique de coupes avant injection de produit de contraste,
permettent de limiter la formation de ces images pièges et facilitent
l' interprétation des images TDM. En outre, certaines règles
d' interprétation sont essentielles: la densité doit être
mesurée avant et après injection sur la coupe passant par le plus
grand diamètre du kyste; l' analyse attentive des coupes adjacentes
facilite la reconnaissance de la plupart des images pièges.
2.4.
Imagerie par résonance magnétique (IRM)
En IRM, les critères morphologiques de bénignité devant
une lésion kystique sont identiques à ceux de la TDM. Le contenu
d' un kyste simple suit l' évolution du signal de l' urine sur les
différentes séquences (T1 long et T2 long). Il est
caractérisé par un hyposignal homogène sur les images
pondérées en T1, non modifié après injection de
contraste, et un hypersignal franc et homogène en T2. L'injection IV
d' un agent de contraste paramagnétique facilite l' interprétation
des images et notamment l' analyse morphologique des kystes intraparenchymateux.
3.
"KYSTES" ATYPIQUES
Lorsqu'une masse kystique du rein ne réunit pas tous les critères
de kyste simple, quelle que soit la méthode d' imagerie, on parle de
masse kystique atypique ou "kyste" atypique.
En échographie le diagnostic de kyste atypique repose sur la mise en
évidence d' échos internes, d' une paroi et/ou de cloisons
épaisses ou calcifiées, avec ou sans végétations.
En TDM, un contenu dense (>20UH, non modifié par l' injection de
produit de contraste), la visibilité d' une paroi ou de cloisons, et la
présence de calcifications, sont autant de critères d' atypie.
Les masses kystiques du rein on été classées en 4 types
par Bosniak:
3.1.
Le type I
correspond au kyste simple non compliqué réunissant tous les
critères de bénignité en échographie et/ou TDM (cf
supra);
3.2.
Les kystes de type II
Sont définis par la présence de modifications mineures
isolées permettant généralement de les classer dans la
catégorie des kystes atypiques bénins. Il peut s'agir de fines
cloisons ou de minimes calcifications de la paroi (1 à 3% des cas),
punctiformes ou linéaires, sans autre anomalie morphologique ou
densitométrique associée et sans prise de contraste. Les cloisons
ou les calcifications peuvent être la traduction de remaniements
séquellaires à distance d' une infection ou d' une
hémorragie intrakystique. Certains kystes spontanément
hyperdenses (50-90UH) et homogènes appartiennent également
à cette catégorie s'il n'existe pas d' autre anomalie
morphologique associée et surtout aucun rehaussement de
densité après injection de produit de contraste.
Lorsque ces critères sont réunis, un petite formation (< 3 cm)
arrondie, hyperdense (plus dense que le cortex rénal avant injection) et
sous capsulaire, peut être considérée comme un kyste
bénin remanié (hémorragie intrakystique souvent ancienne,
liquide riche en protéines ou visqueux. Il faut néanmoins
être très prudent dans l' interprétation de ces
lésions afin de ne pas méconnaître une forme rare de petit
cancer spontanément hyperdense. Environ 50% des kystes hyperdenses en
TDM sont trans-sonores en échographie. Ce critère est essentiel
en cas d' hésitation avec une tumeur en TDM.
En dehors des kystes denses anéchogènes typiques en
échographie, les lésions arrondies hyperdenses strictement
intraparenchymateuses (dont les limites sont mal analysées en TDM) ou
supérieures à 3 cm (gros kyste hémorragique) ne peuvent
être caractérisées avec certitude et doivent faire l' objet
d' une surveillance TDM et échographique ou, dans certains cas (en
fonction du siège de la lésion, du contexte et du terrain) d' une
vérification chirurgicale.
3.3.
Les lésions de type III
sont toujours suspectes. Les anomalies rencontrées peuvent être de
3 types: présence de calcifications épaisses et
irrégulières; limites irrégulières; paroi ou
cloisons épaisses et/ou prenant le contraste. Selon les cas, il peut
s'agir d' un kyste bénin remanié ou d' une tumeur kystique.
L'intervention chirurgicale est le plus souvent indiquée. Lorsqu'il
s'agit de calcifications isolées une surveillance TDM rigoureuse permet
dans certains cas d' affirmer la nature bénigne de la lésion et
d' éviter l' intervention.
3.4.
Les masses kystiques de type IV
contiennent une composante tissulaire vascularisée visible sous la forme
d' une paroi épaisse et irrégulière ou de
végétations, avec net rehaussement de densité
après injection IV de produit de contraste. Ces lésions sont
typiquement des cancers kystiques correspondant le plus souvent à des
carcinomes à cellules claires massivement nécrosés.
4.
KYSTES COMPLIQUES
4.1.
Kyste hémorragique
L'incidence des kystes hémorragiques est d' environ 6%. La cause de
l' hémorragie, souvent inconnue, peut être un traumatisme et/ou un
trouble de l' hémostase.
On peut distinguer deux formes de kyste hémorragique selon l' aspect du
kyste en TDM et les circonstances de découverte: un kyste dense (type
II) peut traduire la présence d' un liquide hématique ou de
produit de dégradation de l' hémoglobine au sein d' un kyste
simple, généralement de découverte fortuite, sans cause
reconnue et le plus souvent en rapport avec une hémorragie ancienne; une
hémorragie récente peut être symptomatique, elle survient
alors le plus souvent dans un contexte de traumatisme, le kyste contient un
matériel dense et hétérogène traduisant la
présence de caillots. L'hémorragie intrakystique traumatique peut
s'accompagner d' un hématome sous capsulaire ou périrénal
avec rupture du kyste et communication avec la voie excrétrice.
En échographie, l' aspect d' un kyste hémorragique est très
variable et dépend de l' ancienneté de l' hémorragie. Une
image de sédiment déclive avec niveau est très
évocatrice d' hémorragie récente en dehors d' un contexte
infectieux.
A distance, l' hémorragie peut favoriser l' apparition de calcifications,
de cloisons internes ou d' un épaississement de la paroi, souvent
associés à un contenu plus ou moins échogène.
L'IRM permet dans certains cas de mieux caractériser le contenu
hématique de ces kystes en montrant typiquement un signal intense et
homogène sur les images pondérées en T1 et T2. Les coupes
transverses ou sagittales peuvent également mettrent en évidence
une image de niveau très caractéristique qui traduit la
présence d' une composante déclive hématique hyperintense
en T1 et hypo-intense en T2 et d' un surnageant hypointense en T1 devenant
hyperintense en T2. L'aspect de ces kystes en IRM est néanmoins
très variable en fonction de l' ancienneté de l' hémoragie.
4.2.
Kyste infecté
Les modifications du contenu et de la paroi d' un kyste entraînées par
une infection ne sont pas caractéristiques mais peuvent être
évocatrices dans un contexte de pyélonéphrite. Le contenu
devient plus ou moins échogène et dense, avec parfois formation
d' une image de niveau liquide. La paroi est épaisse mais
régulière, sans végétation; l' apparition de
cloisons épaisses est également possible. Plus rarement, la
présence de gaz au sein du kyste suggère une infection à
germes gazogènes. La ponction confirme le diagnostic et
précède le drainage percutané.
4.3.
Kyste rompu
La rupture spontanée ou traumatique est une complication rare,
habituellement symptomatique (douleurs, empatement de la fosse lombaire,
hématurie). Elle peut mettre en communication le kyste et les voies
excrétrices ou rompre la capsule et provoquer la formation d' une
collection dans l' espace périrénal visible en échographie
et TDM. Il est parfois difficile de rapporter l' hémorragie à la
rupture d' un kyste simple bénin et la recherche d' une lésion
néoplasique sous jacente devient alors nécessaire comme pour
toute hémorragie spontanée.
4.4.
Gros kystes symptomatiques
Certains kystes de grande taille peuvent être spontanément
symptomatiques (douleurs, pesanteur). Il peut s'agir de kystes "géants"
occupant un volume abdominal et pelvien considérable. Un traitement
chirurgical ou percutané (alcoolisation) peut être
indiqué.
Le retentissement de certains kystes compressifs sur les voies urinaires
(hydrocalice) ou sur les vaisseaux du sinus, expliquant une exceptionnelle
hypertension artérielle, a également été
décrit.
4.5.
Kyste et cancer
L'apparition d' un cancer sur la paroi d' un kyste séreux est une
éventualité exceptionnelle. La découverte d' un cancer au
contact d' un kyste peut traduire une association fortuite ou, comme certains
auteurs l' on suggéré, le développement d' un kyste
favorisé par la tumeur. Il s'agit alors d' un véritable kyste
"sentinelle" qui résulterait de l' obstruction d' un tube distal par la
tumeur.
5.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
5.1.
Kystes et pseudokystes extraparenchymateux
5.1.1.
Le kyste parapyélique
est défini comme une lésion kystique uni ou multiloculaire,
intrasinusale et extraparenchymateuse. Cette définition exclut les
kystes simples parenchymateux à développement sinusal.
Dénommé par certains auteurs lymphangiectasie
péricalicielle, eu égard à son origine lymphatique, il se
présente souvent comme une lésion kystique multiloculaire
confinée au sinus, qui s'insinue entre les cavités
pyélocalicielles. Il peut également former une masse kystique
unique strictement intrasinusale.
Les critères de bénignité d' un kyste parapyélique
sont les mêmes que pour un kyste simple. Les complications sont rares,
à type d' hémorragie intrakystique et surtout de rupture dans les
cavités excrétrices, se traduisant par l' opacification
progressive du kyste communiquant avec les cavités.
5.1.2.
Le kyste pyélogénique
ou diverticule caliciel est une cavité tapissée d' un
épithélium transitionnel communiquant avec un petit calice par un
fin collet. Le diagnostic ne pose généralement pas de
problème sur les méthodes avec opacification (UIV, TDM) qui
mettent en évidence le remplissage opaque plus ou moins retardé
du diverticule. Les diverticules de grande taille et surtout les diverticules
infectés avec parfois obstruction du pédicule peuvent être
en tous points identiques aux kystes parenchymateux compliqués,
infectés et/ou communiquants.
5.1.3.
Hydronéphrose segmentaire
Qu'il s'agisse d' un pyélon supérieur obstructif ou d' un
hydrocalice, le diagnostic repose sur la mise en évidence d' une
sécretion tardive au sein d' une cavité liquidienne cernée
par une paroi épaisse et de la nature même de l' obstacle
(urétérocèle, calcul, sténose).
5.1.4.
Kystes et pseudokystes périrénaux
Ces lésions peuvent poser des problèmes de diagnostic
topographique et simuler un kyste simple à développement
exorénal. Il s'agit, soit d' une lésion kystique provenant d' un
organe de voisinage (surrénale, foie, rate, pancréas) venant au
contact du rein, soit d' un épanchement hématique ancien ou
urineux sous capsulaire ou périrénal.
5.2.
Lésions vasculaires pseudokystiques
5.2.1.
L'anévrysme d' une artère rénale
L'anévrysme d' une artère rénale doit toujours être
évoqué devant une lésion liquidienne pédiculaire ou
sinusale souvent calcifiée. Le diagnostic repose sur la mise en
évidence d' un flux en TDM ou en Doppler. Dans certains cas, seule
l' artériographie apportera un diagnostic de certitude, notamment
lorsqu'il s'agit d' un petit anévrysme partiellement thrombosé.
5.2.2.
Le faux anévrysme
Le faux anévrysme intraparenchymateux est une complication très
rare de la biopsie rénale. Le Doppler couleur en a
considérablement facilité le diagnostic. Il montre la
présence d' un flux au sein de la cavité, parfois associé
à des signes de fistule artérioveineuse.
5.3.
Affections kystiques du parenchyme rénal
A côté de certains syndromes héréditaires complexes
associant, au niveau du rein, tumeurs ou malformations et kystes
(sclérose tubéreuse de Bourneville, maladie de Von Hippel Lindau,
syndrome de Turner, syndrome de Meckel,...), généralement sans
ambiguité diagnostique avec les kystes simples, plusieurs affections
kystiques du parenchyme rénal, héréditaires ou acquises,
peuvent poser des problèmes de diagnostic différentiel.
5.3.1.
La polykystose rénale
La polykystose rénale dans sa forme adulte est une affection
héréditaire autosomique dominante toujours bilatérale qui
évolue vers l' insuffisance rénale terminale avec gros reins
porteurs d' innombrables kystes. Les formes de début peuvent poser des
problèmes de diagnostic différentiel avec les kystes simples
multiples bilatéraux en faveur desquels on retiendra: l' absence
d' antécédents familiaux de maladie kystique rénale;
l' absence de kyste dans les autres organes (foie, pancréas) et une
fonction rénale normale.
5.3.2.
La maladie kystique rénale unilatérale
La maladie kystique rénale unilatérale est
caractérisée par la présence de multiple kystes atteignant
un seul rein de manière diffuse ou localisée en amas. Cette
affection non héréditaire ne s'accompagne pas d' insuffisance
rénale ou de kyste hépatiques. Elle est facilement
distinguée d' une polykystose (atteinte toujours bilatérale).
Certaines formes localisées peuvent simuler une tumeur kystique
multiloculaire (néphrome kystique ou cancer kystique multiloculaire).
Mais l' absence d' organisation en une véritable masse encapsulée
permet d' écarter cette éventualité.
5.3.3.
La dysplasie multikystique
La dysplasie multikystique est une malformation rénale rare qui, dans sa
forme complète unilatérale, est caractérisée par la
présence d' un rein non fonctionnel dont la totalité du parenchyme
est remplacé par de nombreux kystes de taille variable. L'UIV montre un
rein muet avec présence de calcifications en coquille d' oeuf très
évocatrices. En TDM, l' absence de parenchyme rénal
opacifié doit faire évoquer le diagnostic devant un amas de
kystes unilatéral.
5.3.4.
La maladie kystique acquise de l' hémodialysé
La maladie kystique acquise de l' hémodialysé touche environ 40%
des patients insuffisants rénaux hémodialysés chroniques.
Son incidence augmente avec la durée de dialyse. Les kystes,
généralement bilatéraux et de petite taille (< 2cm),
pour la plupart intraparenchymateux, se développent au sein de petits
reins atrophiques. Cette affection est associée à une incidence
de tumeurs rénales (adénomes et adénocarcinomes)
élevée (19%).
5.4.
Lésions infectieuses et parasitaires
5.4.1.
Abcès du rein
La constatation d' une lésion liquidienne arrondie du rein dans un
contexte d' infection urinaire ou de septicémie pose le problème
suivant: s'agit-il d' un abcès ou d' un kyste banal ? Certains signes
inconstants, sont en faveur de l' abcès en échographie: la
présence d' une paroi épaisse et d' un contenu
modérément échogène avec parfois présence
d' un sédiment ou de bulles gazeuses hyperéchogènes. En
TDM, l' abcès peut être entouré d' un couronne inflammatoire
hypervascularisée. En fait le signe le plus souvent retrouvé est
l' aspect flou des limites de l' abcès avec une néphrographie
pâle en bordure de l' abcès. La densité de l' abcès
est variable, si elle est souvent légèrement supérieure
à celle d' un kyste simple, elle peut être parfaitement hydrique et
homogène. La collection peut également avoir un contenu
hétérogène lié à la présence de
débris. La présence de bulles gazeuses bien visibles en TDM est
pathognomonique d' une collection infectée. Le diagnostic de certitude
est apporté par la ponction suivie dans la majorité des cas d' un
drainage percutané
5.4.2.
Kyste hydatique
Le rein représente environ 1% des localisations de l' hydatidose. Selon
les cas, le kyste hydatique peut être confondu avec un kyste simple
(kyste hydatique jeune) ou plus souvent atypique, à paroi
épaisse, irrégulière ou calcifiée; il pose parfois
le problème diagnostique d' une masse liquidienne multiloculaire (kyste
hydatique contenant des vésicules filles). Les complications (ouverture
dans la voie excrétrice, infection) posent également des
problèmes de diagnostic différentiel avec les kystes simples
compliqués.
5.5.
Tumeurs kystiques
Toute lésion kystique de type III ou IV (cf "kyste atypiques") est
suspecte. Lorsque leur paroi ou cloisons, sont vascularisées
(rehaussement de densité ou signal après contraste IV),
ces lésions et doivent être considérées comme des
tumeurs malignes kystiques jusqu'à preuve histologique du contraire. Les
formes kystiques ou pseudokystiques du cancer du rein représentent
environ 15%. Lorsque le contexte clinique (infection ou hémorragie
récente) suggère la possibilité d' un kyste remanié
à paroi inflammatoire vascularisée et régulière, un
contrôle TDM rapproché (<= 3mois) peut être
proposé afin d' orienter le diagnostic (aspect strictement
inchangé des tumeurs et regression des kystes).
6.
PONCTION ET DRAINAGE PERCUTANE
6.1.
La ponction à visée diagnostique
La ponction à visée diagnostique n'a actuellement pas
d' indication devant une masse kystique atypique suspecte qui, selon les cas,
doit être surveillée ou vérifiée
chirurgicalement.
6.2.
Le drainage percutané
Le drainage percutané associé à l' antibiothérapie
représente le traitement de choix des kystes infectés de plus de
2 centimètres.
6.3.
Le traitement par alcoolisation
Le traitement par alcoolisation des kystes du rein peut être
indiqué dans les rares cas de gros kystes compressifs symptomatiques
(douleurs, HTA) ou a l' issue du drainage percutané d' un kyste
infecté. La technique consiste à injecter un agent
sclérosant (éthanol à 95%) à l' aide d' une petite
sonde (queue de cochon, 5F) après avoir vérifié par
opacification l' absence de fuite rétropéritonéale ou de
communication avec les voies urinaires. Après l' injection d' un volume
d' alcool représentant 25% du volume kystique, le patient est
mobilisé et maintenu dans différentes positions
(décubitus, procubitus,...) pendant plusieurs minutes, afin de mettre en
contact toute la surface de la paroi avec l' agent sclérosant pendant une
durée totale de 10 à 20 minutes. Le rinçage et
l' évacuation du liquide précède l' ablation
définitive du drain. Le succès est obtenu dans environ 80% des
cas.
TUMEURS
DU REIN
1.
CLASSIFICATION HISTOPATHOLOGIQUE DES TUMEURS RENALES
1.1.
Tumeurs rénales épithéliales de l' adulte
Les carcinomes à cellules rénales représentent 85% de
l' ensemble des tumeurs rénales chez l' adulte.
Il en existe de nombreuses formes histopathologiques classées en
fonction:
-	du type cytologique, cancer à cellules claires, le plus
fréquent (80%), cancers à cellules éosinophiles,
chromophobes ou fusiformes;
-	de l' architecture tumorale, formes compactes, kystiques, tubulaires,
papillaires ou tubulopapillaires;
-	et enfin du degré d' atypies cytonucléaires, permettant de
définir trois grades de malignité. Un carcinome rénal peut
contenir des contingents tissulaires différents par leur type cellulaire
et/ou leur architecture. Macroscopiquement le carcinome à cellules
claires est le plus souvent très hétérogène du fait
de la présence de plages nécrotiques et hémorragiques, de
remaniements kystiques et de zones compactes typiquement de couleur jaune
orangé.
Ce groupe des tumeurs épithéliales ou tumeurs à cellules
rénales, comprend également les tumeurs bénignes
épithéliales: l' adénome à cellules rénales
et l' oncocytome; dont on peut rapprocher le néphrome kystique
multiloculaire.
L'adénome est défini comme une tumeur à cellules
rénales de petite taille (< 3 cm) sans atypies cytonucléaires.
L'oncocytome est macroscopiquement assez caractéristique,
réalisant une masse le plus souvent homogène, de couleur brun
chamois, sans remaniements nécrotiques et avec parfois une zone centrale
fibreuse d' aspect radiaire. Les cellules sont de grande taille à
cytoplasme granuleux très éosinophile sans atypies
nucléaires.
Le néphrome kystique, ou kyste multiloculaire du rein, est une
lésion tumorale ou pseudotumorale kystique rare dont la
pathogénie est mal connue (tumorale ou dysplasique). La présence
inconstante d' éléments embryonaires (blastème
métanéphrogène) dans la paroi de ces lésions,
notamment chez l' enfant, suggère une origine commune avec le
néphroblastome.
Certains auteurs distinguent 2 catégories de kystes multiloculaires: le
type I sans aucun élément néphroblastique et le type II
dans la paroi duquel il existe une quantité variable de tissu
néphroblastomateux. Quelqu'en soit le type histologique, il s'agit d' une
masse encapsulée, composée de multiples logettes kystiques
séparées par des cloisons généralement
épaisses et comportant un stroma vascularisé.
1.2.
Tumeurs rénales non épithéliales de l' adulte
L'angiomyolipome correspond en fait à un choristome composé de
tissu musculaire lisse, de tissu adipeux et de vaisseaux à parois
épaisses.
Les autres tumeurs non épithéliales sont très rares et
regroupent:
-	les tumeurs à cellules juxtaglomérulaires;
-	les tumeurs conjonctives ou mésenchymateuses bénignes: les
lipomes et léiomyomes, les hémangiomes et lymphangiomes
kystiques;
-	les tumeurs mésenchymateuses malignes ou sarcomes (leiomyosarcomes,
liposarcomes, fibrosarcomes,...) qui représentent moins de 1% des
tumeurs rénales.
Enfin, citons certaines tumeurs exceptionnelles chez l' adulte:
néphroblastome, tumeur carcinoïde, carcinome des tubes collecteurs,
phéochromocytome intrarénal.
1.3.
Tumeurs rénales de l' enfant
Les tumeurs du rein de l' enfant sont dans la très grande majorité
des cas d' origine embryonnaire, issues du blastème
métanéphrique. Le néphroblastome ou tumeur de Wilms
représente 90% des tumeurs du rein de l' enfant et 5% des cancers de
l' enfant. Macroscopiquement, la tumeur est de grande taille (3 à 25 cm)
et contient de nombreux remaniements nécrotico-hémorragiques,
kystiques et fibreux.
Trois contingents cellulaires sont présents en proportion variable:
cellules embryonnaires blastémateuses, composante à
différentiation épithéliale (tubulaire ou
gloméruloïde) et composante conjonctive faite de muscle lisse ou
strié, de tissu adipeux, cartilagineux, voire osseux.
On distingue également parmi les lésions tumorales plus rares
de l' enfant : la néphroblastomatose, le néphrome
mésoblastique ou tumeur de Bolande, le sarcome à cellules claires
et la tumeur rhabdoïde.
2.
CARCINOME A CELLULES RENALES
2.1.
Données épidémiologiques et cliniques
2.1.1.
Fréquence
Le cancer du rein ne représente que 3% des cancers de l' adulte, mais
rappelons qu'il s'agit de la tumeur rénale de très loin la plus
fréquente (85% des cas). Il existe une nette prédominance
masculine (sex ratio de 2.5/1) et le cancer du rein est découvert dans
95% des cas après 50 ans (âge moyen: 66 ans). L'augmentation de
l' incidence du cancer du rein au cours de ces dernières années,
surtout chez l' homme, n'est qu'en partie expliquée par
l' efficacité croissante des moyens diagnostiques (multiplication des
échographies abdominales).
2.1.2.
Facteurs de risque
Certaines conditions pathologiques prédisposantes sont associées
à une fréquence accrue de cancer du rein: la polykystose
rénale, l' insuffisance rénale avec multikystose acquise chez
l' hémodialysé chronique, le rein en fer à cheval, et
surtout la maladie de von Hippel-Lindau (phacomatose associant
hémangioblastome cérébelleux et angiome rétinien)
qui est associée dans près de 2/3 des cas à des cancers du
reins multiples et bilatéraux. Le seul facteur de risque actuellement
certain est la consommation de tabac.
2.1.3.
Circonstances de découverte
Actuellement un cancer sur deux environ est découvert devant des signes
urologiques au premier rang desquels l' hématurie (40% des cas) qui est
typiquement macroscopique, totale, isolée et indolore. La proportion des
cancers asymptomatiques ou paucisymptomatiques a considérablement
augmenté au cours de la dernière décennie. Le
développement de l' échographie et de la TDM dans l' exploration de
l' abdomen et la longue phase de latence préinvasive (jusqu'à 20
ans) de ces cancers à croissance lente expliquent la fréquence
des formes de découverte fortuite, aujourd' hui évaluée
entre 30 et 45%, et la proportion croissante des formes de début
représentées par les petits cancers de moins de 3cm (25%
découverts fortuitement).
2.2.
Diagnostic de la forme typique du cancer du rein
La forme typique du cancer du rein est la plus fréquente et ne pose
généralement pas de problème diagnostique. Elle est
caractérisée par une masse solide, vascularisée et
hétérogène, souvent nécrosée en son centre,
déformant l' architecture du rein.
2.2.1.
Urographie intraveineuse (UIV)
Les signes urographiques sont inconstants, ils traduisent la présence
d' une masse rénale dont la nature reste le plus souvent
indéterminée sur les seules données de l' UIV. On distingue
3 catégories de signes urographiques, inconstamment associés,
permettant de décrire un syndrome de masse: les déformations des
contours du rein (bosselure, soufflure d' un pôle,...) les anomalies de la
néphrographie (principalement une image lacunaire) et les images de
désorganisation du pyélogramme (refoulement, étirement,
écrasement des cavités pyélocalicielles). Ce syndrome de
masse (et non pas syndrome "tumoral") non spécifique est plus ou moins
marqué, parfois totalement absent en fonction de la situation (sous
capsulaire ou intraparenchymateuse) et de la taille de la tumeur.
Certains signes associés évocateurs peuvent néanmoins
suggérer le diagnostic de cancer du rein, ce sont: 1) la présence
de calcifications intratumorales (15% des cas), très suspectes
(près de 90% des masses rénales comportant des calcifications
centrales sont malignes), typiquement centrales et polymorphes, parfois
curvilignes et périphériques simulant les calicifications d' un
kyste; 2) les signes d' envahissement de la voie excrétrice (paroi
irrégulière, lacune endoluminale); 3) la présence de
localisations secondaires pulmonaires (bases pulmonaires) ou osseuses (rachis,
bassin).
2.2.2.
Echographie et Doppler
Dans sa forme typique le cancer du rein se traduit en échographie par
une masse solide déformant l' architecture rénale,
généralement isoéchogène ou discrètement
hyperéchogène par rapport au cortex rénal. Les tumeurs de
grande taille sont généralement hétérogènes
et contiennent souvent des plages de nécrose transsonores.
La mise en évidence d' une néo-vascularisation au sein d' une masse
rénale par l' examen Doppler confirme le caractère tumoral et
potentiellement malin de la lésion. Dans la forme typique de cancer
hypervascularisé, le Doppler couleur met en évidence au sein de
la masse de nombreux signaux colorés de flux figurant les
néovaisseaux de la tumeur, parfois de véritables lacs vasculaires
et de larges veines de drainage en périphérie.
Les enregistrements en Doppler pulsé montrent des signaux
artériels et/ou de type veineux, parfois des signaux issus de shunts
artério-veineux à circulation rapide.
Les résultats de l' échographie peuvent être
évocateurs mais ne sont pas spécifiques.
L'examen TDM est actuellement la méthode diagnostique de
référence.
2.2.3.
Tomodensitométrie (TDM)
Avant injection de produit de contraste iodé, la densité de la
tumeur est voisine de celle du parenchyme rénal (30-50UH), volontiers
hétérogène lorsqu'elle contient des plages hypodenses de
nécrose tumorale. Les calcifications, très évocatrices de
carcinome, sont mieux détectées en TDM que par tout autre
technique d' imagerie. L'injection de produit de contraste montre, dans la forme
typique, un rehaussement de densité précoce occupant les
zones charnues vascularisées de la tumeur et délimitant des
plages de nécrose hypodenses. A distance de l' injection (stade de
néphrographie tubulaire) la tumeur devient hypodense par rapport au
parenchyme rénal et plus ou moins hétérogène.
2.2.4.
Artériographie
Elle ne joue aucun rôle diagnostique dans la forme typique mais peut
être utilisée dans le bilan préopératoire
(cartographie artérielle). Typiquement, l' artériographie
objective une néovascularisation tumorale caractérisée par
la présence de vaisseaux tortueux, de calibre irrégulier, de
distribution aléatoire, avec dilatations pseudoanévrysmales et
parfois shunts artérioveineux; sur les temps tardifs la tumorographie
apparaît hétérogène. Les cancers hypervascularisés
sont les plus fréquents (62%), mais tous les degrés de
néovascularisation sont possibles y compris les cancers sans
vascularisation détectable (6%).
2.2.5.
Imagerie par résonance magnétique (IRM)
Elle n'a également aucun intérêt diagnostique particulier
dans cette forme, en dehors du diagnostic d' extension veineuse. Sur les images
pondérées en T1, le signal de la tumeur est
généralement comparable ou légèrement
inférieur à celui du cortex rénal.
Une composante nécrotico-hémorragique peut apparaître en
hypersignal. En contraste T2, le signal est intense et le plus souvent
hétérogène, traduisant la présence de zones
nécrosées (hypersignal en T2). L'injection d' un agent de
contraste paramagnétique montre un rehaussement de signal
précoce au niveau de la portion charnue vascularisée de la tumeur.
2.3.
Formes atypiques du cancer du rein
2.3.1.
Cancers de petite taille
Ils appartiennent au groupe des petites tumeurs solides du rein définies
par leur taille inférieure à 3 cm, dans lequel la
fréquence des tumeurs bénignes est importante (environ 20% des
cas). Dans la très grande majorité des cas néanmoins, ces
petites tumeurs ne peuvent être caractérisées par
l' imagerie. Aussi, la preuve d' un contenu tissulaire non graisseux en imagerie
est toujours suspecte et impose théoriquement l' exérèse
chirurgicale.
La détection des petites tumeurs repose avant tout sur l' examen TDM avec
injection de produit de contraste dont la sensibilité (94%) est
supérieure à toutes les autres techniques d' imagerie.
Néanmoins, les performances de l' IRM tendent à devenir
actuellement pratiquement équivalentes à celles de la TDM
grâce au développement de nouvelles séquences d' imagerie
(présaturation de la graisse, séquences rapides en apnée),
d' antennes de surface mieux adaptées à l' étude du rein, et
à l' utilisation beaucoup plus large des produits de contraste
paramagnétiques.
Contrairement au carcinome de grande taille généralement
hétérogène et hypervascularisé en TDM, le petit
cancer du rein est souvent homogène et bien limité, parfois peu
vascularisé. Si le plus souvent ces tumeurs sont spontanément
(avant injection de contraste IV) isodenses ou légèrement
hypodense par rapport au parenchyme rénal, dans environ 20% des cas
elles apparaissent discrètement hyperdenses voire franchement
hyperdenses. Cet aspect est corrélé à l' architecture
cellulaire (cancers de type tubulo-papillaire) et à la présence
de remaniements hémorragiques intratumoraux.
L'aspect échographique des petits cancers peut également
être atypique: lésion nodulaire hypoéchogène ou,
à l' inverse, franchement hyperéchogène simulant un
angiomyolipome.
2.3.2.
Cancers "kystiques"
Une masse kystique est suspecte lorsqu'elle contient une composante tissulaire
visible sous la forme d' une paroi épaisse, de cloisons ou de
végétations, parfois associées à des
calcifications. Habituellement, le contenu de la masse n'est pas parfaitement
"hydrique" et homogène comme le montrent les mesures de densité
en TDM (densité >20UH) ou le signal de la masse en IRM.
Le cancer kystique correspond le plus souvent à un carcinome massivement
nécrosé (cancer kystisé ou pseudo-kystique), plus rarement
à un cancer kystique comportant une véritable composante kystique
épithélialisée uni- ou multiloculaire, exceptionnellement
à un cancer apparu sur la paroi d' un kyste simple.
Dans la majorité des cas, l' examen TDM aboutit au diagnostic
préopératoire de lésion "kystique" tumorale. Dans certains
cas douteux néanmoins, les anomalies de signal observées en IRM,
notamment sur les séquences pondérées en T2, et le
rehaussement de signal après injection de produit de contraste de
la composante solide vascularisée, sont souvent plus marqués
qu'en TDM, grâce à la meilleure résolution en contraste de
l' IRM, et facilitent ainsi le diagnostic de masse kystique suspecte.
2.3.3.
Cancers hypovasculaires
Le caractère hypovasculaire de certains carcinomes du rein,
généralement massivement nécrosés et/ou de type
tubulo-papillaire, se traduit par un rehaussement de densité
faible (< 20UH) et souvent tardif voire non détectable en TDM
après injection de produit de contraste, et une
néovascularisation très réduite ou absente en
artériographie. La réalisation de coupes tardives en TDM
après injection de contraste est ici essentielle afin de
démontrer le caractère solide et vascularisé de ces
tumeurs.
2.3.4.
Cancers hémorragiques
Un hématome sous capsulaire ou périrénal spontané
doit toujours faire suspecter une origine tumorale. La tumeur, souvent de
petite taille et confinée au parenchyme rénal, est parfois
difficile à mettre en évidence et à distinguer des
remaniements hémorragiques.
2.3.5.
Cancer sur rein en fer à cheval
La difficulté du diagnostic tient ici à la situation des reins
dont l' exploration échographique est souvent incomplète et
à l' orientation particulière de l' urogramme rendant difficile
l' identification d' un syndrome de masse urographique. Ces difficultés
sont accrues lorsque la tumeur se développe au niveau de la symphyse
médiane. Le scanner est la technique de choix pour en faire le
diagnostic.
2.3.6.
Cancers multiples
En dehors de la maladie de von Hippel-Lindau qui, au niveau du rein, associe
kystes, adénomes et surtout adénocarcinomes multiples et
bilatéraux, la fréquence des cancers primitifs multiples et
bilatéraux est très faible (< 3%). Cette
éventualité doit faire envisager la réalisation d' une
biopsie percutanée dans l' hypothèse de tumeurs secondaires
(métastases, lymphomes) sauf quand il s'agit d' une grosse tumeur
hétérogène manifestement primitive associée
à un ou deux petits nodules controlatéraux.
2.3.7.
Cancers contenant du gaz
Cette éventualité très rare est liée à
l' infection d' une grosse tumeur nécrosée par des germes
gazogènes ou à l' apparition de gaz provenant des tissus
nécrosés après embolisation de la tumeur. Un cas
d' infarctus spontané avec formation de gaz intratumoral au sein d' un
carcinome stérile a été rapporté.
2.3.8.
Cancers à composante graisseuse
Il s'agit d' une forme très exceptionnelle de cancer qui peut être
due à l' incorporation de graisse périrénale ou sinusale
par une volumineuse tumeur (un cas rapporté) ou à la
présence de foyers de métaplasie osseuse au sein du stroma de la
tumeur associant os néoformé et ilôts de moelle graisseuse
(2 cas rapportés). Par conséquent, la présence de quelques
ilôts graisseux à l' intérieur et surtout en
périphérie d' une grosse tumeur infiltrant le périrein ou
le sinus, ou au sein d' une tumeur calcifiée, ne doit pas faire
écarter la possibilité d' un cancer du rein et constitue une
indication opératoire avec vérification histologique
extemporanée.
2.4.
Diagnostic différentiel
Certaines variantes et lésions bénignes pseudotumorales, les
kystes bénins remaniés et les autres tumeurs du rein, primitives
ou secondaires, sont parfois discutées devant une lésion atypique
surtout lorsque le diagnostic final est susceptible de modifier l' attitude
thérapeutique. Le diagnostic différentiel repose essentiellement
sur la TDM. L'UIV et l' échographie peuvent apporter néanmoins,
dans certains cas particuliers, des informations décisives.
L'IRM peut également intervenir dans le diagnostic des formes atypiques
du cancer. Sa complémentarité avec la TDM pour la
caractérisation d' une masse atypique provient des informations de signal
qu'elle fournit, d' une meilleure résolution en contraste et de la
possibilité de réaliser des coupes longitudinales.
2.4.1.
Hypertrophie pseudo-tumorale
Certaines anomalies rénales pseudo-tumorales trompeuses à l' UIV
ou plus rarement en échographie sont généralement
facilement reconnues en TDM : hypertrophie d' une colonne de Bertin ou d' une
lèvre sinusale; hypertrophie compensatrice localisée.
L'anomalie morphologique ne s'accompagne d' aucune anomalie
densitométrique; la pseudo-tumeur, composée de parenchyme
rénal normal fonctionnel, a la même densité que le
parenchyme sain, avant et après injection, à tous les temps de la
néphrographie (vasculaire précoce et tubulaire tardive).
2.4.2.
Masse inflammatoire pseudo-tumorale
L'abcès du rein peut comporter tous les caractères d' une
tumeur nécrosée avec néovascularisation
périphérique, néanmoins il survient le plus souvent dans
un contexte évocateur et il existe souvent des signes de néphrite
et de périnéphrite associés. Le diagnostic est obtenu par
la ponction suivi d' un drainage percutané ou confirmé par la
guérison sous traitement antibactérien lorsque le drainage n'est
pas indiqué (petits abcès et germe identifié).
Les séquelles d' abcès peuvent se traduire par une masse
liquidienne à paroi épaisse, parfois calcifiée. Ces
lésions infectieuses, habituellement connues et suivies, ne posent
généralement pas de problèmes diagnostiques avec le cancer
du rein.
La pyélonéphrite aiguë focale peut, dans
certains cas rares, se traduire par une masse pseudotumorale isolée, ne
s'accompagnant pas des signes TDM habituels de pyélonéphrite dans
le reste du parenchyme. Cet aspect de "tumeur" solide et vascularisée
est néanmoins découvert dans un contexte clinique de
pyélonéphrite aiguë qui doit faire évoquer le
diagnostic et proposer une surveillance TDM au cours d' un traitement
antibactérien. Celle-ci montrera la disparition progressive de la
lésion en quelques semaines après la guérison clinique.
La pyélonéphrite xanthogranulomateuse est une affection
suppurative chronique pseudotumorale du rein qui comprend
généralement une double composante, liquidienne et tissulaire
inflammatoire, qui peut simuler un cancer plus ou moins nécrosé.
Cette affection rare est habituellement mais inconstamment associée
à un syndrome infectieux évoluant à bas bruit et à
un long passé d' infections urinaires avec lithiase. La TDM dans certains
cas permet d' évoquer le diagnostic en retrouvant un calcul obstructif
souvent associé, une masse parenchymateuse liquidienne
hétérogène, mal limitée, à paroi
vascularisée, un épaississement des fascia, voire une extension
dans le périrein. Le diagnostic de bénignité est obtenu
par l' examen histologique après exérèse chirurgicale.
2.4.3.
Kyste bénin remanié
Lorsqu'une masse kystique du rein ne réunit pas tous les critères
de kyste simple (contenu "hydrique" parfaitement homogène, limites
régulières sans paroi décelable, ni cloison, sans
calcification et non modifiée après injection IV de produit de
contraste), quelle que soit la méthode d' imagerie, on parle de
lésion kystique atypique ou, par abus de langage "kyste atypique".
Ces lésions kystiques suspectes, comportant des cloisons, une paroi
épaisse et irrégulière parfois calcifiée, ou
à contenu hétérogène, peuvent traduire les
remaniements d' un kyste bénin (séquelles d' infection ou
d' hémorragie, remaniements inflammatoires) ou une tumeur kystique. Tous
les degrés d' atypie peuvent exister depuis le kyste contenant seulement
une fine cloison et s-rement bénin, jusqu'à la masse
kystique manifestement tumorale comportant une portion charnue
vascularisée.
2.4.4.
Tumeur calicielle infiltrante
Certaines tumeurs urothéliales infiltrantes d' origine calicielle
comportant une composante parenchymateuse nettement prédominante se
traduisent par une masse du parenchyme rénal pouvant simuler un
adénocarcinome. Le diagnostic de tumeur urothéliale peut
être évoqué devant le caractère hypovasculaire de la
masse, ses limites imprécises avec aspect d' infiltration du parenchyme
adjacent, et surtout la disparition ou l' aspect irrégulier et lacunaire
d' un calice sur l' UIV.
2.4.5.
Tumeurs bénignes
Les formes atypiques de carcinome rénal et leur polymorphisme (petits
cancers homogènes et cancers kystiques notamment) expliquent l' absence
de critère réellement spécifique, quelle que soit la
technique d' imagerie, permettant de distinguer les tumeurs bénignes
(oncocytome, adénome, néphrome kystique,...) du cancer, à
l' exception de l' angiomyolipome (cf. infra: "tumeurs benignes"). Ce
problème de diagnostic différentiel se pose essentiellement
devant les tumeurs solides non graisseuses de petite taille parmi lesquelles on
trouve la plus forte proportion de tumeurs bénignes (près de 20%
des cas).
2.4.6.
Tumeurs secondaires
Les métastases rénales ne sont pas rares, elles proviennent le
plus souvent de mélanomes, de cancers bronchiques ou mammaires. Souvent
multiples voire bilatérales, elles sont typiquement de petite taille et
peu vascularisées. L'association à d' autres localisations est
fréquente, ce qui, avec la notion d' un cancer primitif, oriente le
diagnostic. La biopsie percutanée guidée par échographie
ou TDM est indiquée afin d' orienter l' attitude thérapeutique.
Les lymphomes rénaux sont dans la très grande majorité des
cas secondaires. L'atteinte rénale se traduit le plus souvent par des
nodules multiples, bilatéraux, hypoéchogènes et peu
vascularisés, déformant le contour des reins et augmentant leur
taille. Les formes infiltrantes et l' atteinte par congu<té à
partir d' adénopathies retropéritonéales sont plus rares.
La biopsie percutanée guidée est indiquée devant un aspect
souvent évocateur.
2.4.7.
Tumeur retropéritonéale
Les grosses tumeurs rénales à développement
exorénal peuvent simuler une tumeur d' origine
rétropéritonéale. L'IRM est parfois utile dans cette
indication car elle fournit une exploration multiplans, notamment des plans de
coupes longitudinaux qui facilitent l' analyse des rapports de la masse et de la
zone de raccordement avec le rein.
2.5.
Diagnostic d' extension
2.5.1.
Extension loco-régionale
Le degré d' extension loco-régionale de la tumeur,
évalué selon la classification de Robson, guide la
stratégie opératoire (voie d' abord, technique opératoire).
La TDM reste actuellement l' examen de choix en première intention. Ses
résultats permettront de dégager les rares indications de
l' écho-Doppler et de l' IRM, en particulier pour l' étude des
veines rénales et de la VCI.
2.5.2.
Dépassement capsulaire (stade II)
Quelle que soit la technique d' imagerie (TDM ou IRM), le diagnostic d' un stade
II repose sur la mise en évidence de modifications de l' interface
tumeur-graisse (limites tumorales floues et irrégulières) et de
la graisse péri-rénale elle-même (présence de
travées denses, aspect strié), mais ces critères sont peu
spécifiques car de telles anomalies peuvent coexister avec un cancer de
stade I. De plus, la non visualisation de la capsule rénale explique la
possibilité de faux négatifs en cas d' envahissement capsulaire
débutant voire microscopique.
2.5.3.
Envahissement veineux (stade IIIA)
Il conditionne la voie d' abord chirurgicale et le siège de la ligature
veineuse notamment pour les cancers du rein gauche et en cas d' extension
à la VCI. L'envahissement veineux se traduit en TDM par un défaut
d' opacification partiel ou complet de la veine rénale associé
à un élargissement de celle-ci. Le diagnostic d' envahissement
veineux est plus difficile à droite, en raison de l' orientation oblique
ascendante de la veine rénale, en cas de veines rénales multiples
et lorsque la tumeur est de grande taille et se développe contre le
pédicule, refoulant et laminant la veine. En cas d' extension à la
VCI, l' étendue du thrombus néoplasique en hauteur est souvent
mal évaluée en TDM, en raison de l' orientation transverse des
coupes et d' une opacification souvent de mauvaise qualité. En IRM, le
thrombus néoplasique est visible directement sous la forme d' une image
endoluminale de signal tissulaire bien différenciée du sang
circulant en hypersignal intense en imagerie rapide avec effet angiographique
(écho de gradient avec compensation de flux) .
Si la fiabilité globale de l' IRM pour le diagnostic d' envahissement
veineux (88% pour la veine rénale et 100% pour la VCI) n'est que
légèrement supérieure à celle de la TDM
(évaluée entre 68 et 95%), elle fournit souvent un
complément d' examen essentiel notamment en cas d' extension à la
VCI dont elle détermine avec précision le niveau supérieur
grâce aux plans de coupes longitudinaux. Le développement de
nouvelles séquences d' imagerie spécialement adaptées
à l' exploration vasculaire (séquences rapides avec compensation
de flux ou présaturation du sang circulant) contribuent également
à améliorer les performances de l' IRM.
L'écho-Doppler couleur permet de visualiser le thrombus
néoplasique dans la veine rénale et la VCI.
L'intérêt de l' écho-Doppler réside essentiellement
dans l' évaluation précise du degré d' envahissement de la
VCI. La sensibilité du Doppler couleur semble excellente lorsque
l' exploration est techniquement satisfaisante. Dans certaines conditions
d' examen (patients pléthoriques, météorisme abdominal,
tumeur de grande taille,...) l' écho-Doppler est insuffisant pour obtenir
une étude fiable des veines rénales (veine rénale gauche
en particulier) et de la VCI et conduit à réaliser une IRM ou,
à défaut (appareillage indisponible ou contre-indication), une
cavographie inférieure. L'envahissement débutant d' une veine
lobaire, au niveau du sinus rénal, constituent une limite commune
à toutes les méthodes d' imagerie mais a peu d' incidence sur
l' attitude thérapeutique et le pronostic.
2.5.4.
Extension ganglionnaire (stade IIIB)
Les critères morphologiques d' envahissement ganglionnaire sont
identiques en IRM et TDM (ganglion suspect entre 1 et 1.5 cm, ganglion envahi
au dessus de 2 cm) . Les performances des 2 techniques sont comparables (90% de
fiabilité globale).
2.5.5.
Extension aux organes de voisinage (stade IV)
Cet envahissement par congu<té est rare, il se traduit par des
modifications de densité en TDM, ou de signal en IRM, de l' organe
atteint au niveau d' une interface irrégulière avec la tumeur. Une
simple zone de contact entre la tumeur et l' organe de voisinage ne suffit pas
à l' affirmer, alors que la présence d' un liseré graisseux
visible entre la tumeur et la structure voisine permet d' écarter
l' éventualité d' un envahissement par contiguité. Ainsi, en
utilisant de tels critères diagnostiques, les faux positifs, tant en TDM
qu'en IRM, semblent exceptionnels.
2.5.6.
Métastases (stade IVB)
La mise en évidence d' un nodule rénal contro-latéral
compatible avec une deuxième localisation sur l' examen TDM est
essentielle, car elle peut modifier la technique opératoire
(néphrectomie partielle controlatérale avec vérification
histologique extemporanée dans le même temps opératoire).
La présence d' une deuxième localisation tumorale
ipsilatérale est également importante à rechercher car
elle contre-indique tout recours à la chirurgie partielle qui peut
être envisagée en cas de cancer bilatéral ou de petit
cancer sur rein unique. En outre, l' examen TDM recherche la présence de
métastases viscérales (surrénales, pancréas,...)
qui sont rares et de signification pronostique péjorative.
La recherche de localisations à distance repose sur le cliché de
thorax et la scintigraphie osseuse.
Après néphrectomie élargie la surveillance TDM
périodique (à 6 mois puis annuelle) recherche une récidive
locale (loge de néphrectomie) exceptionnelle, l' apparition de
métastases ganglionnaires lombo-aortiques ou d' une localisation dans le
rein controlatéral ou la surrénale restante. Une technique
adéquate, nécessitant notamment une parfaite opacification du
tractus digestif, est essentielle afin d' éviter certains pièges
d' interprétation. Ces difficultés d' interprétation sont
principalement liées à la bascule des viscères
péritonéaux dans la loge de néphrectomie pouvant simuler
une récidive locale.
3.
TUMEURS BENIGNES
Actuellement, la seule tumeur bénigne du rein qui peut être
diagnostiquée par l' imagerie est l' angiomyolipome grâce à
sa composante graisseuse. Parmi les autres tumeurs bénignes, beaucoup
plus rares, les données de l' imagerie permettent seulement dans certains
cas (aspect TDM évocateur) d' indiquer au chirugien que le diagnostic
d' oncocytome a une probabilité relativement élevée de
manière à envisager une chirurgie partielle avec
vérification extemporanée de la tumeur.
3.1.
Angiomyolipomes
C'est un choristome dont le diagnostic repose sur la mise en évidence
d' une composante graisseuse intratumorale en TDM ou en IRM. Celle-ci peut
être quasi-exclusive ou ne constituer que quelques ilôts au sein
d' une masse solide. L'examen TDM réalisé en coupes fines (5 voire
3mm) avec un passage sans injection reste actuellement la meilleure technique
pour démontrer la présence de petits ilôts graisseux
intratumoraux. Le diagnostic de bénignité, mais pas
nécessairement d' inocuité (risque hémorragique de certains
gros angiomyolipomes hypervascularisés), peut alors être
affirmé avec certitude si la tumeur ne contient pas de calcifications et
si l' on a éliminé l' éventualité exceptionnelle
d' une grosse tumeur mal limitée ayant englobé de la graisse
extrarénale ou d' un liposarcome de la capsule à
développement retropéritonéal.
3.2.
Angiomyome
Il s'agit d' une variante rare de choristome sans composante graisseuse dont
l' aspect est celui d' une tumeur solide vascularisée solide non
graisseuse. Contrairement à l' angiomyolipome, il ne peut être
caractérisé en imagerie et son diagnostic est histologique. Son
aspect n'est pas différent de celui des angiomyolipomes dont la
composante graisseuse histologique n'est pas détectable en TDM.
3.3.
Oncocytome
C'est une tumeur solide, généralement homogène et bien
limitée contenant parfois une image de cicatrice stellaire centrale
hypodense en TDM. Un aspect en rayon de roues de la distribution des vaisseaux
tumoraux à l' artériographie est également un signe
évocateur. Néanmoins, ces signes sont très inconstants, et
aucun critère réellement spécifique en imagerie ne permet
de le différencier d' un cancer dont la présentation TDM ou
artériographique peut en tous points être semblable. En IRM, un
signal intense sur les images pondérées en T2, traduit la
présence d' un stroma oedémateux, et semble être un argument
supplémentaire en faveur de l' oncocytome devant une petite tumeur solide
vascularisée du rein.
3.4.
Néphrome kystique multiloculaire
Le néphrome kystique ou kyste multiloculaire du rein est une
lésion kystique multiloculaire vascularisée très rare dont
l' aspect en imagerie n'est pas différent de certains cancers kystiques.
Il est composé de multiples espaces kystique séparés par
des cloisons épaisses vascularisées. Lorsqu'il est de petite
taille, les multiples cloisons qu'il contient, délimitant des petites
logettes kystiques, peuvent masquer sa nature liquidienne en échographie
et en TDM. L'IRM montre un hypersignal marqué associé à
des images de cloisons hypointenses sur les images pondérées en
T2 suggérant la nature kystique (mais pas nécessairement
bénigne) de la tumeur.
3.5.
Adénome
C'est une petite tumeur corticale peu vascularisée dont l' aspect, quelle
que soit la méthode d' imagerie, n'a aucune spécificité.
Son diagnostic est histologique. Seule sa petite taille et sa situation
superficielle sous-capsulaire en imagerie peuvent faire envisager un traitement
spécifique (chirurgie partielle avec vérification
extemporanée).
3.6.
Fibrome médullaire
Tumeur bénigne très rare, le fibrome médullaire se traduit
en TDM par une image de petite lésion tumorale solide
vascularisée. En IRM, la tumeur se traduit par une lésion de
faible signal sur les images pondérées en T1 et T2. Cet aspect
est différent de celui rencontré habituellement dans les cancers,
néanmoins la présence de dépots intratumoraux
d' hémosidérine peut produire un signal comparable au sein d' un
carcinome.
3.7.
Tumeurs bénignes exceptionnelles
Ces tumeurs sont des surprises histologiques lorsqu'elles ont atteint une
taille suffisante pour être détectées et justifier
exérèse chirurgicale.
3.7.1.
Le lipome
Le lipome est une masse graisseuse indiscernable d' un angiomyolipome à
composante graisseuse quasi-exclusive.
3.7.2.
Le léiomyome et la tumeur à cellule juxtaglomérulaire
Le léiomyome et la tumeur à cellule juxtaglomérulaire ou
réninome (cause exceptionnelle d' HTA du sujet jeune) se traduisent par
une petite tumeur solide plus ou moins vascularisée.
3.7.3.
Le lymphangiome kystique
est une tumeur kystique multiloculée peu différente du
néphrome kystique sinon par sa taille souvent très importante.
3.7.4.
L'hémangiome
L'hémangiome correspond le plus souvent à une petite
lésion tumorale vasculaire de la papille cause rare des
hématuries, plus rarement (quelques cas isolés rapportés)
il s'agit d' un hémagiome caverneux se traduisant par une masse tumorale
d' allure kystique multiloculée.
4.
NEPHROBLASTOME DE L'ENFANT
Le néphroblastome ou tumeur de Wilms, très exceptionnel chez
l' adulte, représente plus de 90% des tumeurs rénales de l' enfant
principalement avant 6 ans.
4.1.
Circonstances de découverte
Elles sont assez univoques: masse abdominale parfois associée à
une fièvre ou une hématurie. Plus rarement, c'est la rupture de
la tumeur qui l' a fait découvrir sur un mode aigu. Dans 15% des cas le
néphroblastome apparaît dans un contexte malformatif
(néphroblastomatose, aniridie sporadique, hémi-hypertrophie
corporelle, rein en fer à cheval, syndrome de Drash, ...). Des foyers de
néphroblastomatose (persistance d' ilôts embryonnaires
blastèmateux) sont présents dans le rein dans plus de 90% des cas
de néphroblastome.
4.2.
Diagnostic
Dans la majorité des cas l' échographie permet d' orienter le
diagnostic en montrant une volumineuse masse rénale
hétérogène bien limitée.
Dans certains cas de tumeurs très volumineuses, où parfois le
rein ne peut être identifié en échographie, la TDM
précise l' origine de la lésion qui apparaît sous la forme d' une
grosse tumeur retropéritonéale encapsulée, prenant le
contraste en périphérie avec une plage centrale de nécrose
ou de multiples zones kystiques, et soufflant le parenchyme rénal
visible contre un des pôles de la lésion.
Le diagnostic d' extension repose avant tout sur les résultats du scanner
et de l' écho-Doppler (pour la veine). L'envahissement de la veine
rénale et de la VCI dans un peu moins de 10% des cas. L'IRM est utile
pour l' étude de la VCI lorsqu'elle est envahie.
PATHOLOGIE
INFECTIEUSE ET PARASITAIRE DE L'APPAREIL URINAIRE
1.
INFECTION URINAIRE AIGUE
L'infection urinaire est un problème clinique fréquent, de
gravité très variable auquel le radiologue est souvent
confronté. Il faut distinguer les infections urinaires aiguës, les
infections urinaires chroniques et les parasitoses.urinaires.
Le diagnostic d' infection urinaire aigu, le cas plus fréquent en
pratique courante repose principalement sur la clinique :
-	le tableau de pyélonéprite aiguë associe classiquement
début brutal, signes généraux - fièvre-, lombalgie
et signes urinaires à type de pollakiurie et br-lures
mictionnelles.
-	la cystite se caractérise classiqument par des signes urinaires, sans
irradation haute et avec des signes généraux en règle
minimes; l' ateinte génitale -prostatite chez l' homme - est assez
fréquente et volontiers fébrile.
-	les tableaux atypiques sont possibles posant par exemple face à une
cystite le problème de son extensionde haute ; chez le
diabétique, les signes généraux peuvent prendre le pas sur
les symptômes urinaires ; une antibiothérapie prescrite à
l' aveugle peut tronquer le tableau clinique.
La confirmation du diagnostic vient de la biologie, essntiellement de l' ECBU
qui montre :
-	une pyurie, supérieure à 10 5 polynucléaires en
règle altérés
-	une bactériurie, qui doit également atteindre 10.5 pour
être significative.L'examen diret, la culture permettent d' identifier
ensuite le germe et de définir l' antiobiogramme. Il convient
d' éliminer les fréquentes bactériuries, sans pyurie et non
pathologiques, chez les jeunes enfants et la femme enceinte.
L'imagerie intervient essentiellement :
-	dans les tableaux trompeurs ou ambigus ,
-	dans les formes d' emblée ou secondairement graves pour connaître
l' extension, le stade et la gravité des lésions infectieuses,
-	dans la recherche ultérieure d' une cause favorisante à
l' épisode infectieux.
1.1.
Physiopathologie
L'infection du bas appareil est assez fréquente et banale
chez la femme, classiquement favoriséee par la briéveté de
l' urètre. Elle est beaucoup plus rare chez l' homme, et doit
entraîner une enquête étiologique plus stricte.
L'infection du haut-appareil urinaire peut obéir à
deux modes principaux de contamination :
1) La voie urinaire la plus fréquente est en
général secondaire à une infection du bas-appareil. Elle
est favorisée par des facteurs locaux qu'il conviendra ensuite de
rechercher : anomalie congénitale, reflux, stase, lithiase,
grossesse,...
L'infection du haut appareil est plutôt unilatérale et à
Gram -.(E. Coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas). C'est l' infection de
l' épithelium des cavités pyélocalicielles et de
l' uretère par cette voie ascendante qui est à l' origine d' une
pyélite et, après atteinte du parenchyme rénal, d' une
pyélonéphrite.
2) La voie hématogène qui réalise un ensemencement
rénal, en général bilatéral, à partir d' un
foyer infectieux cutané ou profond. Les germes sont plus volontiers Gram
+ (Staphylocoque).Il s'agit alors de "métastases septiques", mais le
tableau clinique peut être voisin de celui de la
pyélonéphrite aiguë, encore que l' ECBU soit normal tant
qu'il n'y a pas effraction dans les cavités.
Dans les deux cas les facteurs favorisant sont le diabète,une
corticothérapie ou toute maladie entraînant une immuno-supression
(néoplasie, chimiothérapie, sida, ...). Quelle que soit le mode
de contamination rénale, l' arrivée de foyers infectieux, par
reflux à partir des tubes collecteurs puis du néphron, ou par le
biais d' emboles septiques qui se bloquent dans les capillaires
glomérulo-tubulaires, entraîne la formation de petits foyers de
réaction granulomateuse, souvent multiples, prenant l' aspect d' une
miliaire ; l' évolution est dans la majorité des cas
spontanément résolutive dans des délais rapides.
Cependant, la réaction inflammatoire et la vasoconstriction
artériolaire induisent des défauts de perfusions multiples, plus
ou moins radiaires du rein avec une alternance de bandes pathologiques et
saines. L'altération de la fonction du rein est liée à
l' étendue du parenchyme lésé.
En cas d' atteinte massive ou sur un terrain immuno-déprimé ces
micro-abcès peuvent s'étendre, favorisés par l' atteinte
ischiémique, donner des lmasses inflammatoires qui restent
hypervasculaires mais donnent un leger effet de masse : ce stade est
appelé néphrite bactérienne aiguë et focale par
analogie avec la terminologie anglosaxonne, mais on peut y substituer
avantageusement celui de pyélonéphrite focale. Ce stade pourra
dans des cas rares évoluer vers une véritable abcédation
avec collection purulente centrale, formation d' une coque
périphérique, l' abcès ainsi formé ayant tendance
à diffuser dans le péri-rein.
1.2.
L'infection urinaire basse
Dans le diagnostic de cystite aiguë, l' imagerie n'a habituellement
pas de place.
Si elle est pratiquée, l' échographie peut montrer, de
façon non constante:
-	un aspect échogène de l' urine avec dépôts,
-	un épaississement de la paroi, pouvant traduire une réaction de
type cystite bulleuse ou oedémateuse, plus fréquemment
rencontrée chez l' enfant que chez l' adulte,
-	une hypotonie associée des cavités des hauts-appareils.
Ces signes sont partiellement retrouvés sur l' UIV.
Chez l' homme et chez la femme, en cas de récidive,un bilan
étiologique sera pratiqué, comprenant échographie
rénale, vésicale, prostatique et UIV à la recherche d' une
stase,d' une lithiase,...
1.3.
La pyélonéphrite aiguë
Le diagnostic positif de pyélonéphrite aiguë reste
difficile à affirmer par l' imagerie :
* En échographie, les plages de néphrite peuvent se
traduire par des plages hypoéchogènes au sein d' un rein
discrètement augmenté de volume ; cette sémeiologie est
tardive, liée à l' oedème et n'est rencontrée que
dans environ 30 % des cas.
* L'urographie est peu sensible pour les mêmes raisons ; les
principaux signes sont un rein modérément augmenté de
volume, une diminution et un retard d' opacification des calices grêles et
une muqueuse pyélocalicielle striée par l' oedème.
* En pratique, c'est la scanographie qui est la plus performante mais sa
sensibilité est largement fonction de la technique utilisée :
bolus franc, acquisition hélicoidale si possible avec plusieurs
balayages pour saisir les différentes phases de la néphrographie.
La description des signes est morphologique et fonctionnelle :
-	Sur le plan morphologique on peut constater:
*	un rein augmenté de volume,
*	des plages hypodenses radiaires , classiquement triangulaire à base
corticale et sommet sinusal, homogènes ou
hétérogènes, avec une alternance de zones pathologiques et
de parenchyme sain
*	parfois un discret épaississement du fascia périrénal
.
-	Sur le plan fonctionnel , la phase tubulaire semble plus sensible que la
phase corticale pour objectiver le faible rehaussement des zones pathologiques,
dû à la vasoconstriction et à l' obstruction tubulaire.Sur
les acquisitions plus tardives, un aspect de néphrographie
retardée peut être visualisé, correspondant au
ralentissement du transit du produit iodé par l' oedème ou
l' obstuction dû à la desquammation des cellules.
Le pronostic est plus lié à la réponse
théarpeutique qu'à l' intensité des signes initiaux.
Les principaux diagnostics différentiels à ce stade sont
:
-	l' infarctus rénal qui donne un defect en général plus
volumineux , totalement avasculaire, avec souvent conservation d' une petite
opacification sous capsulaire correspondant au cortex corticis et liée
à la persistence du cercle exorénal et capsulaire .
-	les localisations rénales de lymphome ou les métastases qui
exercent en règle un effet de masse même minime.
Le contexte clinique est en général suffisant pour faire
évoquer le diagnostic ; l' évolution rapide des images lors de la
surveillance par échographie est aussi un bon argument en faveur d' une
origine infectieuse.
L'évolution d' un foyer de pyélonéphrite aiguë peut se
poursuivre par une lpyélonéphrite focale, qui se traduit par un
discret effet de masse, un contenu hétérogène et restant
nettement vascularisé. Ce stade est important à connaître
car il peut poser le problème d' une lésion focale expansive. Il
reste cependant accessible aux antibiotiques.
1.4.
L'abcès du rein
L'évolution vers un abcès vrai est rare, ceux-ci ne
représentant qu'environ 2 % des processus expansifs du rein ; les germes
rencontrés sont aussi bien des grams négatifs que positifs. Le
tableau est plus ou moins franc avec fièvre, douleurs lombaires,
nausées, vomissements, et éventuellement matité du flanc.
L'examen des urines peut être pathologique, peut parfois rester normal
s'il n'y a pas de communication entre la lésion et les cavités.
En imagerie, l' abcès doit être évoqué par :
* L'échographie devant une image à centre
anéchogène, à coque d' échogénicité
variable, à contours mal limités ; l' exploration en mode Doppler
couleur peut montrer une hypervascularisation au niveau de la coque.
* La scanographie qui en précise en outre les
caractéristiques morphologiques (taille, situation, ...) :
-	centre hypodense,sans rehaussement après injection, plus ou moins
an-fractueux,
-	coque périphérique avec rehaussement variable après
injection;l' image en double cible est exceptionnelle.
-	l' extension vers le péri-rein est très évocatrice d' une
lésion infectieuse avec réaction de la graisse et densification
des fascias.
-	exceptionnellement, l' abcès contiendra du gaz qui fait évoquer,
en premier lieu, un germe anaérobie (candida chez le diabétique)
ou, exceptionnellement, une fistule vers un organe creux.
* L'UIV est peu contributive.
Le diagnostic est en général affirmé sur l' association de
la sémeiologie radiologique, en particulier scanographique et du
contexte clinique ; dans les cas douteux, une ponction percutanée peut
être réalisée, confirmant la présence de pus et
permettant la réalisation d' un antibiogramme et evntuellement d' un
drainage.
Les principaux diagnostics différentiels de l' abcès
rénal sont :
-	les tumeurs de type kystique ou nécrotique (adénocarcinome
+++).
-	le kyste compliqué (infection ++).
-	le diverticule paracaliciel, également infecté.
1.5.
L'hydronéphrose infectée et la pyonéphrose
L'hydronéphrose infectée et sa complication par
destruction associée du parenchtme et eventuellement atteinte du
périrein, la pyonéphrose,sont des urgences
diagnostiques et thérapeutiques , l' infection qui se
développe au niveau du haut-appareil en obstruction étant
quasi-inaccessible à l' antibiothérapie.
Le diagnostic doit être systématiquement envisagé devant
l' association d' un tableau infectieux, avec parfois masse douloureuse de la
fosse lombaire, et d' une hydronéphrose.Celle ci est en
général suspectée dès l' échographie qui
montre une urine légèrement échogène avec parfois
niveaux au sein de cavités pyelocalicielles distendues contenant
quelquefois des calculs ; le parenchyme est normal, aminci ou
hétérogène et mal visible. La scanographie permet de
surcroît d' étudier la valeur fonctionnelle du rein, son
rehaussement après injection et les phénomènes de
réaction dans le péri-rein ; elle peut objectiver au stade
précoce un épaississement de la paroi des cavités et une
urine dense (15 UH).L'urographie est de peu d' intérêt, ne montrant
la plupart du temps qu'un rein muet.
1.6.
Conduite diagnostique et thérapeutique en cas d' infection aiguë
1.6.1.
Conduite à tenir face à un tableau d' infection urinaire aiguë
Deux attitudes diagnostiques sont en pratique adoptées :
-	en cas de cystite ou de tableau de pyélonéphrite peu grave un
traitement médical peut être instauré pendant environ 48 H,
après prélèvement urinaire .
-	devant un tableau clinique d' emblée sévère, des
pathologies possiblement intriquées, en cas de pesistence ou
d' aggravation des signes malgré le traitement antibiotique, une
hospitalisation est indiquée. Il faut alors en priorité
rechercher une obstruction sous-jacente par un examen échographique et
un cliché d' abdomen sans préparation pour visualiser uncalcul; si
le diagnostique d' hydronéphrose infectée ou de pyonéphrose
est suspecté, la conduite adéquate sera adoptée. En cas de
doute ou d' atteinte manifeste du parenchyme, l' examen scanographique est
réalisé.
Certaines équipes pronent d' emblée la réalisation d' un ASP
et d' une échographie quelque soit la gravité initiale de
l' épisode infectieux pour ne pas méconnaître une
obstruction sous jacente.
Le cas particulier de la femme enceinte est à considérer avec
prudence en raison de la grande fréquence et de la relative
banalité des infections urinaires ; l' échographie, non
irradiante, sera réalisée en première intention.
Au-delà du traitement de l' épisode aigu, et éventuellement
de l' obstruction, il convient d' éviter les récidives en traitant
une éventuelle cause favorisante au niveau de l' appareil urinaire qu'il
conviendra de rechercher: lithiase, reflux, uropathie malformative,...
1.6.2.
Conduite à tenir face à une hydronéphrose infectée
Il s'agit d' une urgence thérapeutique, comprenant en premier lieu un
drainage des urines :
-	par sondes montées par cystoscopie,
-	en cas d' échec, et de plus en plus souvent de façon
première, par néphrostomie percutanée dont les manoeuvres
seront prudentes en raison du risque de poussée septicémique ;
elle permet la confirmation de la nature purulente des urines, leur analyse
bactériologique, la réalisation de l' antibiogramme et permet la
mise en place d' un drainage immédiat.
L'opacification à la recherche d' un obstacle bas ne sera effectué
qu'à distance, après normalisation des urines et disparition des
signes de souffrance rénale.
1.6.3.
Traitement d' un abcès du rein
Face à un petit abcès il est possible d' essayer un traitement
médical avec surveillance régulière , ou eventuellement
une ponction-aspiration simple.
En cas de gros abcès , le drainage percutané s'impose par
scanographie.
1.7.
Formes particulières
1.7.1.
La pyélo-urétérite kystique
La pyélo-urétérite kystique est une
dégénérescence pariétale des conduits
urétéraux consécutive à une infection urinaire au
long cours et elle se traduit sur les clichés d' urographie intraveineuse
par de multiples petites lacunes pariétales étagées non
obstructives.
1.7.2.
La nécrose papillaire
La nécrose papillaire est essentiellement rencontrée chez le
diabétique. Elle est due à une nécrose d' origine
ischémique de la papille - ischémie diabetique parfois
majorée par une infection, une obstruction. La drépanocytose est
une cause plus rare.Le tableau clinique associe signes généraux,
hématurie ; une pyurie et une protéinurie sont frequemment
retrouvées. Le diagnostic repose sur l' UIV qui objective une ou
plusieurs images d' addition intéressant le centre ou la totalité
de la papille et traduisant la communication de la cavité
nécrotique vidée de son séquestre avec les cavités.
La scanographie peut dans les cas favorables en outre montrer des foyers de
nécrose non encore communiquants.
1.7.3.
La Cystite et la pyélonéphrite emphysémateuses
La cystite et la pyélonéphrite emphysémateuses sont
rencontrées chez des sujets immuno-déprimés ou chez des
diabétiques et sont dues à des germes anéorobies
(Escherichia Coli, Proteus, Klebsiella, Entérobacter,...) producteurs de
gaz par frementation du glucose. Ce gaz diffuse au sein de la paroi et/ou dans
la lumière des cavités. Il est en général
décelé sur l' abdomen sans préparation et l' urographie
intraveineuse, et facilement confirmé par les clichés
scanographiques non injectés. Le pronostic est médiocre avec une
mortalité importante, lié à la précocité du
traitement (chirurgical), associé au traitement antibiotique intense.
2.
LES TABLEAUX CHRONIQUES
2.1.
La pyélonéphrite chronique
2.1.1.
La physiopathologie
La répétition d' épisodes de pyélonéphrite
aiguë - en général d' origine urinaire - les reflux
successifs au niveau des papilles lésent progressivement le parenchyme
sous-jacent, entraînant le développement d' une néphrite
interstitielle fibrosante avec sclérose rétractile par plages
située entre la corticalité et les cavités, laissant des
intervalles de zones plus ou moins saines.
2.1.2.
Le diagnostic
Sur le plan clinique, les épisodes subaigus sont plus ou moins reconnus
; parfois l' évolution est paucisymptomatique jusqu'au tableau
d' insuffisance rénale, d' hypertension artérielle, voire
d' anémie.
En échographie, les reins apparaissent de petite taille, avec un
parenchyme irrégulièrement atrophique, donnant au rein un aspect
bosselé ; le parenchyme apparaît relativement
dédifférencié et légèrement
hyperéchogène ; une lipomatose de comblement sinusal est
fréquemment associée.
L'urographie avec tomo ou zonographie est très évocatrice du
diagnostic en montrant des petits reins asymétriques, à contours
crénelés, avec un parenchyme aminci, irrégulier,
essentiellement en regard des calices qui sont déformés en
massue, avec une amputation des fornix. Une sémeiologie identique est
retrouvée en scanner, notamment sur les clichés tardifs.
En l' absence d' autres causes, un reflux doit systématiquement être
recherché par cystographie rétrograde.
2.2.
La pyélonéphrite xanthogranulomateuse
C'est une variété particulière de
pyélonéphrite, d' évolution chronique : l' infection
à bas bruit du parenchyme traduit une réaction histiocytaire de
type xanthogranulomateux (histiocytes avec inclusions cytoplasmiques de
résorption de germes ou de nécrose cellulaire). Elle est en
général due à une infection à grams négatifs
(Proteus, Escherischia Coli). Elle se développe en règle sur une
obstruction d' origine lithiasique : en cas d' obstruction au niveau des tiges
calicielles, la pyélonéphrite sera focale alors qu'en cas
d' obstruction pyélique, elle intéresse tout le rein.
Cliniquement, le tableau est celui d' un amaigrissement avec hyperleucocytose et
parfois masse lombaire.
Le diagnostic en imagerie doit être suggéré devant
l' association
-	d' une masse plus ou moins vascularisée, parfois cavitaire, d' origine
rénale, mais infiltrant fréquemment les espaces péri et
para rénaux,
-	et de calculs mis en évidence par l' ASP, l' écho ou la
scanographie.
Le diagnostic différentiel avec l' adénocarcinome repose
essentiellement sur la présence de calculs.
2.3.
Les formes particulières selon le germe
2.3.1.
La tuberculose
C'est une affection qui reste d' actualité en raison de sa relative
recrudescence.
L'atteinte rénale est due à un essaimage d' origine sanguine
occasionnant une miliaire tuberculeuse d' évolution en régle
spontanément favorable. Dans certains cas, il existe une croissance, les
foyers de localisation papillo-médullaire s'ulcérant
secondairement dans les cavités. L'essaimage des bacilles de Koch dans
les urines entraîne la réaction de l' urothélium avec la
formation de tubercules et d' ulcérations puis le développement de
sténoses cicatricielles, parfois majorées lors du traitement
antibiotique ; ces dernières adoptent fréquemment une
localisation aux deux extrémités de l' uretère : jonction
pyélo-urétérale et urétéro-vésicale.
A un stade avancé, il peut exister une atrophie rénale
fréquemment calcifiée, s'accompagnant parfois de
pyonéphrose.
Sur le plan clinique, il existe une grande latence initiale, puis des tableaux
de cystite chronique, associés fréquemment chez l' homme à
des tableaux de prostatite et d' épididymite, en général
traduisant une infection urinaire associée, favorisée par la
tuberculose.
L'examen des urines montre une leucocyturie, souvent stérile ; le
diagnostic sera affirmé par la recherche à l' examen direct et la
mise en culture des bacilles de Koch.
En imagerie :
* L'abdomen sans préparation peut montrer des calcifications au
sein du parenchyme rénal au niveau de l' appareil uro-génital avec
un aspect de rein mastic actuellement rare.
* Une urographie intraveineuse, réalisée avec rigueur,
permet de suggérer le diagnostic en montrant :
-	des images d' addition au niveau des bas-fond des calices avec opaci-fication
des cavernes fistulisées.
-	des sténoses des tiges calicielles avec hydrocalices en boules en
amont,
-	des sténoses urétérales,
-	des aspects de rétraction vésicale tardive (la tuberculose
creuse le paren-chyme, sténose et rétracte les voies
excrétrices).
* L'échographie montre des remaniements sinusaux ou rénaux
peu évocateurs.
* La sémeiologie en scanner associe dilatations
calicielles, lésions focales hypo-denses intrarénales,
calcifications : ces aspects atypiques peuvent être rencontrés sur
un scanner premier et une tuberculose doit être envisagée.
Le diagnostic différentiel peut se poser pour la caverne tuberculeuse
avec les nécroses papillaires (diabétiques,
pyélonéphrites aiguës, dépranocytoses, ...) et les
diverticules paracaliciels.
2.3.2.
Germes divers
L'infection à Candida Albicans : rencontrée
essentiellement chez le diabétique et l' immuno-déprimé,
peut se traduire par :
-	une pyélonéphrite aiguë, s'accompagnant parfois de
nécrose papillaire,
-	des images de lacunes des cavités, plus ou moins mobiles,
hyperéchogènes en échographie, hypodenses au scanner dues
à des grelots fungiques.
L'actinomycose rénale est rare, pouvant s'accompagner de fistules
vers les organes creux et la paroi.
La Brucellose, rencontrée dans un contexte agricole, atteint
rarement l' appareil génital, et exceptionnellement la vessie, avec une
expression voisine de celle de la tuberculose.
La Malakoplakie, se traduisant sur le plan anatomo-pathologique par la
présence de granulomes avec corps de Michaelis Gutmann, est en
général due à une affection chronique à Escherischi
Coli ; des plaques, éventuellement calcifiées, peuvent
être mises en évidence au niveau de la vessie ou des
uretères en imagerie ; c'est l' anatomo-pathologie qui confirme le
diagnostic.
3.
PATHOLOGIE PARASITAIRE
3.1.
La bilharziose urinaire
Elle est dominée par la Bilharziose urinaire, due à
Schistosoma H'matobium. La présence de parasites, voire d' oeufs,
dans la paroi de la vessie et de l' uretère entraîne la formation
de multiples granulomes, avec réaction fibrosante, calcifications,
rétractions (micro-vessie, sténose urétérale) ; le
carcinome urothélial est une complication fréquente.
Cliniquement, le tableau comprend, outre le contexte
épidémiologique, les épisodes d' hématurie
récidivante.
En imagerie le diagnostic doit être évoqué devant :
-	sur l' ASP, des calcifications plus ou moins linéaires, en coquille
d' oeuf, de la vessie et du bas-uretère,
-	sur l' urographie intraveineuse :
*	de discrètes images lacunaires au niveau
vésico-urétéral,
*	des sténoses urétérales avec stase d' amont,
*	une micro-vessie,
*	un reflux vésico-urétéral.
-	sur la scanographie, un épaisissement de la paroi de la vessie et des
uretères, souvent souligné par un fin liseré calcique puis
par des calcifications franches.
3.2.
L'hydatidose
L'atteinte rénale est une localisation assez rare de
l' hydatidose. Différents stades, voisins de ceux décrits
par Gharbi au niveau hépatique peuvent être rencontrés,
associant globalement une masse liquidienne avec un contenu d' aspect parfois
cloisonné (vésicules filles) ; les calcifications
pariétales sont tardives.
LITHIASE
URINAIRE
"La complexité de la maladie lithiasique tant dans son type, sa cause,
sa topographie, son évolution, conduit le médecin à
s'entourer d' un maximum d' informations avant d' envisager de traiter cette
affection"(JOFFRE).
Le radiologue va intervenir à plusieurs étapes du diagnostic et
du traitement :
-	diagnostic, dans la reconnaissance de la morphologie, la structure et la
topographie du calcul,
-	dans l' étude du retentissement de la lithiase sur la voie
excrétrice et la fonction rénale,
-	dans le bilan de la maladie lithiasique et dans la recherche de facteurs
favorisants (lithiase d' organe),
-	dans le traitement pour guider l' acte thérapeutique,
-	pendant (traitement médical) et après le traitement pour juger
de l' efficacité du traitement en confirmant la disparition du calcul ou
à l' inverse en précisant les séquelles, récidives
ou calculs restants.
1.
DIAGNOSTIC
1.1.
Méthodes radiologiques et échographiques
"du bon usage des examens radiologiques" :
1.1.1.
L'importance des clichés d' ASP
- Couvrir l' ensemble de l' appareil urinaire
- Ne comporter aucun flou cinétique
- S'aider d' artifices techniques (compression pour dégager les
clartés digestives ou d' incidences complémentaires obliques,
cranio-caudales ou caudo-craniales pour s'affranchir des structures osseuses)
- En radiologie numérique, s'aider de clichés en petit champ de
16 cm ou 22 cm
- Associer au moindre doute des néphrotomographies sans
préparation.
1.1.2.
L'échographie
Ses perfectionnements permettent une meilleure détection des calculs
situés dans les cavités pyélocalicielles du rein et aux
deux extrémités de l' uretère (jonction
pyélourétérale et jonction
urétérovésicale)
* facteurs intervenant dans la détection du calcul
-	taille du calcul : le plus petit calcul qui produit une ombre
acoustique est de 3.5 à 4 mm
-	l' environnement du calcul
*	 le liquide favorise leur détection
*	un tissu échogène, hétérogène, fortement
absorbant masque l' ombre acoustique (ex : graisse)
-	la focalisation de la sonde (zone de focalisation) et la
distance du calcul
	par rapport au transducteur (épaisseur des tissus à
traverser)
-	la topographie du calcul
-	la composition chimique du calcul ne modifie pas l' ombre acoustique
* limitations de l' échographie
-	petite taille
-	localisation dans l' uretère lombaire et pelvien haut (à
l' exception des jonctions pyélo-urétérale et
urétérovésicale)
-	morphotype du patient et environnement graisseux autour du calcul
1.1.3.
Le rôle fondamental de l' urographie intraveineuse
Elle apporte à la fois des renseignements morphologiques et fonctionnels
:
-	topographie du ou des calculs au niveau de la voie excrétrice ou dans
des cavités annexées à la voie excrétrice
(diverticule)
-	détermination du siège éventuel d' un obstacle et de son
retentissement fonctionnel.
1.1.4.
Les indications "secondaires" du scanner
Les indications de la tomodensitométrie découlent des
insuffisances du bilan initial comportant échographie, ASP et UIV.
-	pour la détection de calculs de faible opacité ou de calculs
plus opaques mais méconnus par leur projection sur des structures
osseuses
-	pour l' analyse des complications de la lithiase (complications infectieuses
du parenchyme rénal et de l' espace périrénal)
-	pour l' analyse de l' état du parenchyme rénal dans les
lithiases coralliformes, l' échographie étant souvent de
réalisation et d' interprétation difficiles
-	pour la recherche de l' origine d' une sténose quand sont
suspectés des calculs de stase.
1.2.
Séméiologie radiologique des calculs
* les coefficients d' atténuation sont donnés à titre
indicatif (unités Hounsfield)
Tableau 1 : Morphologie radiologique des calcules urinaires.
Il faut distinguer d' abord les lithiases par leur radio-opacité :
-	La plupart des lithiases sont fortement opaques (92%), ce qui les rend
visibles par les méthodes conventionnelles, sur un simple ASP. Leur
séméiologie échographique est classique : image
très échogène, de forme linéaire ou curviligne avec
un cône d' ombre postérieur. En scanner, le calcul se
présente comme une plage de densité élevée,
supérieure à 300 UH pouvant dépasser 1000 UH.
-	Les calculs d' acide urique sont à l' opposé de densité
très faible (5-7%), ce qui les rend non visibles sur un ASP. Ils
peuvent être reconnus en échographie par la
séméiologie unique et classique de tous les calculs quelle que
soit leur composition chimique.
La morphologie des patients porteurs d' une lithiase urique, souvent corpulents
et l' absence de dilatation du bassinet moulant souvent le calcul exposent
à la non reconnaissance de ces calculs malgré leur taille en
raison de l' environnement graisseux du sinus du rein.
En UIV, l' aspect typique est celui d' une lacune arrondie, ovalaire, moulant
plus ou moins les cavités, à contours lisses et totalement
entourée de produit de contraste. Le scanner permet de reconnaître
la faible densité de ces calculs dont les coefficients
d' atténuation sont compris entre 150 et 300 UH, parfois plus en raison
d' une certaine quantité de sels de calcium qui peuvent se déposer
au sein de la matrice du calcul : cette association explique que des
néphrotomographies peuvent reconnaître cette faible densité
quand le calcul est d' une certaine taille et que le plan tomographique passe au
centre de ce calcul. Rappelons que le calcul d' acide urique se développe
dans une urine avec un pH de type acide autour de 5.
D'autres critères séméiologiques peuvent
également orienter sur la nature et la composition du calcul :
-	les calculs de cystine sont caractérisés par leur faible
opacité et leur aspect "vitreux"
-	les calculs d' oxalate dihydraté par leur tonalité finement
inhomogène et leurs contours spiculés
-	les calculs de phosphate de calcium par leur opacité franche et leurs
contours lisses
-	les calculs de struvite (phosphate ammoniaco-magnésien) souvent
associés à des calculs de phosphate de calcium (carbapatite) sont
de radiopacité modérée, parfois stratifiés,
volontiers coralliformes et favorisés par les infections à germes
uréasiques (Protéus, Pseudomonas, Klebsellia, Streptococcus)
-	le "lait calcique" est décrit dans les obstructions chroniques de la
voie excrétrice comme complications de la stase urinaire avec la
particularité de sédimenter dans les parties les plus
déclives de la voie excrétrice : bien reconnaissable en
tomodensitométrie, il est nécessaire de réaliser des
clichés en position debout (ou avec un rayon horizontal) pour le
détecter sur l' ASP.
Les orientations étiologiques fournies par l' analyse
morpho-constitutionnelle des calculs et des cristaux et par les examens
biologiques sanguins et urinaires sont données dans le tableau 2.
Les problèmes de diagnostic différentiel sont
représentés par les calcifications abdominopelviennes :
-	les calcifications artérielles, linéaires, arciformes, parfois
parallèles sur le trajet présumé des artères,
-	les ganglions mésentériques calcifiés, m-riformes,
mobiles en fonction de la position du patient,
Tableau 2 : Enquête sur l' origine des lithiases.
-	les calcifications pancréatiques, micronodulaires,
prévertébrales, antérieures au plan vertébral,
-	les phlébolithes pelviens de contours lisses, à centre clair,
souvent multiples et bilatéraux,
-	les calculs biliaires pouvant se projeter de face sur le rein droit,
habituellement stratifiés avec un centre clair cholestérolique et
se dégagant du rein sur les incidences obliques,
-	la néphrocalcinose avec la répartition
périphérique et alignée des petits calculs intratubulaires
de la maladie de Cacci-Ricci ou plus anarchique des autres causes de
néphrocalcinose.
L'UIV est parfois indispensable pour préciser la topographie exacte de
l' opacité calcique par rapport à la voie excrétrice et
éviter les pièges diagnostics de certaines calcifications au
contact de celle-ci (phlébolithe unique à proximité de
l' uretère, calcul dans un diverticule....).
1.3.
Séméiologie urographique
L'UIV garde parfois un rôle diagnostique :
-	lorsqu'il s'agira d' un calcul opaque de la voie excrétrice en montrant
que ce calcul est noyé dans l' urine opaque,
-	dans un calcul radiotransparent, non visible sans préparation, qui
apparaîtra après opacification comme une lacune typiquement
à contours lisses, entourée de toutes parts d' urine opaque et
mobile dans la cavité qui la contient,
-	dans les calculs situés dans des ectasies tubulaires ou dans un
diverticule caliciel.
Elle permettra surtout d' établir le bilan complet de l' état des
cavités pyélocalicielles et de l' état du parenchyme
rénal.
Il n'y a pas de parallélisme entre la taille du calcul et le
retentissement sus- jacent.
La migration calculeuse peut s'accompagner de modifications de la paroi
urétérale avec un aspect qui varie en fonction de la localisation
du calcul :
-	au niveau du bassinet et de la jonction pyélo-urétérale,
l' épaississement de la paroi du bassinet peut être visible sous
forme de striations linéaires ("pyélite striée")
-	au niveau de l' uretère, l' oedème de la paroi est responsable
d' une striction sus et sous-jacente ("calcul suspendu")
-	au niveau du méat urétéral, l' asymétrie
vésicale avec une lacune de la corne homolatérale traduit
l' oedème périméatique.
Elle donnera des éléments d' orientation dans la recherche de
facteurs favorisant le développement de calculs à savoir la stase
et l' infection.
Toute sténose d' évolution chronique peut se compliquer de calculs
de stase en amont d' un obstacle inflammatoire (tuberculose..), tumoral (tumeur
de l' uretère..), ou malformatif
1.4.
Attitude pratique à adopter devant une colique néphrétique
" du plus simple au plus compliqué"
L'attitude pratique à adopter vis-vis d' une crise de colique
néphrétique ou de suspicion de colique néphrétique
ne fait pas l' objet d' un consensus général, probablement en
fonction de l' expérience du clinicien prescripteur, du caractère
typique ou atypique du tableau clinique et du souhait d' arriver au diagnostic
par les méthodes les plus simples possibles.
Notre attitude peut se résumer de la façon suivante :
1.4.1.
Crise de colique néphrétique typique
Avec des antécédents de crise identique et/ou de lithiase
urinaire connue : le bilan radiologique n'est pas réalisé en
urgence et sera différé.
1.4.2.
Crise de colique néphrétique typique inaugurale
ASP et échographie ; l' UIV ne sera pas réalisée lorsque le
tableau clinique est typique, même si les deux examens
précités sont négatifs.
1.4.3.
Crise douloureuse non typique
pouvant évoquer des diagnostics aussi différents que
l' appendicite, la salpingite, la cholécystite..... ASP et
échographie : tous les moyens techniques doivent être mis en
oeuvre pour préciser, affirmer ou exclure le diagnostic avec pour l' ASP
des clichés centrés, en oblique, en incidence cranio-caudale ou
caudo-craniale... et pour l' échographie tous les raffinements
technologiques (étude de la partie terminale de l' uretère, vessie
pleine, étude du jet urétéral et peut-être
étude des résistances artérielles
périphériques au niveau des artères interlobulaires du
parenchyme rénal).
La négativité de ces deux examens ne peut exclure une crise de
colique néphrétique et donc doit conduire à la
réalisation en urgence d' une UIV en se limitant à quelques
clichés au temps néphrographique et urographique : en
période douloureuse, la séméiologie du syndrome
obstructif est constante et caractéristique dès les
premières minutes de l' UIV (cf séméiologie du syndrome
obstructif aigu)
Le scanner à titre diagnostic peut rétablir des diagnostics
méconnus ou orientés à tort vers une autre
étiologie (sans préparation par la détection du calcul
avec ou sans dilatation, et sur les coupes après injection par les
mêmes signes décrits en UIV)
1.4.4.
Crise de colique néphrétique hyperalgique et résistante au
traitement médical
Indication d' une dérivation en urgence des voies excrétrices par
voie rétrograde ou par voie endoscopique.
2.
TRAITEMENT
Le radiologiste peut intervenir à plusieurs étapes du traitement
en collaboration et coopération étroite avec l' urologue :
* dérivation des urines par néphrostomie percutanée
-	dans les obstacles aigus de la voie excrétrice dans les formes
hyperalgiques ou en cas de complications infectieuses.
-	dans les obstacles chroniques pour évaluer les possibilités de
récupération fonctionnelle du rein ou dans les surinfections
-	1ère étape du traitement percutané des lithiases
pyélocalicielles (lithotritie percutanée)
* dissolution in situ des calculs principalement d' acide urique (instillation
d' une solution alcaline à base de bicarbonates).
3.
SURVEILLANCE
Le radiologiste doit prêter une attention particulière à la
surveillance après traitement des calculs en utilisant les
méthodes classiques (ASP, échographie, UIV), les méthodes
peu invasives proposées actuellement dans le traitement des calculs
(lithotritie extracorporelle) exposant à laisser en place des petits
fragments lithiasiques (calculs résiduels) et favorisant les reprises
évolutives.
Dans la surveillance après de tels traitements, un soin particulier doit
être apporté au contrôle échographique et surtout
à l' ASP et aux néphrotomographies. Dans ce cadre le scanner sans
préparation en coupes de 5mm jointives peut aider à la
précision du bilan post-traitement.
LES
SYNDROMES OBSTRUCTIFS DE LA VOIE EXCRETRICE SUPERIEURE
1.
DEFINITION
La pathologie obstructive de la voie excrétrice est extrêmement
fréquente en raison de la longueur et du calibre étroit du
tractus urinaire.
Le syndrome obstructif regroupe les conséquences fonctionnelles et
morphologiques de la présence sur la voie excrétrice,
c'est-à-dire en un point quelconque entre le calice et le méat
urétral, d' un obstacle à l' évacuation de l' urine.
Selon le siège de l' obstacle, les conséquences porteront :
-	sur l' appareil urinaire supérieur : voie excrétrice
supérieure et rein
-	sur l' appareil urinaire inférieur : vessie et parfois en cas
d' obstacle sévère, il y a répercussion simultanée
sur le haut et le bas appareil urinaire.
2.
RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE
Lorsqu'existe un obstacle, l' urine secrétée par le rein, et
incomplètement évacuée par la voie excrétrice,
s'accumule au dessus de l' obstacle ; la pression intracavitaire
s'élève et tend à contrebalancer la pression de filtration
glomérulaire. Cette stagnation de l' urine et cette
élévation de pression sur le versant d' aval du filtre
rénal existent sur l' ensemble de la voie urinaire, c'est-à-dire
aussi bien au niveau du tubule que des cavités excrétrices
proprement dites en amont de l' obstacle.
Ainsi se trouvent expliquées, en cas d' obstacle aigu : la colique
néphrétique liée à la distension de la voie
excrétrice, l' augmentation de volume du rein et la néphrographie
croissante liées à la stase de l' urine dans les tubules.
Lorsque l' obstruction se prolonge, la filtration glomérulaire diminue
rapidement : les signes cliniques aigus s'estompent mais des modifications se
produisent au niveau du parenchyme et de la voie excrétrice.
Au niveau du parenchyme apparaît une atrophie qui résulte de deux
mécanismes :
-	la compression directe du parenchyme par le système collecteur
distendu
-	l' ischémie secondaire à la compression des artères
inter-lobaires et arquées.
Il s'y associe une certaine sclérose, surtout marquée en cas de
surinfection.
Au niveau de la voie excrétrice se produit une dilatation qui est maxima
dans les obstructions progressivement croissantes et d' évolution
lente.
Parallèlement, s'observe une modification du péristaltisme qui,
après une phase d' augmentation au début, se réduit et peut
même s'abolir en cas d' obstacle sévère et permanent.
3.
IMAGERIE
3.1.
Buts
En cas de syndrome obstructif, l' enquête radiologique poursuit 4 buts
qui, en fait, ne se présentent pas de façon chronologique mais se
trouvent intriqués à tout moment du déroulement de chaque
exploration. Il faudra :
-	affirmer le syndrome obstructif
-	préciser le siège de l' obstacle
-	reconnaître la nature de l' obstacle
-	apprécier le retentissement d' amont de l' obstruction et notamment, sa
répercussion sur le parenchyme rénal.
3.2.
Méthodes d' exploration
Plusieurs méthodes sont à notre disposition pour étudier
un syndrome obstructif.
3.2.1.
L'urographie intraveineuse
L'urographie intraveineuse reste l' examen de base, celui qui fournit les
renseignements les plus complets, à la fois fonctionnels et anatomiques,
celui qui peut répondre aux quatre questions posées à la
radiologie.
Sa technique répond aux deux grandes règles
générales de toute urographie intraveineuse : tout voir et
adapter la technique au cas étudié.
Mais, en cas d' obstruction, l' application même de ces règles
débouche sur un certain nombre de gestes qui seront presque toujours de
mise, même s'ils ne résument pas à eux seuls la technique
urographique.
C'est ainsi qu'il faudra :
-	ne pas mettre de compression urétérale puisqu'existe
déjà un obstacle spontané.
-	injecter une dose importante de produit de contraste pour obtenir la
meilleure opacification possible des cavités excrétrices au
dessus de l' obstacle et ce dans les meilleurs délais possibles (une dose
allant jusqu'à 2.5 à 3 cc de produit à 38% d' iode par kg
de poids peut être utilisée).
-	prolonger l' examen aussi longtemps que nécessaire, pour que
l' opacification de la voie excrétrice soit obtenue jusqu'à
l' obstacle.
-	d' autres modalités techniques (épreuve d' hyperdiurèse
par exemple) peuvent être indiquées. Nous les signalerons
lorsqu'elles sont utiles en étudiant les résultats.
-	avec le développement de l' échographie qui permet l' analyse du
parenchyme rénal, les néphrotomographies ne sont plus
systématiquement réalisées.
3.2.2.
L'échographie
L'échographie réalisée par des coupes étudiant le
rein dans différents plans (notamment des coupes frontales vraies du
rein : "coupe bivalve"), elle peut montrer :
-	la taille du rein
-	le volume des cavités excrétrices
-	l' épaisseur du parenchyme rénal
Elle est complétée systématiquement par une analyse de
l' ensemble de l' appareil urinaire (uretère surtout au niveau de la
jonction pyélo-urétérale et
vésicourétérale, vessie...), et de la cavité
abdomino-pelvienne.
Elle est devenue l' examen de première intention lorsque l' on suspecte un
obstacle sur la voie excrétrice, offrant une bonne visibilité des
cavités dilatées.
En fait, elle a des limites :
-	elle peut méconnaître des dilatations minimes,
-	elle peut être négative dans les syndromes obstructifs aigus
avec une simple tension des cavités sans dilatation,
-	elle ne permet pas la distinction entre une dilatation liée à
un obstacle et les causes non obstructives de dilatation,
-	si les cavités pyélo-calicielles dilatées sont
généralement bien étudiées, par contre,
l' uretère l' est très mal chez l' adulte, sauf au niveau de la
jonction pyélo-urétérale et
vésicourétérale
-	 elle ne donne enfin aucun renseignement sur la fonction du rein
Elle est indispensable dans l' orientation diagnostique de toute insuffisance
rénale qu'elle soit chronique et surtout aiguë, o-
l' utilisation de produit de contraste peut être néfaste et surtout
et souvent non productive. Elle est utile dans la surveillance des syndromes
obstructifs traités bien que la comparaison de la dilatation des
cavités et en particulier du diamètre
antéropostérieur du bassinet doit s'effectuer dans des conditions
de diurèse si possible identique et avec la même
méthodologie.
Des études récentes en mode Doppler ont introduit l' analyse des
index de résistance pour distinguer une dilatation obstructive et non
obstructive, et pour reconnaître une élévation
unilatérale des résistances périphériques dans les
syndromes obstructifs aigus sans dilatation des cavités.
3.2.3.
La tomodensitométrie
La tomodensitométrie offre une analyse très précise du
parenchyme rénal et ainsi des modifications observées dans les
syndromes obstructifs, mais elle est limitée dans l' analyse de la voie
excrétrice qu'elle découpe "en tranches".
Son intérêt est ainsi limité dans le diagnostic d' un
syndrome obstructif à quelques indications :
-	analyse des cavités pyélocalicielles insuffisamment visibles
par les techniques conventionnelles, dont la faible concentration permet une
étude tomodensitométrique : siège de l' obstacle, nature de
l' obstacle (ex : tuberculose), appréciation fonctionnelle
(mutité totale ou opacification résiduelle)
-	diagnostic sans préparation des calculs d' acide urique dont la faible
opacité ne les rend pas visible sur les méthodes conventionnelles
(calcul dit radiotransparent) mais dont l' opacité reste suffisante pour
leur détection scanographique.
-	diagnostic topographique et étiologique des obstacles
extrinsèques voire intrapariétaux (pathologie
rétropéritonéale, tumeur de la voie excrétrice
infiltrante).
La tomodensitométrie trouve ainsi ses meilleures indications dans le
diagnostic étiologique des obstacles de la voie excrétrice qui
n'ont pas fait la preuve de leur origine par les méthodes
conventionnelles (échographie, UIV).
L'absence d' analyse séquentielle de l' ensemble de la voie
excrétrice est la principale limitation de la scanographie dans le
diagnostic des obstacles minimes ou modérés de la voie
excrétrice.
3.2.4.
Les opacifications rétrogrades
Malgré leur recul considérable par rapport à l' UIV pour
l' ensemble de la pathologie urinaire, elles gardent ici intérêt et
indications .
Elles permettront parfois seules de préciser le niveau de l' obstacle,
voire même sa nature.
Les progrès considérables du matériel actuel facilitent
leur réalisation, même si nombre d' auteurs leur
préfèrent les opacifications antégrades en
considérant leurs risques traumatiques et surtout infectieux.
Pour obtenir sa pleine efficacité diagnostique, les clichés
seront au mieux réalisés dans le service de radiologie
après une montée de sonde au bloc permettant ainsi l' obtention de
clichés de qualité dans les différentes incidences.
3.2.5.
Les opacifications antégrades
Le syndrome obstructif étant affirmé, la ponction
percutanée (pyélographie antégrade) des cavités
excrétrices dilatées n'offre habituellement guère de
difficultés et présente peu de risques. Elle est le plus souvent
associée à la mise en place d' une sonde de pyélostomie.
Elle doit être réalisée si possible par abord direct
transparenchymateux d' un calice en évitant l' abord direct du bassinet en
raison de l' environnement vasculaire riche du sinus du rein.
Elle permet le diagnostic de siège et parfois de nature.
Elle permet des prélèvements pour une analyse
cytobactériologique.
Elle peut être associée à une pyélomanométrie
dans le diagnostic des obstructions intermittentes ou survenant à
débit élevé.
Elle permet la décompression des cavités pyélocalicielles
et l' évaluation des possibilités de récupération
fonctionnelle.
Elle est parfois le premier temps d' un geste thérapeutique
complémentaire, avec dilatation urétérale,
endoprothèse...
3.2.6.
La scintigraphie
4.
SEMEIOLOGIE ET SEMANTIQUE
4.1.
Terminologie utilisée
4.1.1.
Cavités de grand volume
- pas de signification précise
- très subjectif
- pas de signification pathologique
- variante anatomique ou dilatation pathologique?
4.1.2.
Cavités dilatées
- cavités plus grosses qu'elles ne l' étaient
antérieurement
- nécessitant stricto sensu une comparaison des examens successifs...
- la prudence sera de rigueur en présence d' une augmentation de volume
isolée du bassinet (bassinet ampullaire)
- peut être proposée devant des dimensions dépassant
largement les limites de la normale et devant des signes ne s'observant pas
à l' état normal : augmentation de volume des calices et/ou
aplatissement des cupules / aspect empoussé et élargi des fornix
(NB: signes dont la reconnaissance échographique est difficile voire
impossible)
4.1.3.
Cavités distendues et cavités tendues
- traduction de l' hyperpression qui règne au niveau des voies
excrétrices
- aspect variable suivant leur volume
- réplétion complète et permanente, sans aucune
interruption de remplissage, sans aucune empreinte extrinsèque à
leur niveau (vasculaire, psoas..), avec des bords nettement dessinés et
une tonalité homogène.
Sur tous les clichés successifs, elles sont remplies entièrement
et de la même façon. Elles ont une tonalité
homogène, sans zone moins opaque, sans empreintes extrinsèques,
avec des bords le plus souvent convexes, en tout cas non encochés. Cette
tension s'accompagne le plus souvent d' une dilatation c'est alors une
distension. Elle peut exister sans dilatation en cas d' obstacle
récent.
La tension ou la distension des cavités signe le syndrome obstructif.
4.1.4.
Cavités hypotoniques
Le terme "hypotonique" répond à des cavités non
entièrement remplies ; flasques, trop grandes pour leur contenu.
Les cavités ne sont jamais complètement remplies ; leur
opacité n'est pas homogène comportant des zones franchement
opaques, d' autres moins, d' autres enfin en sont dépourvues ; leur
surface est marquée d' empreintes extrinsèques vasculaires ou
autres ; leurs bords sont irréguliers, encochés, moulés
sur les éléments anatomiques de voisinage (vaisseau, lèvre
du sinus, bords du psoas).
Ces cavités hypotoniques sont le plus souvent mais non obligatoirement
dilatées. Elles traduisent souvent les séquelles d' un obstacle
antérieur ayant entraîné une distension.
L'aspect hypotonique des cavités élimine l' existence d' un
syndrome obstructif au moment où l' examen est réalisé.
4.2.
Leur reconnaissance en fonction des techniques d' imagerie utilisées
4.2.1.
L'urographie
Elle reste la meilleure technique pour la reconnaissance de ces
différents signes. Ses principales limitations sont :
-	la reconnaissance des syndromes obstructifs intermittents malgré la
sensibilisation de la technique par les épreuves
d' hyperdiurèse
-	l' interprétation des reins obstructifs avec un important
déficit fonctionnel ou une absence de toute opacification trois heures
après le début de l' UIV.
4.2.2.
L'échographie
Son très grand intérêt réside dans la
facilité de sa mise en oeuvre et son inocuité, lui donnant un
rôle de dépistage et d' orientation diagnostique de premier plan.
Sa très large utilisation ne doit pas occulter ces limites :
-	non reconnaissance des signes de tension sans dilatation des cavités
-	pas d' évaluation de la fonction du rein
-	pas de distinction entre les dilatations obstructives et non obstructives
-	exploration incomplète de la voie excrétrice
-	diagnostic différentiel parfois difficile avec des kystes
parapyéliques...
4.2.3.
La tomodensitométrie
Indication de seconde intention, pour préciser la topographie ou la
nature d' un obstacle sur la voie excrétrice ; son utilisation plus large
permet de la coupler avec l' UIV, soit en réalisant des clichés
d' UIV post-scanner, soit en complétant les données de l' UIV par
la réalisation de coupes tardives centrées sur la région
d' intérêt par exemple le segment sténotique.
5.
LES TABLEAUX
5.1.
Le syndrome obstructif typique
Il comporte :
5.1.1.
Le retard de sécrétion
variable avec la cause de l' obstacle mais habituellement assez
modéré (sinon le rein deviendrait rapidement muet).
5.1.2.
Le retard de remplissage et d' évacuation
très net mais tenant à plusieurs facteurs
-	non seulement la distension
-	mais aussi la taille des cavités
-	et l' importance du parenchyme fonctionnel restant.
Arrivant dans des cavités déja remplies et distendues par une
urine non opaque,l' urine opaque plus dense va sédimenter dans les
parties les plus déclives des cavités excrétrices
c'est-à-dire les petits calices surtout du pôle supérieur.
5.1.3.
La dilatation et la distension des cavités excrétrices
Dilatation habituellement très nette avec une distension toujours
présente. En pareil cas, l' échographie permet toujours de
reconnaître des cavités dilatées. Elle ne permet toutefois
pas le plus souvent d' affirmer leur distension.
Dans la forme habituelle, l' élimination de l' opacification est correcte,
avec une bonne visualisation des voies excrétrices.
Le tableau radiologique est dominé par la dilatation en amont de
l' obstacle : le problème à résoudre est le suivant :
-	est-ce une dilatation obstructive ?
-	est-ce une dilatation non obstructive ?
En principe, une obstruction se reconnaît parce qu'elle associe à
la dilatation :
-	des modifications de la circulation de l' urine opaque,
appréciées sur les clichés successifs
*	retard d' apparition au niveau des calices
*	retard de progression
*	retard ou insuffisance d' évacuation.
-	une disparition de calibre entre les segments sus lésionnels
dilatés et les segments sous jacents non dilatés (signe non
valable en cas d' obstruction urétérovésicale).
-	des modifications morphologiques portant sur :
*	les petits calices - première zone d' impact d' une obstruction :
augmentation du calibre général du calice qui a cependant
gardé sa forme, aspect émoussé et arrondi des fornix,
aplatissement du fond de calicesEvolution vers des petits calices en boule avec
une distension qui affecte la tige calicielle et l' extrémité du
calice (dilatation PROPORTIONNELLE)
*	la papille parfois non visible en raison du soufflage des cavités
pyélocalicielles : l' absence de visibilité de la papille n'est
pas synonyme d' atrophie de la papille ; à l' inverse, la
visibilité des papilles élimine une atrophie rénale
*	Bassinet de forme sphérique avec convexité de son bord
inférieur normalement concave (diagnostic différentiel bassinet
ampullaire : l' absence de retentissement caliciel signe l' absence
d' obstruction)
*	Uretères : l' allongement précède la dilatation, mais
parfois dilatation sans allongement notable.
A presssion élevée, la dilatation est proportionnelle sans
variations du calibre de l' uretère.
A basse pression, la dilatation prédomine sur les segments
immédiatement sus-sténotiques, avec variabilité du calibre
de l' uretère d' un cliché à l' autre (ex :
méga-uretère).
5.1.4.
Retentissement rénal
Il s'apprécie sur des arguments fonctionnels et morphologiques :
-	morphologiques : par la diminution de l' épaisseur du
parenchyme rénal qui peut être mesurée en
échographie et au temps néphrographique (UIV,TDM). Classiquement
elle traduit une atrophie irréversible du parenchyme mais il peut
exister aussi un facteur de compression du parenchyme. Seule, l' analyse du
parenchyme rénal après décompression permet de faire la
part entre ces deux mécanismes. Chez le nouveau-né, le facteur
compressif est souvent prédominant et la décompression des voies
excrétrices permet d' obtenir une récupération parfois
surprenante de l' épaisseur du parenchyme.
-	fonctionnels : par l' absence d' opacification des voies
excrétrices : il faut distinguer le signe de la coque correspondant
à l' opacification du parenchyme rénal très aminçi
(< 5 mm), en périphérie d' une distension majeure des
cavités pyélocalicielles du signe du croissant correspondant
à l' opacification de la périphérie des cavités
pyélocalicielles dilatées ;
Dans le signe de la coque, l' opacité curviligne coïncide avec le
contour externe du rein et le rein est non fonctionnel
Dans le signe du croissant, l' opacité arciforme circonscrit la partie
externe du calice dilaté ; l' opacité est franche, visible
précocément et disparaît plus tardivement lorsque les
calices dilatées sont opacifiés (syndrome obstructif permanent
avec maintien d' un fonctionnement rénal)
5.2.
Le syndrome obstructif aigu récent ou aigu
5.2.1.
Importance du retard de secrétion
Un retard de secrétion très net et parfois même très
prolongé en fonction de l' intensité de l' obstacle avec comme
corollaire une néphrographie croissante.
5.2.2.
Perturbations nettes de la néphrographie
Une néphrographie croissante dans le temps atteignant parfois des
degrés très élevés
-	apparition retardée,
-	d' intensité croissante,
-	prolongée plusieurs heures
5.2.3.
Importance du retard de remplissage et d' évacuation
Un retard de remplissage des cavités puis si celles-ci s'opacifient un
retard d' évacuation TRES NET ET TRES IMPORTANT
5.2.4.
La distension franche et permanente
Une tension également très NETTE mais avec une dilatation parfois
très discrète si l' obstacle est récent, si les
cavités n'ont pas été antérieurement
dilatées et surtout si elles étaient constitutionnellement
fines.
C'est cet élément qui explique l' échec possible de
l' échographie dans le diagnostic des syndromes obstructifs aigus.
5.2.5 Autres signes
Extravasation de produit de contraste, résultat d' une
hyperpression brutale, avec rupture du bassinet ou plus habituellement des
fornix caliciciels et fuite
-	pyélo-interstitielle
-	pyélo-sinusale
-	pyélo-veineuse
-	pyélo-lymphatique
Cette extravasation se traduit par des opacités nuageuses, à
limites floues, autour du fornix, du bassinet et de l' uretère.
Après levée d' obstacle :
-	si elle est précoce : le retour à la normale est la
règle et l' absence de séquelles habituelle
-	si elle n'est survenue qu'après une certaine durée
d' obstruction, des modifications sont observées dans les suites
immédiates de la levée d' obstacle : hypoconcentration, dilatation
hypotonique, oedème de la partie terminale de l' uretère (signe de
Vespignani)
5.3.
Le syndrome obstructif sévère
Le rein a perdu toute valeur fonctionnelle, il est muet :
-	en cas d' obstruction d' évolution lente et progressive, le parenchyme
subit une atrophie par compression avec à la phase ultime un rein non
fonctionnel où le parenchyme est réduit à une coque
très fine et où les cavités pyéolocalicielles
très dilatées ne sont pas opacifiées et sont vues en
négatif. Le rein est souvent augmenté de taille parfois
énorme.
-	en cas d' obstruction d' évolution rapide, le rein peut devenir muet
sans que son parenchyme se soit atrophié (cas des cancers pelviens) : le
rein reste souvent de taille inchangé voire de petite taille chez le
sujet âgé.
5.4.
Le syndrome obstructif intermittent
Il est le plus difficile à diagnostiquer.
Il peut rester méconnu si une technique particulière n'est pas
mise en oeuvre.
Sous ce terme, on entend un syndrome obstructif lié à un obstacle
permanent mais qui ne devient "efficace" donc obstructif qu'à partir
d' un certain degré de diurèse.
C'est dire qu'au début d' une urographie intraveineuse qui, même si
elle n'est plus réalisée en grande restriction hydrique, est
entreprise habituellement chez un malade qui n'a pas bu, ni mangé,
depuis 4 - 5 heures, la diurèse est assez faible et le syndrome
obstructif c'est-à-dire la distension n'existe pas. Pour la faire
apparaître l' un et l' autre, il faudra créer une
hyperdiurèse.
La décision de réaliser cette épreuve
d' hyperdiurèse dépend de l' observation de petits signes de
séquelles d' un syndrome obstructif, c'est-à-dire une dilatation
hypotonique du bassinet et de l' uretère, surtout des modifications des
calices avec des fornix émoussés et un aplatissement des fonds
caliciels.
La technique de réalisation de cette épreuve
d' hyperdiurèse est très importante :
-	injection d' un produit de iodé hyperosmolaire
-	forte dose de produit de contraste 2.5 à 3 cc/kg
-	2 à 3 verres d' eau.
-	attendre 30' en prenant 1 ou 2 clichés intermédiaires
-	injection intraveineuse de furosemide 4 à 5 avec des clichés
réalisés à des intervalles de 4 à 5' sur un total
de 20 à 25'.
Cette technique peut être simplifiée par l' injection
d' emblée de furosémide, mais attention, si le niveau de
diurèse est très bas, l' épreuve peut être faussement
négative : il faut ainsi respecter les deux premiers temps avec le choix
d' un produit de contraste hyperosmolaire et l' injection d' une dose suffisante
de produit de contraste. L'épreuve ne doit être commencée
qu'après une opacification complète de la voie excrétrice.
Cette épreuve d' hyperdiurèse permet de distinguer :
-	le syndrome obstructif intermittent avec distension évidente,
dilatation maxima, opacité homogène, contours convexes et tendus
parfois même avec douleur provoquée dans la région
lombaire.
-	le syndrome post-obstructif avec séquelles d' un syndrome obstructif
ancien, avec lavage des cavités dans des délais assez rapides.
6.
ORIENTATION ETIOLOGIQUE
6.1.
Classification en fonction de la situation de l' obstacle par rapport à
la paroi
6.1.1.
Causes intraluminales
La traduction radiologique est une lacune :
-	lorsque le volume de la lacune est inférieur au volume de la
cavité dans laquelle elle se développe, la lacune est mobile,
entourée d' urine opaque sur tout son pourtour.
-	si son volume est important et/ou s'il se développe dans une
cavité étroite, elle perd sa mobilité et la cavité
peut se rétracter par irritation locale de la paroi.
Etiologies :
-	lithiase
-	caillots
-	pus (candidose : fungus ball)
-	séquestre tissulaire (nécrose papillaire)
6.1.2.
Causes intrapariétales
La lacune est ici due à un épaississement de la paroi ; elle
n'est donc pas entourée d' urine opaque au niveau de sa base
d' implantation (masse sessile ou pédiculée).
Etiologies :
-	tumeurs de la voie excrétrice supérieure
-	métastases
-	causes infectieuses, inflammatoires et parasitaires (tuberculose,
bilharziose, pyélite striée, pyélourétérite
striée, post -radique...)
-	endométriose
-	traumatiques (iatrogènes, postopératoires)
6.1.3.
Causes extrinsèques
L'aspect urographique des lacunes par compression extrinsèque varie avec
le degré de réplétion de la voie excrétrice
comprimée, d' autant plus marquée que la voie excrétrice
est moins remplie, tendant à diminuer ou disparaître sous
compression.
Etiologies :
-	causes vasculaires
-	fibrose et carcinose rétropéritonéale
-	extension par contiguité des tumeurs
rétropéritonéales et pelviennes
-	pathologie inflammatoire extrinsèque (pancréatite, Crohn,
rectocolite, sigmoïdite)
6.2.
Classification en fonction de la topographie de l' obstacle en hauteur
6.2.1.
Cavités pyélocalicielles
- tumeurs de la voie excrétrice
- lithiase
- caillots, pus, séquestres
- compression extrinsèque d' origine vasculaire
6.2.2.
Jonction pyélo-urétérale
- obtruction congénitale de la jonction
pyélo-urétérale
- tumeurs de la voie excrétrice
- lithiase
- compression extrinsèque tumorale ou inflammatoire
6.2.3.
Uretère proprement dit
- lithiase
- tumeurs de la voie excrétrice
- fibrose et carcinose rétropéritonéale
- endométriose
- traumatiques et iatrogènes
- pathologie inflammatoire d' origine extrinsèque
6.2.4.
Jonction urétéro-vésicale
- méga-uretère congénital
- états obstructifs d' origine vésicale
6.2.5.
Bas appareil
6.3.
Classification en fonction de la pathologie
- malformations congénitales
*	syndrome de jonction pyélo-urétérale
*	valves de l' uretère
*	uretère rétrocave
*	méga-uretère
- lithiase
- tumeurs
- infections
- traumatismes
LES
MALFORMATIONS DE L'APPAREIL URINAIRE à L'AGE ADULTE
Les principales malformations rencontrées à l' âge adulte
sont :
1 - le syndrome de jonction pyélo-urétéral,
2 - le méga-uretère primaire,
3 - l' urétérocèle de l' adulte,
4 - l' ectopie urétérale,
5 - l' ectopie rénale et le rein en fer à cheval,
6 - l' uretère rétrocave.
La plupart de ces malformations sont aussi observées chez l' enfant avec
un dépistage d' un certain nombre de ces malformations pendant la vie
intra-utérine par l' échographie anténatale avec par ordre
de fréquence :
1 - les anomalies de la jonction pyélo-urétérale,
2 - la dysplasie multikystique,
3 - le reflux vésicourétéral,
4 - les duplications complètes de la voie excrétrice en
association avec une urétérocèle,
5 - les méga-uretères primaires de l' enfant,
6 - les valves de l' urètre postérieur.
Ne seront ici développées que les malformations ayant une
incidence particulière chez l' adulte, les lecteurs étant
priés de se reporter au chapitre concernant l' enfant pour les autres
types de malformation. Le reflux vésico-urétéral et la
dysplasie multikystique ne seront pas traités dans ce chapitre.
1.
LES MALFORMATIONS DE LA JONCTION PYELO-URETERALE
1.1.
Définition
Anomalie congénitale, anatomique ou fonctionnelle de la jonction
pyélo-urétérale
1.2.
Objectifs de l' imagerie
- Affirmer le caractère obstructif de la malformation et
préciser la topographie de l' obstacle, à la jonction
pyélo-urétérale.
- Apprécier le retentissement fonctionnel de l' obstacle sur le
parenchyme rénal
- Surveillance des malformations mineures non opérées et
suivi post-opératoire
- Bilan des malformations associées
1.3.
Pathogénie
- Causes fonctionnelles défaut de transmission du
péristaltisme à travers la jonction
pyélo-urétérale sans obstacle organique.
- Causes organiques, plus rares, d' origine intrisèque
(bandes fibreuses, replis muqueux, valves) ou extrinsèque (brides
ou adhérences, vaisseaux aberrants artère polaire
inférieure).Il est généralement admis que les coudures,
angulations et implantations hautes de l' uretère sont le résultat
plutôt que la cause de la distension pyélique.
1.4.
Circonstances de découverte
Les douleurs abdominales intermittentes, l' infection, la masse abdominale sont
les circonstances de découverte les plus classiques de cette
malformation.
Le caractère intermittent des douleurs évoque un syndrome
obstructif intermittent. Le caractère asymptomatique des formes
chroniques d' évolution très lente explique la découverte
à un stade tardif de la distension majeure des cavités
révélée par une masse abdominale ou plus
fréquemment actuellement par une échographie
"systématique".
Le développement de l' échographie anté-natale facilite la
détection de cette malformation au moins dans ses formes les plus
typiques et permet une prise en charge précoce de ces anomalies. On
peut considérer que c'est actuellement le mode de
révélation le plus fréquent de ce syndrome de jonction,
même si le diagnostic définitif ne sera porté qu'à
la naissance par un bilan uroradiologique complet.
Les autres présentations s'échelonnent de la naissance à
l' âge adulte et il n'est pas exceptionnel d' en découvrir chez les
patients âgés.
1.5.
Séméiologie radiologique et échographique
1.5.1.
La forme typique
La forme typique est celle d' un syndrome obstructif chronique avec distension
des voies excrétrices, avec un retentissement fonctionnel plus ou moins
marqué (cf syndrome obstructif). L'absence de dilatation de
l' uretère signe la topographie de l' obstacle à la jonction
pyélo-urétérale. Il est important de voir l' uretère
en s'aidant de clichés positionnels (en procubitus). Le bassinet est
dilaté de façon variable, sa topographie intrasinusale ne lui
laissant que peu d' expansion avec un retentissement prédominant sur les
calices et à l' inverse sa situation extrasinusale lui donnant un
rôle de réservoir parfois important amortissant les
conséquences sur les calices.
1.5.2.
La forme évoluée
La forme évoluée avec une distension majeure des cavités
et un amincissement considérable du parenchyme souvent limitée
à une coque : le rein est habituellement muet ; chez l' adulte
âgé, la stase chronique et ancienne peut se compliquer d' une
lithiase de stase; ce même phénomène explique probablement
certaines observations de tumeur urothéliale volontiers localisée
à la jonction pyélo-urétérale. On soulignera le
piège de ces syndromes de jonction où l' importance de la
dilatation et/ou du retentissement fonctionnel peuvent masquer l' origine
précise de l' obstacle, lithiasique quand le volumineux bassinet refoule
la jonction en dedans et le calcul en projection des corps vertébraux ou
tumoral avec une tumeur située à la jonction :une attention
particulière sera portée à la partie initiale de
l' uretère en échographie et en UIV en recherchant le dôme
convexe et irrrégulier de la tumeur de la voie excrétrice.
1.5.3.
La forme intermittente
La forme intermittente est de diagnostic plus difficile et
nécessite la mise en oeuvre d' une épreuve d' hyperdiurèse
(test au furosémide) après l' obtention d' un bon remplissage
préalable des cavités (injection de 2 à 3 ml/kg de produit
de contraste hyperosmolaire). L'interprétation du test
d' hyperdiurèse doit tenir compte de la taille des cavités
(d' autant plus lent à se vider que le bassinet est de grande taille,
même s'il n'y a pas d' obstacle) et de l' apparition de douleurs lombaires
reproduisant les douleurs alléguées par le patient.
1.5.4.
Les formes mineures
Les formes mineures sont caractérisées par des
modifications minimes de la taille des cavités pyélocalicielles
sans altération fonctionnelle : un équilibre s'est produit avec
une augmentation modérée de pression dans les cavités et
les possibilités de vidange de celles-ci, justifiant la prudence dans
les choix thérapeutiques ; le principal diagnostic différentiel
est le bassinet ampullaire, simple variation anatomique de la forme du bassinet
sans modification des calices.
1.5.5.
Les décompensations aiguës
Les décompensation aiguës de certains syndromes de
jonction ne trouvent pas toujours une explication clairement établie
comme une infection ou la migration d' un calcul. Elles confirment le
caractère imprévisible de l' évolution de ce cadre
malformatif.
L'UIV reste la méthode de référence du diagnostic de cette
malformation.
L'échographie a pris une place importante dans la détection de
cette anomalie à la condition qu'un certain degré de dilatation
puisse être détecté en échographie ; ceci explique
les limites de l' échographie dans la reconnaissance des syndromes
obstructifs aigus et des syndromes obstructifs intermittents; la distinction
est mal aisée entre les formes mineures et de simples variations du
volume du bassinet expliquant les incertitudes du diagnostic anté-natal
lorsque le diagnostic antéropostérieur du bassinet varie entre 5
et 10 mm; de la même façon il n'est pas possible de distinguer une
dilatation obstructive et une dilatation hypotonique ou par reflux. A l' inverse
elle peut donner des arguments en faveur d' une complication infectieuse devant
la présence d' échos internes, de sédiment intracavitaire,
ou d' un épaississement des parois. La deuxième indication de
l' échographie est la surveillance des formes mineures non
opérées et des syndromes de jonction opérés.
L'analyse morphologique de la jonction pyélo-urétérale
permet de souligner plusieurs points :
-	l' uretère dans sa portion initiale immédiatement sous-jacente
au bassinet peut présenter un trajet horizontal parrallèle au
contour inférieur du bassinet évoquant l' hypothèse de
brides ou adhérences. Son calibre est plus large sur quelques
centimètres
-	chez le jeune enfant, de très nombreux replis connus sous le terme de
plis foetaux sont fréquents à la partie initiale de
l' uretère lombaire et ne doivent pas tromper sur la véritable
topographie de l' obstacle pyélourétéral.
-	il existe d' indiscutables syndromes de jonction bas situés, le
bassinet se continuant en entonnoir sur 1 à 2 centimètres : cet
aspect est trompeur en échographie avec un diagnostic souvent
posé de dilatation du bassinet et de la partie initiale de
l' uretère faisant suspecter un obstacle plus bas situé.
1.6.
Le retentissement parenchymateux
Comment apprécier la valeur fonctionnelle du rein ?
La première remarque concerne l' absence de parallélisme entre
l' importance de la dilatation pyélocalicielle et la fonction du rein :
certaines hydronéphroses géantes gardent curieusement une
fonction surprenante. Il est plus rare à l' inverse d' observer des
dilatations moins importantes avec préservation d' un parenchyme
rénal épais ayant perdu toute fonction (en dehors de la
décompensation aiguë d' une obstruction). Les possibilités de
récupération du rein peuvent être appréciées
par le drainage transitoire des cavités pyélocalicielles avec
évaluation de la concentration uréique dans les urines
dérivés, mesure du débit urinaire, et analyse de la
fonction séparée des deux reins en scintigraphie après
quelques jours de drainage.
La deuxième remarque s'applique surtout aux jeunes enfants : dans les
hydronéphroses importantes, plusieurs mécanismes interviennent et
peuvent se conjuguer dans le retentissement parenchymateux : un aminicissement
par simple compression et/ou ischémie et des altérations à
type de dysplasie du parenchyme : l'hyperéchogénicité du
parenchyme et la présence de petits kystes orientent vers des signes de
dysplasie, ces signes étant surtout décrit chez le foetus et le
nouveau-né. L'amincissement du parenchyme rénal
apprécié en échographie ne permet pas de préjuger
des capacités de récupération du rein, le parenchyme
récupérant parfois une épaisseur surprenante après
un simple drainage des cavités.
La scintigraphie intervient de plus en plus dans la décision
thérapeutique par la détermination de la valeur
séparée des deux reins; cet examen doit être
interprété avec prudence dans les décompensations
aiguës et chez le nouveau-né (en raison de l'insuffisance
glomérulaire physiologique) . elle doit être pratiquée dans
les formes évoluées après un drainage préalable
des cavités.
1.7.
Associations lésionnelles
Les associations lésionnelles sont fréquentes et incitent
à la plus grande prudence dans l'interprétation des dilatations
anténatales.
1.7.1.
L'association reflux-syndrome de jonction pyélo-urétérale
L'association reflux - syndrome de jonction
pyélo-urétérale peut modifier et perturber
l'interprétation de la malformation :
-	il peut s'agir d' un syndrome de jonction typique avec un reflux parasite de
bas grade sans signification et s'expliquant peut-être par la diminution
du péristaltisme urétéral qui est un des mécanismes
anti-reflux.
-	il peut s'agir d' un reflux massif de haut grade avec dilatation et
tortuosité de l'uretère et dilatation des cavités
pyélocalicielles avec un bassinet parfois de très grande taille
et donnant l'apparence d' un rétrécissement de la jonction : le
reflux s'effectue librement dans des cavités, sans dilution du produit
de contraste pouvant évoquer une stase. La réalisation d' un UIV
avec un drainage permanent de la vessie confirme l'absence d' obstacle à
la jonction pyélo-urétérale.
-	les deux mécanismes peuvent être associés avec un reflux
de grade élevé et d' un syndrome de jonction authentique,
permanent même après drainage vésical.
1.7.2.
D'autres malformations peuvent être associées
Le caractère bilatéral de la malformation est constatée
dans environ 10% des cas
L'association rein en fer à cheval-jonction
pyélo-urétérale est classique : la constatation d' un
bassinet de grande taille est attribuée à la disposition
anatomique des bassinets par rapport à l'isthme fibreux ou
parenchymateux sans qu'il y ait de retentissement fonctionnel. Cette simple
anomalie jonctionnelle du bassinet ne doit pas être confondue avec les
formes plus classiques et évoluées avec retentissement
fonctionnel qui sont plus fréquentes dans ce type de malformation.
Le syndrome de jonction sur duplication touche exclusivement le pyélon
inférieur de la duplication.
D'autres malformations sont possibles et touchent le rein controlatéral
: agénésie, dysplasie multikystique ou indifféremment le
rein homolatéral et controlatéral : méga-uretère...
1.8.
Diagnostic différentiel
Le bassinet ampullaire sans dilatation des calices
La mégacalicose, malformation caractérisée par une
dilatation des calices de forme polyhédrique en nombre inhabituel
(mégapolycalicose) sans dilatation du bassinet sans signe d' obstruction
et sans retentissement fonctionnel. Le substratum histopathologique serait un
défaut de développpement des papilles dont la perte de volume
serait occupée par les calices.
2.
LE MEGA-URETERE PRIMAIRE, DIAGNOSTIC DES DILATATIONS
URETERALES
2.1.
Définition
Le méga-uretère correspond à une malformation
congénitale de la partie toute distale de l'uretère
juxtavésical avec une dilatation de l'uretère sus-jacent qui
s'effile en cône.Par définition, toutes les causes acquises par
obstacle quelle que soit leur étiologie sont regroupées sous le
terme plus global de dilatation de l'uretère de même que l'on
utilisera le terme de dilatation par reflux pour toutes les dilatations
urétérales par reflux important. La dilatation de
l'uretère en amont d' une urétérocèle ne correspond
pas par définition à un méga-uretère.
2.2.
Pathogénie
Le méga-uretère congénital est secondaire à
la présence d' un court segment apéristaltique qui ne transmet
pas les ondes péristaltiques.
Lorsque l'anatomie et l' histopathologie de ce segment terminal sont normales,
le terme de méga-uretère primaire idiopathique est
utilisé.
Lorsque le segment étroit présente des signes de fibrose ou
d' hypoplasie musculaire, le terme de méga-uretère primaire
obstructif est préferé.
2.3.
Associations lésionnelles
Pour compliquer les données, le méga-uretère dans
sa forme la plus classique peut être associé à un reflux
limité sans que ce soit le reflux qui soit responsable de la dilatation
urétérale et le terme de méga-uretère refluant est
employé.
Le méga-uretère peut être associé à d' autres
malformations congénitales :
-	syndrome de jonction pyélourétéral
-	mégacalicose
-	agénésie rénale controlatérale (9%)
La bilatéralité est fréquente dans 20 % - 40 % des cas.
2.4.
Méga-uretère de l' enfant et de l' adulte
Il était classique d' opposer les formes de l' enfant (souvent mal
tolérées avec un retentissement fonctionnel) et les formes de
l' adulte souvent bien tolérées (o- existe un état
d' équilibre entre la dilatation et les passages de l' urine dans la
vessie).
Cette distinction pour utile qu'elle soit ne recouvre pas tous les aspects
observés au cours du temps et au cours des âges. Les études
échographiques anténatales ont permis de mieux connaître
les différents aspects de cette curieuse malformation et son histoire
naturelle.
2.5.
Séméiologie radiologique et échographique
La séméiologie est principalement urographique :
dilatation de la totalité de l' uretère ou d' une partie seulement,
prédominant toujours sur l' uretère pelvien, avec une dilatation
se terminant de façon progressivement effilée"en queue de radis",
avec un raccordement en entonnoir assez court se poursuivant par un segment
étroit régulier : l' étude scopique de l' uretère
permet l' observation d' un hyperpéristaltisme n'aboutissant pas à
une évacuation efficace. La dilatation de l' uretère est variable
et malgré des dilatations parfois importantes de l' uretère,
classiquement il n'y a pas de tortuosité de celui-ci.
L'étude échographique confirme la présence d' une
dilatation urétérale sans anomalie de la jonction
urétéro-vésicale ni uretérocèle. Elle ne
permet la reconnaissance du segment étroit qui permet de définir
le méga-uretère. Elle permet une évaluation du
péristaltisme urétéral : la conservation d' un bon
périsaltisme serait bien corrélée à l' absence
d' obstruction.
La cystographie élimine un reflux vésicourétéral.
L'absence de l' image caractéristique de méga-uretère avec
son aspect effilé incite à la recherche d' un reflux. Dans des
observations rares, l' aspect effilé est associé à un
reflux limité autorisant à parler de méga-uretères
refluants.
L'urétérographie rétrograde quand elle a été
pratiquée confirme l' absence d' obstruction mécanique
2.6.
Evaluation du retentissement fonctionnel
En se basant sur des critères scintigraphiques, 36% des
méga-uretères primaires non refluants des nouveaux-nés
ayant bénéficié d' une détection anténatale
n'ont aucune altération de la fonction rénale. La dilatation de
l' uretère évolue vers la régression et c'est
peut-être dans ce groupe que l' on retrouvera les
méga-uretères bien tolérés de l' adulte.
En présence d' altérations de la fonction rénale,
l' importance de la différence de fonction entre les deux reins joue un
rôle dans la décision thérapeutique : si la fonction reste
> 40 % du côté du méga-uretère , le
risque de détérioration de cette fonction est faible et justifie
une surveillance à 1 ans , en l' absence de signes infectieux. A
l' inverse c'est dans les altérations plus importantes de la fonction
rénale (20 - 40 %) que se recrutent les formes chirurgicales.
2.7.
Complications
L'infection et le calcul de stase sont les deux principales
complications du méga-uretère; l' infection est
particulièrement à redouter chez le petit enfant .
Tableau 1 : Dilatation des uretères.
3.
L'URETEROCELE
3.1.
Définition
L'urétérocèle est la dilatation kystique
intravésicale de la portion intramurale, sous-muqueuse de
l' uretère entre le hiatus du détrusor et le méat
urétéral.
La classification traditionnelle a le mérite de la simplicité en
opposant,
-	les urétérocèles ectopiques dites
infantiles, où la dilatation siège sur la partie terminale de
l' uretère supérieur d' une duplication, dont l' abouchement est
ectopique au niveau du col ou de l' urètre
-	les urétérocèles orthotopiques
dites adultes où la dilatation siège sur la partie terminale
d' un uretère normalement implanté, dont le méat est
sténosé.
Cette classification ne recouvre pas toute la réalité parfois
complexe de ces anomalies et il est intéressant de suivre la nouvelle
classification proposée par F Diard et J.F Chatel, tenant compte
:
* du nombre d' uretères :
-	unique, l' urétérocèle est dite simple
-	double avec une duplication complète de la voie excrétrice et
une urétérocèle développée sur la partie
terminale de l' uretère supérieur.
* du type d' abouchement de l' uretère :
-	intravésical qui respecte le col vésical (lorsqu'il est
possible de préciser cet abouchement l' urétérocèle
est dite orthotopique si l' uretère s'abouche en 	position normale sur la
corne trigonaleou dans le cas contraire en position ectopique
intravésicale)
-	ectopique extravésical qui intéresse le col vésical
Tableau 2 : Différents types d' urétérocèles.
3.2.
Terminologie pour les systèmes doubles, les uretères ectopiques
et les urétérocèles
Rein double : deux systèmes pyélocaliciels
Pyélon supérieur/inférieur : une des deux
composantes d' un rein double
Duplication de la voie excrétrice : deux systèmes
pyélocaliciels associés à un uretère bifide
(duplication urétérale incomplète) ou à un double
uretère sur tout sa longueur (duplication urétérale
complète)
Bifidité pyélique : deux systèmes
pyélocaliciels se réunissant en un seul uretère
Ectopie latérale (au dessus et en dehors de l' abouchement normal
de l' uretère) et médiale ou caudale (en-dessous et en
dedans de l' abouchement normal de
l' uretère)
Uretère ectopique : en dehors de l' abouchement normal (le plus
souvent en dessous)
Uretérocèle intravésicale : localisée
entièrement dans la vessie
Uretérocèle ectopique (ectopies extravésicales)
: lorsque l' urétérocèle est située en
permanence au niveau du col ou dans l' urètre, même si l' orifice
peut être situé dans la vessie, au niveau du col ou de
l' urètre
3.3.
Séméiologie radiologique et échographique
3.3.1.
Echographie
L'urétérocèle est habituellement très bien visible
en échographie avec au sein de la cavité vésicale
transsonique une ligne fine échogène, curviligne qui correspond
à la muqueuse vésicale entre le liquide vésical et l' urine
contenu dans l' urétérocèle. La base d' implantation large
est bien visible de même que ses rapports avec la partie terminale de
l' uretère.
Si dans les urétérocèles de grande taille, aucune
contraction pariétale n'est observée, il est possible d' observer
des variations de taille des plus petits urétérocèles
(urétérocèle orthotopique simple de l' adulte). Le
réglage de la fenêtre acoustique doit être optimal pour la
reconnaissance de ces petites urétérocèles en
évitant d' interprêter avec excès de simples
évasements physiologiques de la partie terminale de l' uretère.
Le principal diagnostic différentiel chez l' adulte est constitué
par les pseudo- urétérocèles, dilatation de la portion
terminale de l' uretère en amont de sténoses inflammatoires,
tumorales, iatrogènes, postradiques ou lithiasiques : l' étude
échographique si elle reconnaît les processus de masse
développés dans la vessie reste parfois en défaut devant
des lésions planes ou infiltrantes de la région du méat.
Le retentissement sur la voie excrétrice sera étudié par
l' échographie en connaissant les limites de cette technique dans les
stases modérées du haut appareil.
La recherche du pyélon supérieur s'avère aisée dans
la majorité des observations où la dilatation des cavités
ne prête pas à discussion, mais n'oublions pas qu'il n'y a pas de
parallélisme entre la taille de urétérocèle et
l' importance de la dilatation des cavités du pyélon
supérieur.
De même les pyélons avec des lésions dysplasiques
sévères sans dilatation peuvent se présenter en
échographie sous forme d' une plage échogène de la partie
supérieure du rein qu'il conviendra de relier à la constatation
de l' urétérocèle pour établir le diagnostic.
3.3.2.
Urographie intraveineuse
L'urétérocèle se présente
différemment selon le caractère fonctionnel du rein ou du
pyélon dont elle dépend :
-	dans l' urétérocèle de petite taille orthotopique simple
sur rein unique de l' adulte, l' opacification de
l' urétérocèle est concomittante de l' uretère avec
une dilatation fusiforme caractéristique de l' uretère terminal
entourée par une fine ligne claire de la muqueuse vésicale
entourée de part et d' autre par l' urine opaque.
-	dans l' urétérocèle développée sur un rein
peu ou pas fonctionnel, elle se présente comme une lacune
intravésicale, ovalaire ou elliptique dans les formes de taille moyenne
, plus arrondie dans les formes de grande taille intravésicale, parfois
allongée épousant la forme du col et de l' urètre dans les
ectopies extravésicales : la lacune est lisse régulière,
de taille variable selon le degré de réplétion
vésicale (s'aplatissant par pression externe en
réplétion). Comme la plupart des lacunes vésicales, elle
est mieux observée en faible réplétion.
3.3.3.
Cystographie
C'est le plus mauvais examen pour le diagnostic
d' urétérocèle qui peut être noyée dans le
produit de contraste si on ne prend pas garde à obtenir des
clichés en faible réplétion sous différentes
incidences, même si l' urétérocèle est de grande
taille.
3.4.
Complications
- Obstruction du col vésical (permanent ou au cours de la
miction)
- Rupture spontanée ou iatrogène de
l' urétérocèle
- Lithiase à l' intérieur de l' urétérocèle
- éversion de l' urétérocèle au cours de la miction
3.5.
Diagnostic différentiel
Tableau 3 : Diagnostic différentiel des
urétérocèles.
4.
LES ECTOPIES DE L'URETERE
4.1.
Définition
Un uretère est dit ectopique lorsqu'il ne s'abouche pas en situation
normale, à savoir l' angle latéral du trigone.
4.2.
Classification
On distingue principalement:
- les ectopies intravésicales sans incidence pathologique,
- les ectopies extra-vésicales.
Tableau 4 : Classification des ectopies.
4.3.
Clinique
Dans le sexe féminin, l' abouchement ectopique au niveau
des voies génitales (ou de l' urètre distal) se manifeste par un
signe majeur : l' incontinence permanente d' urines associée à des
mictions normales. Des vulvovaginites à répétition
constituent le second signe d' appel le plus fréquent.
Dans le sexe masculin, l' abouchement ectopique au niveau des
vésicules séminales peut se traduire cliniquement par des
infections génitales principalement des épididymites à
répétition, des pesanteurs pelviennes, des douleurs lombaires
postéjaculatoires, une hémospermie...
Dans les autres cas, les manifestations sont non spécifiques : infection
urinaire principalement.
4.4.
Séméiologie radiologique et échographique
Les difficultés de diagnostic sont variables, fonction de
plusieurs facteurs :
-	le siège de l' abouchement,
-	l' état de l' orifice ectopique (béance),
-	l' état anatomique et fonctionnel du rein,
-	l' existence ou l' absence d' une duplication
Le signe direct caractéristique de l' anomalie est la mise en
évidence de la situation anormale sous-vésicale de
l' extrémité distale d' un uretère opacifié par
urographie, par cystographie (à la faveur d' un reflux), ou par scanner
(au moment de l' opacification des uretères).
Les difficultés naissent d' abord la valeur peu fonctionnelle du rein ou
du pyélon dépendant de l' ectopie par hypoplasie ou dysplasie
associée. La faible concentration du produit de contraste ne permet pas
une analyse précise de l' uretère en UIV. L'intérêt
du scanner est de mieux montrer l' opacification de l' uretère même
si la concentration du produit de contraste est insuffisante pour les
méthodes conventionnelles.
La cystographie mictionnelle si possible contrariée permet parfois
d' obtenir un reflux dans l' uretère.
L'échographie endocavitaire si possible est intéressante chez
l' homme pour étudier le carrefour vésiculoséminal et
rechercher un abouchement ectopique de l' uretère dans la vésicule
séminale.
L'IRM a été proposée pour confirmer des diagnostics
difficiles d' abouchement dans les voies séminales en
bénéficiant de l' hypersignal habituel en T1 et en T2 du liquide
riche en protéines, stagnant dans l' uretère et la vésicule
séminale correspondante.
Les malformations rénales sont fréquemment associées
à type de dysplasie multikystique, duplication complète de la
voie excrétrice, hypodysplasie.
4.5.
Diagnostic différentiel
Se méfier des faux abouchements ectopiques de l' uretère, lorsque
l' uretère opacifié se projette en procubitus de face en dessous
du contour inférieur de la vessie : en procubitus l' opacification du
récessus antérieur de la vessie se projette au dessus de la
partie postérieure de la vessie non opaque.
5.
LES ECTOPIES, SYMPHYSES RENALES ET LE REIN EN FER à CHEVAL
5.1.
L'ectopie rénale
Est une malposition par défaut de développement : le rein est
fixé dans cette position anormale; il présente constamment des
anomalies de vascularisation.
La forme la plus connue et la plus fréquente est l' ectopie pelvienne
devant le sacrum en dessous de la bifurcation aortique. Le rein est petit,
rudimentaire, ayant perdu sa forme classique et son repérage n'est pas
toujours aisé : c'est l' uretère qui est le plus aisément
décelable, les calices et le bassinet par leur orientation
(craniocaudale) et leur caractère rudimentaire étant
masqués en partie par les superpositions osseuses.
La dilatation des cavités pyélocalicielles est fréquente
(50%) par obstruction de la jonction pyélo-urétérale
(22%), de la jonction urétérovésicale (9%), par reflux
vésico-urétéral grade 3-5 (16%), ou par simple dilatation
ampullaire extrasinusale du bassinet (13%).
De la même façon, le rein controlatéral en position normale
est le siège fréquent (26%) d' une dilatation
pyélocalicielle par reflux (15%), par obstruction de la jonction (9%) ou
par bassinet de grande taille sans obstruction (2%).
5.2.
Le rein en fer à cheval
La plus fréquente des symphyses rénales (1/1000).
Dans 96% des cas, la fusion rénale intéresse les pôles
inférieurs.
L'isthme unissant les deux pôles inférieurs est habituellement
constitué par du parenchyme rénal, plus rarement par une
languette fibreuse. Il est situé en avant des gros vaisseaux (aorte et
veine cave inférieure), en arrière de l' artère
mésentérique inférieure. La vascularisation échappe
à toute systématisation avec fréquemment de multiples
pédicules.
Les caractères fondamentaux de la malformation sont :
-	l' obliquité en bas et en dehors de l' axe bipolaire du rein
-	l' aspect de malrotation longitudinale des voies excrétrices avec un
bassinet de direction sagittale, regardant en avant et des calices
inférieurs très internes.
Ces signes sont au mieux reconnus par l' UIV, alors que la reconnaissance
échographique est beaucoup plus difficile : en temps réel, il est
rare que l' attention soit attirée par l' orientation inhabituelle du
transducteur, oblique en bas et en dedans, pour obtenir la vue du grand axe du
rein.
L'étude scanographique dépiste non exceptionnellement ce type de
malformation de façon fortuite, en offrant une vue excellente dans le
plan transversal de l' isthme parenchymateux.
La dilatation des cavités pyélocalicielles est très
fréquente dans le rein en fer à cheval : le plus souvent cette
dilatation est modérée, sans signe d' hyperpression, et fait
partie du tableau radiologique classique de cette malformation : la
disposition de la jonction pyélo-urétérale située
à la partie antérieure du bassinet (et non à sa partie
déclive), en avant de l' isthme parenchymateux explique l' anomalie
jonctionnelle dans laquelle d' autres facteurs peuvent jouer un rôle
aggravant : la vascularisation, le défaut de mobilité du rein.
Tableau 5 : Classification des principales malformations
D'authentiques syndromes de jonction s'expliquent aussi aisément par
l' association de ces mécanismes.
Lithiase et traumatisme sont les deux autres complications les plus
fréquemment associées.
Chez l' enfant, on recherchera attentivement d' autres malformations
associées digestives, squelettiques, cardio-vasculaires.
6.
L'URETERE RETROCAVE
L'uretère rétrocave est une rare anomalie
congénitale caractérisée par le trajet spiroïde de
l' uretère lombaire droit autour de la veine cave inférieure.
Le diagnostic est principalement urographique : l' uretère lombaire
souvent dilaté dans sa portion proximale se recourbe en dedans et vers
le haut au niveau de L3, pour s'effiler rapidement en direction du bord droit
du rachis, pour redescendre au contact du rachis et retrouver au niveau iliaque
son trajet habituel.
La réalisation des clichés en OPD doit être
systématique; elle montre un signe fondamental : l' uretère
à hauteur de L3 ne s'écarte pas du rachis quelle que soit la
rotation.
La scanographie peut démonter si la lumière de l' uretère
est opacifiée, la topographie inhabituelle de cet uretère
rétrocave. L'urétéropyélographie rétrograde
reste indiquée si ces explorations n'ont pas permis de bien opacifier la
partie sténotique de cette malformation.
PRODUITS
DE CONTRASTE ET URORADIOLOGIE
Parmi les quatre nuances de gris qui caractérisent la radiologie
conventionnelle, seul l' iode est utilisé pour obtenir un produit de
contraste hydrosoluble filtrable par le rein. Ni le contraste gazeux, ni le
contraste huileux ne sont capables de sérieusement créer un
contraste artificiel, dont le but principal est de différencier les
structures anatomiques de tonalité hydrique : parenchyme du rein, parois
de la voie excrétrice, urine, d' une part, parois vasculaires et contenu
sanguin ou lymphatique, d' autre part. Nous le verrons plus tard, le
problème est plus nuancé quand la radiologie devient
numérique.
1.
HISTORIQUEMENT QUELQUES DATES ESSENTIELLES DOIVENT ETRE CONNUES POUR
COMPRENDRE CERTAINES DIFFICULTES ACTUELLES
1895 : découverte des rayons X.
1896 : utilisation du baryum pour la radiologie digestive.
1922 : découverte de la possibilité d' obtenir une
urographie intraveineuse chez les malades syphilitiques traités par
l' iodure de sodium, par un étudiant en médecine de la Mayo
Clinic.
1929 : découverte par Swick de la possibilité d' obtenir
une urographie intraveineuse avec une molécule monoiodée. On
parle alors d' iode organique par opposition au précédent dit iode
minéral. L'expérimentation clinique est faite par Von Lichtemberg
à Berlin.
1932 : Apparition des molécules faites de deux atomes d' iode
fixées sur un cycle benzénique. Ces produits sont
excrétés par les tubules rénaux avec une notion de seuil
d' élimination qui prohibe l' emploi de fortes doses ainsi que leur
injection chez les insuffisants rénaux. L'apparition de réactions
de type allergique parfois mortelles introduit le concept d' allergie à
l' iode. Les artériographies sont surtout faites au Thomilliux.
1952 : Apparition des produits de contraste organiques triodés
hydrosolubles à filtration glomérulaire exclusive. Leur clairance
est celle de l' inuline. Ils peuvent être injectés à
très fortes doses, même chez les insuffisants rénaux aigus
ou chroniques. Ils permettent le développement de la radiologie
vasculaire diagnostique et thérapeutique par la technique de Seldinger.
Deux molécules de cette génération sont encore
commercialisées en France : le diatrizoate de sodium et de
méthylglucamine (Radiosélectan, urographine, gastrographine), et
l' ioxitalamate de sodium et de méthylglucamine (Télébrix).
Cette famille a en effet une structure acide ionisable, responsable d' une forte
hyperosmolalité de l' ordre de six fois l' osmolalité plasmatique,
d' o-t,de forte hyperosmolalité (HOCM). Elles sont responsables
d' une forte neurotoxicité. On parle aussi de produit de contraste
uro-angiographique. Le rôle néfaste de l' hyperosmolalité a
bien été mis en évidence par GT Benness. La recherche pour
une plus basse osmolalité va se faire dans deux directions : la
filière scandinave des molécules non ioniques et la
filière française des dimères ioniques. En aucun cas ces
filières aboutiront à des produits isoosmolaires ou encore moins
hypoosmolaires. Leurs osmolalités sont de l' ordre de deux à trois
fois celle du plasma : il s'agit donc de molécules de faible
hyperosmolalité (LOCM).
HOCM : High osmolar contrast media
LOCM : low osmolar contrast media
1973 : présentation par Torsten Almen d' une nouvelle
génération de produit de contraste triiodé de structure
non ionique : le métrizamide (Amipaque). Le produit va
révolutionner la neuroradiologie car il peut être injecté
par voie intrathecale. Mais il est instable en solution aqueuse et son
co-t de fabrication est prohibitif. Avec l' iopamidol (Iopamiron),
débute l' ère des non ioniques stables en phase aqueuse, donc
à usage polyvalent ; appartiennent également à cette
famille l' Iohexol (Omnipaque), l' Ioversol (Optiray), l' Iopromide (Ultravist) et
bientôt l' Iobitridol (?).
1976 : Présentation de l' Ioxaglate de sodium et de
méthylglucamine (Hexabrix), seul et unique représentant de la
filière des dimères ioniques, ce produit a la plus faible
osmolalité de tous les groupes mais il ne peut être injecté
par voie intrathecale ; il n'est pas polyvalent. Toutefois, les premiers
expérimentateurs ont été frappés par non seulement
l' amélioration du contraste urographique mais aussi et surtout par le
fait que la douleur intense provoquée par les injections
intra-artérielles aux HOCM avait sinon totalement disparu du moins avait
rendu l' artériographie très supportable. L'Ioxaglate est plus
promu -et c'est dommage- pour ses capacités angiographiques que pour ses
vertus urographiques.
2.
LES PARAMETRES DETERMINANT LA QUALITE DU CONTRASTE
UROGRAPHIQUE
2.1.
L'équation
est simple et d' ailleurs valable pour la plupart des examens radiologiques
utilisant les produits de contraste opaques aux rayons X : il faut le plus
d' iode possible dans le moins d' eau possible pour l' UIV Il faut donc
étudier d' abord le facteur iode puis le facteur urine.
Le radiologue choisit une préparation dont la concentration en iode est
connue dés le nom commercial, en principe en milligrammes d' iode par
millilitre de soluté : par exemple, Iopamiron 370 - 370 mg I/ml,
Hexabrix 320 - 320 mg I/ml. Il y a encore des exceptions telles que
Télébrix 38 - 38 g I/100ml ou Radiosélectan 76% - 76 g
I/100 grammes de poids sec soit 37,5 g I/100ml. Pour l' UIV, il est en
général plus s-r de choisir la concentration la plus
élevée pour une famille de produit de contraste donnée.
Il doit ensuite choisir une dose d' iode habituellement exprimée en
grammes d' iode par kilogramme de poids corporel. Ce choix résulte d' un
compromis largement influencé par le contexte clinique. Une UIV
requiert selon son degré de sophistication de 0,4 à 1 gramme
d' iode/kg de poids corporel dégraissé.
Il doit déterminer une vitesse d' injection. De nos jours pratiquement
toutes les injections se font par bolus unique ou répétés
ou par injection rapide en moins d' une minute.
Une fois le produit injecté, et ce par voie veineuse ou encore par
n'importe quel vaisseau, le radiologue n'a aucune influence sur le pouvoir de
filtration glomérulaire du produit iodé. La clairance du
Diatrizoate et des autres produits de contraste iodés est celle de
l' inuline. La filtration glomérulaire de la molécule iodée
diminue avec la baisse générale de la filtration
glomérulaire chez l' insuffisant rénal.
2.2.
Les facteurs urinaires
Habituellement le malade est mis à une diète hydrique et solide
d' environ six heures pour diminuer la diurèse hydrique physiologique. La
réabsorption de l' eau et du sodium dans le tubule proximal est le
facteur essentiel du contraste de base de l' UIV Nous restons fidèle
à cette méthode, mais il faut réhydrater le malade
dés que possible, dans le service de radiologie, surtout chez le sujet
âgé, souvent spontanément déshydraté, et chez
le petit enfant. Ni l' un ni l' autre ne savent exprimer leurs soifs et sont
souvent anorexiques.
Avec les travaux de Benness et les premiers essais de l' Ioxaglate, on connait
l' importance majeure de l' hyperosmolalité de l' opacifiant iodé
sur le contraste urographique, par le biais de la diurèse osmotique
qu'il provoque.
Le radiologue doit savoir tenir compte de la notion "d' espace mort",
c'est-à-dire d' une stase urinaire qui peut être sous tension par
syndrome obstructif ou simplement par hypotonie d' une cavité
naturellement large. Pour comprendre l' importance de cette notion, que le
radiologue se souvienne que l' idéal est une vessie vide, qu'une vessie
à moitié remplie est un exemple d' hypotonie, que l' envie
irrépressible d' uriner survient quand la vessie est distendue,
c'est-à-dire quand elle a dépassé sa capacité
physiologique. Ceux qui pratiquent la scanographie urinaire savent que l' iode
est plus lourd que l' eau et qu'en décubitus il commence par occuper les
portions déclives. Dans une cavité l' iode ne se mélange
pas facilement à l' urine stagnante et ce d' autant moins que la
cavité est sous tension. L'opacification se fait alors plus par
remplacement progressif d' une urine non opaque par une urine opacifiée
que par dilution extemporanée. La seule exception à la
règle est bien s-r ce qui se passe dans le néphron,
après le passage de la capsule de Bowmann.
2.3.
Facteurs subsidiaires mais non moins importants
Le radiologue ne doit jamais oublier que la physique des rayons X fait que plus
la colonne opaque est épaisse et plus le faisceau est absorbé ;
il peut en résulter une surestimation du contraste si la cavité
est très grosse malgré une faible concentration iodée. En
cas de doute, regardez la densité de l' opacité de
l' uretère lombaire et comparez la avec celle des cavités
pyélo-calicielles.
La radiologie conventionnelle, quand elle est dite analogique, répond
aux règles photographiques de la radiographie. Le contrasste paraîtra
faussement hyperopaque si les rayons sont trop mous et inversement.
3.
EXEMPLES DE CHOIX DE PROCEDURES
3.1.
Le sujet est "normal"
Sans insuffisance rénale, sans tares générales : ses
symptomes n'évoquent pas de maladie précise. Dans n'importe quel
pays du monde, un radiologue disposant d' une pharmacie minimale peut
réaliser sans scrupules abusifs une dose de produit de contraste de
l' ordre de 0,40 à 0,60 g I/kg, selon qu'il faut réaliser ou non
une UIV avec cysto-urètrographie permictionnelle. Il peut utiliser un
HOCM. Mieux vaut un bon bolus dans une bonne veine médiane
céphalique, même plus palpable que visible, plutôt qu'une
injection dans une basilique, toujours plus séduisante parce que
visible, mais souvent traitreusement beaucoup plus douloureuse et fragile. Une
bonne diète hydrique et solide ne peut qu'améliorer les choses.
Avec une filtration glomérulaire normale, l' effet de la diurèse
osmotique est sans grande conséquence.
Dans ces conditions :
-	Mauvaise surprise, il y a un très mauvais contraste bien que le malade
jure qu'il n'a rien pris depuis des heures. Certains phénomènes
hypothalamo-hypophysaires sont mal connus mais peuvent expliquer des effets
diurètiques puissants. Nous avons souvent pu "sauver" des UIV
diluées par une injection extemporanée de 100 ml d' Hexabrix 320
suivie de la prise de deux ou trois clichés. Aucun autre produit n'a
cette capacité et son effet est fugace.
-	Surprise courante, il y a syndrome obstructif inattendu. Ne paniquez pas et
avant de dire rein muet, complétez l' injection jusqu'au niveau global de
1 g I/kg et faites des clichés tardifs (6 heures et plus).
3.2.
L'UIV est motivée par une hématurie
Pour nous, il n'y a aucun doute : 100 ml d' Hexabrix 320. L'Ioxaglate est le
moins hyperosmolaire des solutions de type uro-angiographique. La
qualité du contraste est souvent de type "UPR". L'inconvénient
des faibles doses de LOCM en général est l' insuffisance
paradoxale de diurèse osmotique rendant la compression
urétérale peu efficace, avec 100ml et plus cet effet est
très minoré.
3.3.
L'UIV est motivée par un syndrome obstructif connu ou
soupçonné
(par exemple par échographie). Pour nous le meilleur produit est un HOCM
à la dose de 1 g I/kg. Les LOCM, trop souvent insuffisamment
concentrés en iode et peu diurètiques, peuvent être
décevants dans les études où l' urodynamique est importante.
3.4.
Le malade ne doit pas être déshydraté
Parce qu'il a un myélome hyperprotinurique, parce qu'il est
diabètique insulino-dépendant, parce qu'il est insuffisant
rénal, parce qu'il s'agit d' un nourrisson ou d' un vieillard ou d' un
malade de réanimation à homéostasie non
stabilisée... Aucun doute, l' UIV doit être faite avec un LOCM.
Nous nous refusons à prendre parti pour l' Ioxaglate ou les non ioniques.
Techniquement ce choix n'a pas d' importance majeure, sauf en cas
d' hématurie.
4.
LE PROBLEME DES ALLERGIES
Le lecteur est invité à prendre connaissance des recommandations
de l' ANDEM pour tout ce qui a trait aux problèmes de réactions
anaphylactoïdes, d' allergie et autres problèmes d' angoisses plus ou
moins médico-légalisés. Il est invité à lire
la littérature avec le plus grand sens critique et à ne pas
oublier que, finalement, les produits de contraste iodés sont parmi les
drogues les moins offensives de la pharmacopée.
Tout radiologue doit ou devrait avoir étudié avec son
anesthésiste-réanimateur les conduites à tenir en cas
d' accidents. Il devrait d' abord en étudier la clinique, ensuite choisir
comment équiper son charriot d' urgence et comment le tenir à
jour, enfin disposer de circuits téléphoniques
personnalisés et fiables pour que les interventions de
spécialistes de la réanimation se fassent rapidement et hors de
toute panique incontrôlable. Rappelons qu'il est impossible de faire face
aux premiers soins d' un malade faisant un accident grave, si l' on est seul dans
le cabinet ou dans le service. Il faut être au moins deux, sinon trois,
pour faire en même temps appels téléphoniques, respiration
artificielle et injection de drogues.
Quelques conseils pratiques :
-	Vous avez affaire à un choc vagal. La paire de claques peut
précéder, mais de peu, l' injection d' atropine.
-	Vous avez affaire à un choc anaphylactoïde grave (mort apparente)
qui va manifestement se terminer dans un service de réanimation. Il
faut, en attendant l' ambulance médicalisée, massage cardiaque,
respiration artificielle et oxygénothérapie effectués par
quelqu'un qui a suivi des cours de secourisme sérieux, une injection
urgente d' adrénaline (1 ampoule de 1mgr dans 10cc de sérum
physiologique) à injecter cc après cc jusqu'à obtention
d' une TA satisfaisante ce qui implique que le cathéter soit bien en
place, une perfusion massive par des solutés de type "plasmion".
-	Votre malade fait une éruption allergoïde de type urticarien,
parfois très spectaculaire. Il s'agit exceptionnellement d' un prodrome
d' une réaction plus grave. Après 25 années
d' expérience, nous pensons que ces accidents doivent être
surveillés pendant une ou deux heures mais non traités par les
antihistaminiques, les papules et les rashes sont peu prurigineux. La
résolution spontanée est habituellement obtenue en quelques
quarts d' heures.
-	Votre malade a un système veineux fragile. Choisissez une bonne veine
et un cathéter adapté, c'est-à-dire au moins pas plus gros
qu'elle. Pensez au bon vieux butterfly pour les veinules. Pensez aux veines du
scarpa sous contrôle échographique en cas de grande misère.
L'Ioxaglate (hexabrix) est le meilleur préventif des
périphlébites.
5.
PREPARER SON MALADE
Il faudrait savoir si possible la vérité : souvent on ne sait
pas. Le mieux est de parler longtemps avec son malade, avant, pendant et
après son examen. Il faut rassurer les inquiets sans les mystifier. Il
est inutile d' alarmer ceux qui a priori ne demandaient rien.
Aux plans prémédication et médicaments, vous avez le choix
entre ne rien prescrire, prescrire un médicament auquel vous croyez ou
prescrire une prémédication choisie par le groupe médical
auquel vous appartenez, ce qui est la meilleure solution mais pas
nécessairement la plus facilement applicable.
Faire face aux conditions difficiles des explorations multiples en
hôpital de jour ou en hôpital de semaine.
Pour cela d' abord du bon sens, c'est-à-dire sérier les
degrés d' urgences des examens radiologiques et savoir intégrer
ces enquêtes dans le contexte plus général des autres
examens complémentaires et des médications intercurrentes.
N'épuisez pas les malades par des gestes qui seront mis sur le compte
des produits de contraste et qui en fait relèveront de bien d' autres
facteurs de risque plus ou moins cumulatifs. Rappelez-vous que l' un des
meilleurs moyens de mettre un malade insuffisant rénal en anurie est de
ne pas respecter la règle d' espacement des 5 jours.
Finalement, ce que dirait Wolfromm il y a une quarantaine d' années reste
peut être encore vrai pour l' an 2000 : "Plus de malades sont morts de ne
pas avoir eu d' UIV que d' en avoir subi une..." Il ne savait pas en ce temps
là que le scanner, l' angiographie numérique et autre radiologie
d' intervention viendraient apporter encore plus d' eau à son moulin.
IMAGERIE
DES BOURSES
Les deux testicules sont situés dans les bourses. Il s'agit donc
d' organes superficiels très aisément accessibles à
l' examen clinique. Ainsi, l' examen soigneux du contenu scrotal est-il le temps
indispensable, essentiel et souvent suffisant de l' exploration des bourses.
Toutefois, en cas d' hésitation diagnostique, surtout en dehors d' une
situation aiguë, l' échographie des bourses est la technique
d' imagerie de choix, à la fois la plus performante et la moins
co-teuse. Les autres techniques d' imagerie ont un intérêt
très limité :
- 	Des clichés à rayons mous sont exceptionnellement
indiqués lorsque l' on recherche des calcifications intra ou
péri-scrotales inhabituelles.
- 	L'examen tomodensitométrique des bourses n'a aucun
intérêt et entraîne en outre une irradiation inutile des
gonades.
- 	L'imagerie par résonance magnétique (IRM) des bourses, compte
tenu de son co-t et de sa faible disponibilité actuellement doit
rester un examen d' exception, à réserver à des cas
diagnostiques très particuliers.
1.
RAPPELS EMBRYOLOGIQUES
1.1.
Testicules
L'ébauche génitale indifférenciée provient de la
crête génitale, proche de l' ébauche rénale, vers la
3 à 5e semaine de la vie foetale. Elle est constituée
d' une médullaire qui formera le testicule et d' une corticale qui en
involuant donnera l' albuginée. Les cellules germinales proviennent de
l`endoderme cloacal ou sac de Yolk et viennent coloniser l' ébauche
gonadique.
1.2.
Voies génitales
Le canal de Wolff paraît à la 5e semaine. C'est un
organe pair qui est à l' origine du corps et de la queue des
épididymes, des canaux déférents, des vésicules
séminales et des canaux éjaculateurs. Il rejoint les tubes
mésonéphroniques qui vont former les cônes efférents
qui unissent épididyme et rete testis.
La prostate naît du sinus urogénital qui siège entre les
canaux de Wolff et les canaux de M?ller.
Le pénis et le scrotum naissent du bourgeon génital et des
renflements scrotaux.
1.3.
Différenciation masculine
Elle se fait sous l' influence essentielle d' un facteur chromosomique,
lié au chromosome Y.
- 	A la 7e semaine, les cellules germinales migrent dans
l' ébauche génitale. La médullaire, sous l' influence du
sexe génétique constitue des cordons sexuels qui se creusent pour
former les tubes séminifères.
- 	A la 9e semaines, les cellules interstitielles de Leydig se
constituent à partir du mésenchyme. Elles sécrètent
la testostérone qui, entre la 10e et la 20e
semaine, permet la différenciation sexuelle primaire, c'est à
dire la différenciation des canaux de Wolff en voies génitales
(épididymes, canaux déférents, vésicules
séminales et canaux éjaculateurs). Elles permettent aussi, sous
forme de dihydrotestostérone, le développement des organes
génitaux externes (pénis, scrotum), de l' urètre et de la
prostate.
	Les cellules de Sertoli sont issues des cellules de soutien des cordons
sexuels. Elles sécrètent l' hormone anti-m?llérienne
qui permet l' involution des canaux de M?ller (figure 1).
Figure 1 : Origine et devenir des différnts éléments
constitutifs de la bourse.
- 	Au 7e mois, sous l' effet de plusieurs facteurs (hormonaux,
mécaniques et épididymaires), le testicule descend,
accompagné d' une évagination du péritoine, le processus
péritonéo-vaginal. Ce dernier va donner, en bas, la future
vaginale du testicule et, en haut, le canal péritonéo-vaginal qui
se ferme normalement à la naissance (figure 2). Il est guidé dans
sa migration par le gubernaculum testis qui donnera, par sa partie haute, le
muscle cremaster et par sa portion basse le ligament scrotal.
- 	Au 8e mois, le testicule est intrascrotal.
2.
LES ANOMALIES CONGENITALES
2.1.
Les états intersexués ou ambiguités sexuelles
C'est l' inadéquation d' un des constituants du sexe. Ils sont très
rares et constituent un domaine très complexe.
Figure 2 : (a-f) Etapes normales et perturbations de l' embryologie du
processus péritonéovaginal (d' après P. Mollard,
Précis d' urologie pédiatrique, Editions Masson, 1984, p3).
2.2.
Les anomalies de la migration testiculaire : ectopies et cryptorchidies
Un testicule ectopique est un testicule situé en dehors de la bourse et
du trajet de migration normale. Un testicule cryptorchide est un testicule en
dehors de la bourse mais sur le trajet normal de la migration, entre le rein et
le scrotum.
En fait, les deux termes sont souvent indifféremment employés. La
fréquence des testicules non descendus dans les bourses à
l' âge de 1 an est d' environ 1 % chez les enfants nés à
terme, de 25 % chez les prématurés. Mais 10 % des testicules
migrent dans la bourse lors de la première année. Ensuite, un
traitement médical hormonal est toujours tenté avant l' âge
de 6 ans pour faire descendre le testicule dans la bourse. Dix pour cent des
cryptorchidies sont bilatérales. Le testicule non descendu est le plus
souvent situé à l' anneau inguinal (figure 3). Vingt pour cent des
testicules non descendus sont non palpables. Le sujet porteur d' une
cryptorchidie est exposé à deux risques :
- 	stérilité (atrophie testiculaire par fibrose),
- 	cancérisation. Ce risque persiste même en cas de descente
tardive ou chirurgicale. Il est de 10 à 40 fois supérieur
à celui d' un testicule en place.
L'échographie est très décevante dans la recherche des
testicules non palpés et est supplantée par l' IRM (figure 4). Par
contre, elle doit être indiquée systématiquement chez les
patients infertiles aux antécédents de cryptorchidie
opérée. Son objectif est alors de rechercher une tumeur non
palpable, car de quelques millimètres, dans ce testicule à haut
risque tumoral.
Figure 4 : Testicules non descendus et non palpables ; stratégie
diagnostique
2.3.
Les anomalies de nombre
- 	Du testicule : absence d' un testicule (monorchidie) ou au contraire
testicule double ou fusionné en une seule masse.
- 	De l' épididyme et du canal déférent : elles sont
souvent associées à celles du testicule. La plus
fréquente, grande cause d' infertilité, est
l' agénésie épididymo-déférentielle
qui s'associe quasi-constamment à une agénésie des
vésicules séminales.
	Si l' agénésie déférentielle est un diagnostic
clinique car le canal déférent est très aisément
palpable dans le cordon spermatique, l' absence de vésicules
séminales est par contre reconnue par l' échographie pelvienne
(voie endorectale).
	Dans tous les cas, l' exploration échographique des loges rénales
est indiquée car des anomalies rénales sont souvent
associées.
2.4.
Les anomalies de fermeture du processus péritonéo-vaginal
Elles sont illustrées et expliquées par la figure 3.
Figure 3 : Anomalies de la migration testiculaire. Les différentes
positions du testicule.
2.5.
Les dystrophies kystiques
Elles se forment à partir de reliquats embryonnaires. En
conséquence, leur siège est variable (figures 5, 6) mais leur
aspect est très similaire, réalisant une formation liquidienne
pure de type kystique simple.
Figure 5 : Vestiges embryonnaires juxta-testiculaires (d' après
Rouvière).
Figure 6 : Organisation générale du testicule.
3.
ECHOANATOMIE NORMALE
3.1.
Technique
Le patient est en decubitus dorsal et maintient l' extrémité de la
verge vers l' ombilic.
La sonde utilisée doit être de haute fréquence, de 7,5 ou
10 MHz. A défaut, une sonde de 5 MHz avec poche à eau peut
être utilisée.
L'examen est toujours bilatéral et comparatif, avec un réglage
des paramètres fait sur la bourse supposée normale. Les coupes
longitudinales sont les coupes les plus importantes. En cas d' images
pathologiques, des coupes transversales permettent de localiser
précisément l' anomalie et de comparer l' échostructure des
2 testicules. L'utilisation du Doppler couleur pulsé sera
systématique en fin d' examen si besoin lors de manoeuvres dynamiques
(manoeuvre de Valsalva, mise en orthostatisme). Le couplage de
l' échographie du pelvis à l' échographie des bourses,
réalisant ainsi l' échographie génitale
pratiquée dans un même temps est nécessaire en cas de
tableau infectieux ou d' exploration d' infertilité.
3.2.
Le testicule
Il est ovoïde. Ses mensurations sont variables. Toutefois, chez l' adulte,
le paramètre le plus constant est l' épaisseur maximale
mesurée sur les coupes longitudinales. Normalement, elle est de 20 mm ou
plus. En dessous de 15 mm, le testicule est franchement hypotrophique.
La pulpe testiculaire est homogène, assez échogène. La
capsule du testicule, de 1 mm à peine, ou albuginée, n'est pas
visible, sauf en cas d' épaississement fibreux ou de lame liquidienne la
bordant (hydrocèle). Par contre, son épaississement
postéro-supérieur ou corps d' Highmore est souvent reconnu
sous forme d' une échogénicité linéaire. Cette
région représente un confluent vasculo-canalaire puisqu'elle
comprend le rete testis et des vaisseaux intra testiculaires.
3.3.
L'épididyme
C'est un tubule long et très fin de 3 à 6 mm qui recouvre le bord
postéro-supérieur et une partie de la face externe du testicule.
On le divise en 3 parties :
- 	la tête, au pôle supérieur du testicule. C'est la
seule partie, constamment visible en échographie. Elle est ronde ou
triangulaire, péri-centimétrique, homogène et souvent
légèrement plus échogène que le testicule.
- 	le corps, en l' absence d' anomalie n'est pas individualisable.
- 	la queue est la partie inférieure, sous le testicule. A
l' état normal, de moins de 5 mm, elle est rarement reconnue.
3.4.
Les canaux efférents
Ils relient le rete testis au tubule épididymaire. Ils n'ont pas de
traduction échographique sauf lorsqu'ils sont distendus (obstacle
sous-jacent).
3.5.
Le canal déférent
Il fait suite à l' épididyme. Bien palpable car à parois
épaisses, de 2 à 3 mm de diamètre, il n'est pas reconnu en
échographie.
Figure 7 : Section horizontale du cordon et de ses enveloppes
(d' après Rouvière).
4.
LES INFLAMMATIONS AIGUES
C'est l' ensemble des inflammations aigues d' un ou des éléments de
la bourse (figure 8). Elles constituent la pathologie scrotale la plus
fréquente. Il s'agit le plus généralement
d' épididymites ou globales ou partielles. L'atteinte caudale ou
bipolaire (tête et queue) est la plus fréquente.
Figure 8 : Pan épididymite subaiguë. Gros épididyme
boudiné, hypoéchogène, cravatant en arrière le
testicule d' échostructure sensiblement normale. Petite hydrocèle
associée.
L'atteinte conjointe du testicule, réalisant une
orchi-épididymite, bien que classiquement décrite est plus
rare.
L'atteinte élective du testicule est encore plus inhabituelle et
définit l' orchite. La cause la plus fréquente était
l' orchite ourlienne, grave car parfois bilatérale et évoluant
vers une sévère atrophie. Désormais, elle est devenue
très rare en France du fait de la généralisation du vaccin
anti-ourlien. Par contre, devant une orchite, surtout si elle survient chez un
patient immunodéprimé (Sidéen), la recherche d' une
tuberculose est impérative.
Dans tous les cas, et quelque soit l' élément intrascrotal
concerné, l' inflammation se traduit par une augmentation de taille, des
modifications de l' échostructure et une hypervascularisation en
échodoppler couleur.
Le diagnostic d' une orchi-épididymite aigue est avant tout clinique.
L'échographie n'a d' intérêt que dans les formes atypiques
ou lorsque les signes cliniques ne s'amendent pas, sous antibiothérapie
adaptée. On recherche alors des éléments faisant suspecter
:
-	une complication infectieuse : abcès de l' épididyme ou
très exceptionnellement du testicule, traduit par l' apparition d' une
zone quasi-liquidienne, souvent entourée d' une coque
échogène très douloureuse ou apparition de zones
pré-suppuratives du testicule marquées par des petites plages
hypoéchogènes sous-albuginéales.
-	une complication vasculaire : l' ischémie aigue du testicule due
à la compression du pédicule vasculaire par un épididyme
très élargi.
5.
LES TORSIONS AIGUES DU CORDON SPERMATIQUE
C'est une urgence chirurgicale : détorsion du cordon
évitant la nécrose testiculaire par ischémie aigue, avec
fixation du testicule et orchidopexie préventive
controlatérale.
En aucun cas, l' échographie ne doit retarder la décision
chirurgicale.
Le diagnostic échographique est difficile car seules les torsions
atypiques, souvent vues avec retard et simulant des orchi-épididymites
batardes justifient d' une exploration échographique (figure 9). C'est
pourquoi si le moindre doute clinique persiste, la chirurgie sans délai
est impérative. Les éléments du diagnostic
échographique sont :
a
b
Figure 9 : Torsion aiguë du cordon spermatique. a - Portion
intrascrotale du cordon très élargie et échogène
avec hydrohématocèle. b - Testicule peu élargi,
hypoéchogène. Tête épididymaire basculée en
bas.
- 	les anomalies de position de l' épididyme et du cordon,
- 	un élargissement constant et important de plus de 1 cm du cordon
spermatique, souvent échogène (suffusion hémorragique).
L'absence ou la diminution du flux des artères du cordon
recherchée par échodoppler couleur pulsé est utile mais il
faut retenir que ce signe n'existe qu'en cas de torsion serrée et que la
persistance de signaux artériels n'écarte pas le diagnostic de
torsion.
- 	l' hydro-hématocèle très précoce.
- 	les enveloppes peu ou pas épaissies.
- 	une bourse controlatérale normale.
Ces signes sont très rarement tous réunis, mais l' association
d' au moins deux des trois premiers signes est indispensable pour faire avec
certitude le diagnostic de torsion.
6.
LES TRAUMATISMES DES BOURSES
Seuls sont envisagés les traumatismes fermés des bourses.
Actuellement, il existe un consensus pour une chirurgie précoce des
lésions graves du contenu intrascrotal : rupture de l' albuginée
testiculaire, grosse hématocèle (collection sanguine
développée entre les deux feuillets de la séreuse
vaginale), arrachement de l' épididyme (figure 10). Cette chirurgie
diminue les complications atrophiques et infectieuses.
Figure 10 : Hématome du cordon spermatique. Au décours d' un
traumatisme survenu il y a 2 jours, mise en évidence d' une formation
hypoéchogène, extra-testiculaire et extra-épididymaire,
située dans la portion intrascrotale du cordon.
L'éclatement du testicule est cliniquement évident.
Par contre l' échographie est utile dans :
-	la recherche d' une brèche limitée de l' albuginée,
affirmée devant une petite éviscération pulpaire en
regard.
- 	l' estimation objective de l`hématocèle.
Pour être performante, l' échographie doit être faite le plus
tôt possible après le traumatisme. En cas de contusion
testiculaire avec petit hématome sous-capsulaire, l' analyse du pourtour
glandulaire doit être très minutieuse car l' hématome est
rarement isolé. Si l' abstention est décidée, un
contrôle échographique est indiqué afin de ne pas
méconnaître une tumeur testiculaire sous-jacente.
7.
LES INFLAMMATIONS CHRONIQUES
Elles regroupent essentiellement les hydrocèles avec pachy-vaginalite et
constituent la cause principale de grosse bourse chronique chez l' homme
âgé (figure 11). Elles sont consécutives à des
causes très diverses, la plus fréquente étant une
inflammation des éléments de voisinage mais aussi une chirurgie
pelvienne (cure de hernie inguinale en particulier).
L'hydrocèle est un épanchement liquidien contenu entre les deux
feuillets de la séreuse vaginale. La pachy-vaginalite définit
l' épaississement de la vaginale. Sur le plan échographique,
l' hydrocèle se traduit par un épanchement transsonique entourant
testicule et épididyme. On en précisera le siège,
l' abondance, le type (cloisonné, cholestérolique, lithiasique).
Enfin, on s'assurera de l' absence de tumeur testiculaire sous-jacente, en fait
exceptionnelle.
Figure 11 : Grosse hydrocèle ancienne. L'aspect "neigeux" est
vraisemblablement à rattacher à une teneur riche en cristaux de
cholestérol. Testicule normal, plaqué contre la paroi interne du
scrotum.
8.
LES TUMEURS DES BOURSES
8.1.
Les tumeurs du testicule
Elles sont rares mais représentent la quasi-totalité des tumeurs
des bourses (tableau 3). Les plus fréquentes sont les tumeurs
germinales qui constituent 1 à 3 % des tumeurs malignes de l' homme,
dominées par le séminome (plus de 50 % des cas) de pronostic
excellent.
Tableau 3 : Classification OMS des types histologiques des tumeurs du
testicule.
Il est important de retenir qu'elles peuvent se révéler sous
forme de 3 tableaux clinico-échographiques très différents
:
8.1.1.
Grosse bourse de survenue progressive
Il s'agit d' une augmentation progressive, peu douloureuse et sur
quelques mois d' une bourse. Cette présentation est désormais plus
rare car les patients viennent consulter plus tôt. Cliniquement, la
bourse est grosse, dure et prend en masse le testicule. Le diagnostic est
évident. L'échographie le confirme en montrant un gros testicule
hétérogène et vérifie l' absence d' anomalie du
testicule controlatéral (figure 12).
Figure 5 : Tumeur testiculaire révélée sur un mode
aigu. Brutales douleurs scrotales, au petit matin chez un jeune homme de 21
ans. Processus expansif solide de 1,5 cm, intratesticulaire,
révélé en échographie : carcinome embryonnaire en
partie nécrosé à l' anatomo-pathologie.
L'orchidectomie par voie inguinale avec ligature haute du cordon est
précédée par un bilan pré-opératoire
comportant des dosages sanguins des marqueurs tumoraux, une radiographie
thoracique et un scanner abdomino-pelvien (recherche de ganglions
lombo-aortiques sous pédiculaires rénaux).
A l' anatomo-pathologie, il s'agit le plus souvent d' un séminome qui
touche essentiellement deux tranches d' âge, hommes de la trentaine et de
la cinquantaine.
8.1.2.
Bourse aiguë
Il s'agit de brutales douleurs scrotales, en général sans ou peu
de signes inflammatoires locaux et sans signes urinaires, survenant chez un
jeune homme. Ce tableau peut parfois même simuler par sa brutalité
une torsion aiguë du cordon spermatique, mais le testicule n'est pas
ascensionné. A la palpation, on peut parfois suspecter un nodule
solidaire du testicule. Devant une telle présentation,
l' échographie est impérative. C'est elle qui fait facilement le
diagnostic en mettant en évidence une petite formation solide
hétérogène (nécrose, hémorragie) dans le
parenchyme testiculaire. La conduite à tenir est identique à
celle déjà décrite en cas de grosse bourse tumorale. Par
contre, à l' examen anatomo-pathologique, il s'agit le plus souvent d' un
carcinome embryonnaire.
8.1.3.
Bourse cliniquement normale mais suspicion de tumeur testiculaire
Même en cas d' absence d' anomalie palpable à l' examen clinique des
bourses, l' échographie scrotale est impérative, à la
recherche d' une tumeur testiculaire infraclinique non palpable, dans trois
circonstances :
-	bilan d' une gynécomastie ou/et d' une hyperoestrogénie,
-	bilan étiologique d' adénopathies, en particulier
lombo-aortiques mais aussi supra-diaphragmatiques chez un homme jeune,
-	douleurs persistantes inexpliquées et unilatérales scrotales.
Dans ces trois cas l' échographie peut révéler une petite
tumeur intratesticulaire infracentimétrique : tumeur à cellules
de Leydig en cas de gynécomastie ou tumeur germinale dans les deux
autres cas, qui nécessite l' orchidectomie.
8.1.4.
Enfin, les testicules à haut risque tumoral
Ces testicules justifient une surveillance clinico-échographique. Il
s'agit :
-	du testicule controlatéral restant après orchidectomie pour
tumeur testiculaire.
-	des testicules cryptorchides opérés tardivement dans l' enfance.
Dans ce cadre, soulignons qu'en cas de bilan d' infertilité, une
échographie testiculaire recherchant une tumeur germinale non palpable
est tout à fait souhaitable.
8.2.
Les tumeurs des annexes du testicule
Elles sont excessivement rares et généralement bénignes,
sauf pour le rhabdomyosarcome du cordon qui touche l' enfant et le très
jeune adulte. En pratique, l' essentiel pour l' échographiste est de faire
le diagnostic de masse solide extratesticulaire.
9.
LES FORMATIONS KYSTIQUES DES BOURSES
Elles sont fréquentes et toujours bénignes. Le seul
impératif est de réunir en échographie tous les
critères sémiologiques affirmant la nature liquidienne et le
caractère non compliqué de l' image : contenu strictement
ultrasonore, renforcement postérieur, image à l' emporte
pièce. Elles regroupent :
-	avant tout des kystes de l' épididyme et du
para-épididyme, formés à partir de vestiges
embryonnaires ou secondaires à une inflammation. Ils incluent les
classiques spermatocèles qui contiennent des spermatozoïdes (figure
13).
-	les kystes du cordon.
-	les kystes testiculaires. Assez rares, le plus souvent d' observation
fortuite chez des sujets âgés et sans incidence pathologique. En
fait, le risque est de prendre une petite tumeur très
nécrosée pour un kyste. C'est pourquoi, soulignons encore la
nécessité de réunir tous les critères
échographiques avant de faire le diagnostic de kyste
intra-testiculaire.
	On en rapproche la distension pseudokystique des cônes
efférents.
Figure 13 : Formation kystique para-épididymaire céphalique
très certainement développée à partir de reliquats
embryonnaires.
10.
LES VARICOCELES
La varicocèle est une dilatation variqueuse des veines du plexus
pampiniforme ou plexus spermatique antérieur. En fait toutes les veines
drainant les éléments du contenu scrotal y participent (figure
14).
Figure 14 : Sévère varicocèle gauche. Dilatation
variqueuse de toutes les veines des plexus spermatiques antérieur et
postérieur, dans le cordon spermatique.
Son incidence, dans la population normale est élevée (autour de
20 %) et chevauche celle observée dans la population des hommes
infertiles. C'est dire la difficulté de savoir s'il faut l' incriminer ou
non, en cas d' hypofertilité.
Du fait de la terminaison de la veine spermatique gauche dans la veine
rénale, la varicocèle est très largement plus
fréquente à gauche. Les indications de l' échographie sont
:
- 	pesanteurs chroniques d' une ou des deux bourses,
-	nouvelle évaluation chez un patient infertile, porteur de
varicocèle avec oligo-térato-asthéno-spermie après
plusieurs échecs de fécondation in vitro (FIV). Dans un tel
cadre, on envisage alors de traiter la varicocèle, par microchirurgie ou
embolisation en espérant ainsi améliorer le pourcentage de
succès des FIV ultérieures.
L'échographie montre une dilatation de plus de 3 mm d' une ou de
plusieurs veines, plus ou moins tortueuses. Elle apprécie leur
distension, en orthostatisme plutôt que par la manoeuvre de Valsalva et
recherche un reflux prolongé en doppler couleur pulsé. Elle
évalue aussi les modifications de volume et de structure du testicule.
IMAGERIE
DE LA PROSTATE
1.
INTRODUCTION
Depuis une dizaine d' années, l' échographie est devenue le pivot
diagnostique des affections prostatiques : du fait de la visualisation directe
du tissu prostatique, l' échographie permet une amélioration de
l' appréciation du poids de la prostate, de la précision des
biopsies effectuées sous guidage ultra-sonore et permet également
une participation au bilan d' extension péri-prostatique des
lésions cancéreuses.
A côté de l' échographie, l' urographie intraveineuse reste
la méthode classique d' appréciation du retentissement des
affections prostatiques sur l' appareil urinaire.
La tomodensitométrie est utile pour l' élaboration d' un bilan
local et régional des affections cancéreuses.
Enfin, l' imagerie par résonance magnétique (IRM) a pour
ambition d' améliorer la précision du bilan d' extension locale du
cancer de la prostate.
2.
RAPPEL ANATOMIQUE
Nous centrerons ce rappel autour de l' anatomie zonale, qui servira de
référence aux différentes descriptions et notamment aux
descriptions échographiques.
2.1.
Modèle de Gil Vernet
Gil Vernet distingue :
-	une prostate caudale en entonnoir à grand axe oblique en bas et en
avant,
-	une prostate craniale encastrée dans l' entonnoir, qui figure un prisme
triangulaire à base supérieure.
2.2.
Modèle de Mac Neal (1 2 )
Mac Neal présente une description zonale de la prostate qui comprend
schématiquement cinq parties :
-	la zone périphérique représente la partie du parenchyme
prostatique dont les canaux se drainent à la partie inférieure du
veru montanum et au niveau de l' urètre distal. Elle représente 70
% de la glande normale.
-	la zone de transition est constituée par un petit territoire de tissu
prostatique dont les canaux excréteurs s'implantent à la partie
moyenne du veru montanum et au niveau de l' urètre proximal. Elle
représente à l' état normal 5 % du tissu glandulaire.
-	la zone centrale est constituée de l' ensemble du parenchyme
prostatique dont les canaux excréteurs s'abouchent au niveau de la
partie supérieure du veru montanum. Elle est unique, médiane,
enclavée entre la zone périphérique et la face
postérieure de l' urètre. Elle est traversée par les canaux
éjaculateurs qui rejoignent le veru montanum. A l' état normal, la
zone centrale représente 25 % du parenchyme prostatique.
-	la zone des glandes péri-urétrales se situe dans la paroi
musculaire lisse de l' urètre.Elle représente moins de 1 % du tisu
prostatique.
-	la zone fibro-musculaire antérieure représente une plaque
antérieure qui correspond à l' insertion des fibres musculaires du
sphincter strié au niveau de la face antérieure de la prostate.
3.
STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
Les affections prostatiques sont largement dominées par l' adénome
et le cancer de la prostate.
La pathologie prostatique est également représentée par
des lésions inflammatoires ou infectieuses et également des
dystrophies kystiques pouvant entrer dans le cadre de l' exploration de la
stérilité masculine. Nous allons, pour chacun de ces chapitres,
tenter d' élaborer une stratégie diagnostique.
Nous allons essayer de définir les principales stratégies
diagnostiques dans les deux cadres diagnostiques des affections prostatiques
qui sont représentées par l' adénome de la prostate et le
cancer de la prostate.
Nous envisagerons ensuite un chapitre plus court consacré à la
pathologie inflammatoire et infectieuse.
L'exploration de la stérilité masculine est envisagée dans
un autre chapitre.
3.1.
Adénome de la prostate
Le diagnostic d' adénome de la prostate est fortement
évoqué par le toucher rectal.
En matière d' adénome, de nombreuses études ont tendu ces
dernières années à montrer l' intérêt
respectif de chacune des méthodes en essayant de rechercher la
spécificité des informations fournies.
3.1.1.
L'échographie (3 4 5 )
L'échographie présente deux intérêts majeurs : celui
de l' appréciation du poids de la glande et celui de
l' appréciation de la structure du tissu prostatique.
- Poids de la prostate (6 ) : Les conditions techniques sont de loin plusprécises par voie endo-rectale. En effet, l' étude des trois
paramètres (largeur, profondeur, hauteur) par la seule voie sus-pubienne
expose à des erreurs parfois considérables, ces erreurs
étant le plus souvent effectuées par excès. Le pourcentage
d' erreurs est plus important pour les prostates de taille relativement
modérée.
Par ailleurs, l' étude par voie endo-rectale permet, dans un nombre non
négligeable de cas, de pouvoir mesurer, de façon
séparée, l' adénome par rapport à la totalité
du parenchyme glandulaire : cette indication peut permettre de préciser
le poids séparé de l' adénome par rapport au poids total de
la prostate.
Le calcul du poids de la prostate est déterminé par l' application
de la formule du volume de l' ellipsoïde :
Une formule approchée est obtenue en multipliant les trois dimensions
entre elles et en divisant par deux, soit :
Le poids de la prostate découle de cette formule, car la masse volumique
du tissu prostatique est très voisine de l' unité.
- Etude de la structure de la prostate : En matière
d' adénome, les modifications structurales siègent au niveau de la
zone de transition, c'est-à-dire au niveau de la prostate "interne",
alors que la zone périphérique présente une structure tout
à fait homogène.
Classiquement, les lésions de la zone de transition sont
réputées bénignes et cette notion est
vérifiée dans la très grande majorité des cas.
Typiquement, la prostate "interne" tend à devenir sphérique et
à tasser en arrière le tissu périphérique qui peut
être réduit à une véritable coque.
Les différentes analyses de la littérature font apparaître
que la structure de l' adénome est extrêmement variable, aussi bien
sur l' intensité de son échostructure que sur
l' homogénéité du tissu adénomateux. Ces
modifications sont donc généralement le témoin de
lésions bénignes.Toutefois, le cancer de la prostate peut
naître de la zone de transition dans 20 % des cas.
3.1.2.
L'urographie intraveineuse (7 8 )
L'urographie intraveineuse seule permet l' étude des "tuyaux"
(uretères et urètre) et permet également, mieux que
l' échographie, le bilan loco-régional du retentissement sur la
vessie et le haut appareil urinaire.
* Etude des "tuyaux" : uretères et urètre
-	Uretères : l' étude des uretères fait partie
intégrante de l' analyse de l' appareil urinaire. Les uretères
peuvent être le siège d' éléments lithiasiques,
parfois non obstructifs ; ils peuvent être également le
siège de lésions végétantes, telles une tumeur
urothéliale.
-	Urètre : le cliché post-mictionnel a pour intérêt
majeur de préciser le calibre de l' urètre d' aval et d' indiquer
l' existence éventuelle d' une sténose urétrale qu'il
importe de connaître avant d' envisager un traitement de l' adénome
par taille vésicale.
* Retentissement sur la vessie et le haut appareil urinaire
-	Retentissement vésical : l' aspect de la vessie, et notamment les
signes de lutte, sont souvent aussi bien visibles sur l' échographie que
sur l' urographie.Par contre, le résidu post-mictionnel, qui
représente un élément essentiel de la décision
thérapeutique, est souvent mieux apprécié par une
technique précise d' étude du bas appareil lors de l' urographie
intraveineuse.
-	Retentissement sur le haut appareil urinaire : nous avons indiqué
précédemment l' importance d' un tel retentissement qui
entraîne la pose d' une indication opératoire formelle.
Bien entendu, lorsque ce retentissement est majeur, il peut être
visualisé aussi bien par l' urographie intraveineuse que par
l' échographie. Par contre, lorsqu'il s'agit d' un retentissement
débutant, telle une stase urétérale incomplète,
voire segmentaire pelvienne, seule l' urographie intraveineuse permettra de
déceler un tel retentissement minime ou débutant. Or, ce
retentissement, aussi minime soit-il, doit entraîner la même
attitude thérapeutique.
Ainsi, le bilan de départ d' un adénome de la prostate
nécessite la réalisation d' une échographie prostatique par
voie endo-rectale. Ce bilan est utilement complété par la
réalisation d' une urographie intraveineuse qui s'attache à
rechercher un retentissement débutant sur le haut appareil urinaire et
à visualiser l' urètre. L'adénome non opéré
sera, quant à lui, surveillé par une échographie
rénale et vésico-prostatique.
3.2.
Cancer de la prostate
Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent de l' homme de
plus de 50 ans.
Depuis plusieurs années, la communauté urologique insiste sur la
nécessité d' un diagnostic précoce du cancer de la prostate
afin d' essayer de proposer aux patients un traitement curatif chirurgical.
3.2.1.
Dans le cadre du diagnostic (3 4 5 9 )
Seule l' échographie présente une place indiscutable : en effet,
en cas de doute diagnostique clinique par le toucher rectal et biologique par
le dosage du PSA, l' échographie peut dans 2/3 des cas renforcer la
suspicion diagnostique.
Sur le plan séméiologique, le cancer de la prostate est
représenté dans sa forme typique par une zone plus ou moins
nodulaire, hypoéchogène, hétérogène,
siégeant au niveau de la zone périphérique. Le
caractère hypoéchogène est apprécié par
rapport à l' intensité de l' échostructure de la zone
périphérique adjacente saine : un tel aspect est observé
dans 70 % à 90 % des cas en fonction des séries de la
littérature.
Le siège au niveau de la zone périphérique est
observé dans 70 % des cas, le point de départ à partir de
la zone de transition peut représenter 20 % des cas et enfin, dans la
zone centrale 10 % des cas.
De plus, le cancer de la prostate peut donner lieu à un véritable
effet de masse pouvant déformer le contour capsulaire en regard ou
refouler les structures adjacentes et notamment, les structures centrales
internes : il en est ainsi de calcifications siégeant au niveau de la
capsule chirurgicale qui sépare la zone de transition de la zone
périphérique.
L'échographie doppler avec codage couleur permet d' apprécier le
caractère vascularisé ou non de certaines zones nodulaires
hypoéchogènes de la zone périphérique : il semble
que le caractère vascularisé de certaines formations
améliore le diagnostic prédictif positif de cancer de la prostate
et qu'inversement, l' absence de vascularisation plaide davantage pour une
lésion non cancéreuse.
L'échographie a essentiellement une place dans la biopsie des
lésions prostatiques qui, seule, permet un diagnostic de certitude.
La biopsie prostatique est réalisée par voie endo-rectale sous
guidage ultra-sonore (10 ). Bien entendu, la biopsie des zoneséchographiquement suspectes est effectuée ; si aucune zone
suspecte n'est décelable, une série de biopsies
régulièrement espacées permet d' étudier la plus
grande partie du tissu prostatique, une telle technique est notamment de mise
lorsque la biopsie est décidée devant une élévation
du taux de PSA
La biopsie transrectale est effectuée sous couverture antibiotique.
3.2.2.
En matière de bilan (11 12 )
Il est nécessaire de préciser l' existence ou l' absence d' une
extension à la capsule et aux vésicules séminales, d' une
extension éventuelle aux organes de voisinage (vessie et rectum), de
l' existence ou de l' absence de métastase à distance.
L'appréciation d' une extension capsulaire est fondamentale, elle
conditionne la mise en oeuvre d' un traitement radical et notamment d' une
prostatectomie totale.
* Problème de l' extension à la capsule et aux vésicules
séminales
Outre l' extension capsulaire ou aux vésicules séminales, le bilan
local doit également indiquer le volume tumoral et le grade
histologique.
Le toucher rectal reste la base de la classification clinique du cancer de la
prostate. Les résultats du toucher rectal permettent une bonne
appréciation de l' extension de la tumeur et du pronostic du patient.
Toutefois, un certain nombre de cancers de la prostate ne sont pas palpables.
Parmi les techniques d' imagerie, l' échographie permet un
complément indispensable du toucher rectal : l' échographie
permet d' indiquer le volume moyen de la tumeur. L'échographie permet
également de préciser la topographie de la lésion. Lorsque
le cancer naît au niveau de la zone périphérique, il faut
bien entendu rechercher un envahissement vers le haut par
l' intermédiaire de la zone centrale, mais surtout vers le bas au niveau
de l' apex. L'échographie doit également rechercher une extension
extra-prostatique immédiatement en regard de la lésion proprement
dite : le signe le plus spécifique est représenté par un
aspect irrégulier et saillant de la ligne échogène
péri-prostatique.
En ce qui concerne les vésicules séminales, la valeur du toucher
rectal est extrêmement faible. Classiquement, les signes
échographiques retenus pour juger de l' atteinte d' une vésicule
séminale sont l' asymétrie de taille et d' échostructure des
vésicules séminales, l' irrégularité des contours,
l' atrophie ou la distension.
Scardino a décrit trois signes qui semblent plus spécifiques
d' une atteinte des vésicules séminales, ce sont :
-	la présence d' une lésion hypoéchogène à la
base de la prostate,
-	le signe de "l' adhésion" qui est liée à la perte de la
graisse située entre les vésicules séminales et la
prostate,
-	et un aspect convexe de la face postérieure de la vésicule
séminale qui persiste malgré la pression exercée par la
sonde endo-rectale.
La tomodensitométrie est moins performante que l' échographie en
ce qui concerne l' atteinte capsulaire.
C'est surtout l' examen IRM qui semble le plus prometteur. Sa
fiabilité est supérieure à celle de l' examen clinique, de
l' échographie et de la tomodensitométrie, notamment, lorsque des
antennes endo-rectales sont utilisées (13 ).
En ce qui concerne l' extension capsulaire, les signes à retenir, aussi
bien pour la technique IRM avec antenne externe qu'avec antenne
endo-rectale, sont les suivants :
-	infiltration de la graisse péri-prostatique,
-	infiltration au niveau des veines péri-prostatiques ou des paquets
vasculo-nerveux.
Au niveau des vésicules séminales, la présence d' un
hyposignal anormal au niveau d' une vésicule séminale au cours
d' une séquence en T2 est considérée comme un signe
d' envahissement de la vésicule séminale.
Par ailleurs, l' amélioration de la qualité de l' image permet
d' ajouter deux critères pour les
examens IRM avec antenne endo-rectale : la visibilité de la capsule
permet, lors de son interruption, de considérer l' existence d' un
franchissement capsulaire ; enfin, au niveau des vésicules
séminales, l' amélioration de la visibilité de
l' architecture interne permet de retenir comme signe d' envahissement
débutant, l' épaississement localisé des parois tubulaires
de la vésicule séminale.
* Extension aux organes de voisinage : vessie et rectum
L'extension aux organes de voisinage est le fait de cancers
évolués et, dans ce cadre, l' imagerie ne présente en
général qu'un simple appoint à l' examen clinique.
L'envahissement vésical est généralement bien
apprécié par toutes les méthodes d' imagerie que nous avons
envisagées : UIV, Echographie, TDM et IRM La recherche d' un
retentissement éventuel sur le haut appareil par le biais d' une
infiltration trigonale est parfaitement appréciée par le couple
Scanner-UIV, regroupé au sein de la scano-urographie, qui permet
d' une part une analyse en coupes de la vessie et de la voie excrétrice
de la vessie jusqu'au rein, et d' autre part une vision verticale de l' appareil
urinaire : un tel bilan fournit une référence à la fois
morphologique et fonctionnelle de l' infiltration de la paroi vésicale
par le cancer prostatique.
L'envahissement du rectum et notamment de sa face antérieure
bénéficie au mieux de l' analyse TDM et surtout de
l' étude IRM avec antenne endo-rectale. Il faut redire ici
l' importance de l' examen de base que représente le toucher rectal.
* Recherche de métastases ganglionnaires
Chez un malade porteur d' une lésion limitée, le problème
essentiel est l' absence de métastases ganglionnaires qui conditionne la
possibilité d' une prostatectomie radicale.
Généralement, lorsqu'elles existent, les métastases
ganglionnaires sont des lésions microscopiques.
Or, aussi bien la TDM que l' IRM ne sont susceptibles que de
détecter des gros ganglions métastatiques, sans d' ailleurs
pouvoir analyser la structure de tels ganglions.
De plus, même pour des métastases macroscopiques, la
sensibilité de la TDM est faible, inférieure à 70 %
dans les différentes séries de la littérature.
Aussi, l' examen TDM n'a de valeur que positif ; il permet d' exclure chez des
patients porteurs de métastases ganglionnaires, l' indication d' une
prostatectomie. De plus, en cas de gros ganglion, la biopsie percutanée
améliore la spécificité du test.
La lymphographie est capable de diagnostiquer des lésions
métastatiques sur des ganglions de taille normale, mais la
sensibilité reste faible, de 50 % à 60%.
Lorsque les examens précédemment cités n'ont pas fait la
preuve d' une atteinte ganglionnaire, il est nécessaire de s'assurer par
une lymphadénectomie bilatérale de l' absence de lésions
métastatiques : ce curage intéresse les ganglions obturateurs
droits et gauches jusqu'à la bifurcation de l' artère iliaque
primitive. Cette méthode invasive est d' une grande sensibilité et
d' une grande spécificité. Elle doit être
réalisée avant toute prostatectomie radicale.
* Recherche d' une extension à distance
-	Métastases osseuses : le cancer de la prostate est très
ostéophile et peut donner lieu à des métastases
condensantes et lytiques préférentiellement sur le squelette
axial et sur le bassin.
-	Métastases pulmonaires : une simple radiographie pulmonaire suffit
généralement à s'assurer de l' intégrité
pulmonaire.
* Importance du volume tumoral (9 )
Une relation directe entre le volume tumoral et l' extension locale et
ganglionnaire a été établie, la fréquence des
métastases ganglionnaires augmente avec le volume tumoral et avec le
grade histologique ; de plus, cette fréquence augmente encore lorsqu'il
existe un envahissement macroscopique de la vésicule séminale :
-	quand le volume tumoral est inférieur ou égal à 3cc,
l' extension locale est rare et les métastases ganglionnaires sont
absentes.
-	lorsque le volume tumoral est compris entre 3 et 4 cc, 7 % des patients
présentent une extension capsulaire et 7 % une atteinte des
vésicules séminales. Les ganglions sont encore indemnes de
métastases (moins de 1 % d' atteinte).
-	lorsque le volume tumoral est compris entre 4 et 12 cc, la fréquence
de l' atteinte ganglionnaire atteint 13 % et il existe une chance sur deux
d' atteinte ganglionnaire lorsque le volume tumoral dépasse 12 cc.
Enfin, cette fréquence atteint 60 % en cas d' envahissement de la
vésicule séminale.
Du point de vue de l' imagerie, seule l' échographie peut prétendre
à l' appréciation du volume tumoral : lorsque la lésion
siège dans la zone périphérique, les ultrasons minorent le
volume lésionnel de 15 %.
3.2.3.
Place de l' imagerie dans le cadre du dépistage du cancer de la prostate
Le dépistage de masse du cancer de la prostate est actuellement
abandonné par la communauté internationale. Inversement, le
dépistage individuel prend une place progressivement croissante.
En matière d' imagerie, la seule méthode suffisamment simple et
peu co-teuse est représentée par l' échographie
endo-rectale.
Le problème est de préciser la place de l' échographie par
rapport au toucher rectal et au dosage de l' antigène prostatique
spécifique (PSA).
* Le toucher rectal
Les performances du toucher rectal sont très moyennes dans le cadre du
diagnostic des cancers débutants curables.
Isolément, le toucher rectal a une valeur prédictive de 30 % pour
les cancers localisés.
* Le PSA est une protéine sérique produite par le tissu
prostatique
L'interprétation du chiffre de PSA lorsqu'il est évalué
doit tenir compte du poids de tissu prostatique au mieux apprécié
par l' échographie.
Par ailleurs, le taux de détection par le PSA dans les
différentes séries de la littérature est d' un peu plus de
2 % chez des sujets où le TR et l' échographie sont le plus
souvent pathologiques.
* L'échographie endo-rectale a soulevé de grands espoirs en
matière de dépistage
LEE a proposé un dépistage par la recherche de nodules
hypoéchogènes de la zone périphérique. En fait, la
valeur prédictive positive de l' échographie prise
isolément est faible, de l' ordre de 30 % si l' on prend comme
critère celui énoncé ci-dessus : en effet, des nodules
hypoéchogènes peuvent correspondre à des lésions
non cancéreuses et des lésions de la zone de transition sont
très difficiles à différencier des lésions banales
adénomateuses : enfin, un certain nombre de lésions
cancéreuses sont iso-échogènes.
En fait, les critères échographiques doivent être plus
précis en tenant compte d' une sémiologie affinée : la
notion de syndrome de masse, de déformation localisée du contour
glandulaire en regard d' une zone hypoéchogène, la recherche d' une
asymétrie de structure ou de lésions siégeant à
cheval entre la zone de transition et la zone périphérique
doivent permettre d' améliorer la fiabilité de
l' échographie.
* D'une façon synthétique
Il apparaît clairement qu'un seul test diagnostique n'est pas
satisfaisant et que l' association TR, PSA, échographie semble
actuellement le meilleur compromis ; cette attitude est partagée par
COONER qui parvient à un taux de détection de 15 %.
D'une façon globale, l' intérêt de l' échographie peut
se discuter lorsque le TR et le PSA sont normaux, le risque de
méconnaître un cancer étant lors de 2,5 %.
Dans les autres cas, l' échographie est utile soit à visée
diagnostique, soit pour guider la biopsie lorsque celle-ci est de toute
façon imposée par un TR très suspect ou par un dosage
élevé de PSA.
3.3.
Pathologie infectieuse
3.3.1.
Prostatite aiguë
Cliniquement, le diagnostic est celui d' une prostatite : il est alors important
de vérifier l' absence d' une abcédation localisée et de
rechercher une éventuelle cause organique à la constitution d' une
infection du tissu prostatique, notamment l' existence d' une sténose
urétrale.
Ainsi, devant un tableau infectieux du tissu prostatique, l' examen à
réaliser en priorité est une échographie par voie
endo-rectale.
Du point de vue séméiologique, le signe le plus constant est
l' augmentation de volume de la glande. Les autres signes rencontrés sont
plus discutés :
-	diminution globale de l' intensité de l' échostructure,
-	présence de micro-lacunes pouvant refléter la présence
de micro-abcès intraprostatiques
-	légère dilatation du réseau péri-prostatique.
La prostatite peut évoluer vers la formation d' un véritable
abcès qui réalise une zone liquidienne, anéchogène
ou hypoéchogène, hétérogène, pouvant
intéresser une partie plus ou moins importante d' un lobe, voire
atteindre la totalité de la glande. Dans un contexte infectieux, le seul
diagnostic différentiel est celui d' une formation liquidienne
pré-existante, secondairement infectée.
Comme pour d' autres parenchymes, la surveillance échographique a permis
de mieux guider le traitement aussi bien médical que chirurgical du
fait de la possibilité de répétition d' un tel examen
parfaitement anodin et non invasif.
A distance de l' épisode infectieux, l' étude radiologique du bas
appareil urinaire revêt une importance particulière, notamment
à la recherche d' une sténose urétrale. Une telle recherche
doit s'effectuer au cours de l' étude mictionnelle d' une urographie
intraveineuse ou d' une cystographie sus-pubienne.
3.3.2.
Prostatite chronique
Les lésions chroniques de prostatite peuvent poser des problèmes
de diagnostic différentiel avec le cancer. Ce problème se pose
notamment devant la présence de modifications
hypoéchogènes, surtout lorsqu'elles siègent au niveau de
la zone périphérique.
Les lésions de prostatite chronique peuvent donner lieu à des
modifications hyperéchogènes, plus faiblement contrastées
que les formations lithiasiques. Ces lésions donnent lieu à la
présence d' une atténuation postérieure.
Enfin, la pathologie de prostatite chronique peut être observée
devant la présence de véritables mottes lithiasiques
intraprostatiques, représentées par des éléments
très fortement hyperéchogènes, contrastées par une
atténuation postérieure nette : ces amas lithiasiques
entraînent la formation de véritables noyaux durs de prostatite
chronique qui peuvent, cliniquement, poser un problème diagnostique
différentiel avec un cancer de la prostate.
4.
CONCLUSION
L'imagerie médicale moderne met à notre disposition une gamme
étendue d' explorations de la prostate.
Indiscutablement, l' échographie endo-rectale est devenue le pivot de
toute exploration de la prostate. En matière d' adénome,
l' échographie précise au mieux le poids de la prostate, orientant
la technique chirurgicale éventuelle et indique l' absence de
lésions hypoéchogènes associées de la zone
périphérique.
L'urographie reste très utile dans l' appréciation des "tuyaux"
(uretères et urètre) et des cavités
pyélo-calicielles, permettant ainsi la détection d' un
retentissement débutant sur le haut appareil urinaire ou l' existence
d' une sténose urétrale associée. De plus, l' urographie
reste la meilleure méthode d' évaluation d' un résidu
intravésical physiologique.
En matière de cancer, la préoccupation de l' imageur est double :
découvrir le cancer à un stade précoce et effectuer le
bilan pré-thérapeutique le plus précis possible, ce bilan
conditionnant le protocole de traitement.
En matière de dépistage, l' échographie est le seul examen
d' imagerie envisageable : elle présente un triple intérêt :
participer au calcul de la densité du PSA, orienter les biopsies des
zones suspectes et présenter un intérêt diagnostique
lorsque le TR est normal et que le PSA est compris entre 4 et 10 ng/ml.
Dans le cadre du bilan d' extension, l' échographie recherche une
extension locale à la capsule et aux vésicules
séminales.
Lorsqu'un traitement radical est envisagé, le bilan est
complété par un examen tomodensitométrique
abdomino-pelvien, suivi de quelques clichés urographiques qui permettent
une visualisation verticale de l' appareil urinaire.
Quant à l' IRM, l' utilisation d' antennes endo-rectales
représente sans aucun doute la meilleure approche du bilan d' extension
à la capsule et aux vésicules séminales.
EXPLORATION
RADIOLOGIQUE DE L'URETRE
Le diagnostic des anomalies urétrales repose toujours
actuellement sur les méthodes radiologiques conventionnelles. Quelle que
soit la méthode d' opacification utilisée l' objectif est d' obtenir
une opacification urétrale de qualité par la réalisation
de clichés d' urétrographie mictionnelle (au cours d' une UIV,
d' une cysto-urétrographie rétrograde ou suspubienne),
complétés selon les cas et la technique par une étude
rétrograde de l' urètre antérieur (urétrographie
rétrograde). L'UIV reste l' examen de base et de première
intention compte tenu de l' exploration "physiologique" du haut et du bas
appareil qu'elle permet de réaliser. L'apport des autres méthodes
d' imagerie telles que l' échographie, la tomodensitométrie, l' IRM
reste limité à quelques indications spécifiques et
toujours en complément de l' urétrographie.
1.
TECHNIQUES D'EXPLORATION
Quelle que soit la technique utilisée, des clichés sans
préparation et pré-mictionnels sont systématiques.
1.1.
L'UIV
L'urétrocystographie descendante représente le dernier temps de
l' UIV après obtention d' une réplétion vésicale
suffisante et d' une concentration de produit de contraste adéquate
(obtenue par l' injection intraveineuse d' une dose de 2 ml par KG de poids d' un
produit à 38% d' iode).
Les clichés permictionnels sont réalisés au cours d' une
miction franche et ininterrompue jusqu'à son terme. Chez l' homme, les
clichés sont réalisés en incidence oblique
postérieure, debout, parfois en décubitus. Chez la femme la
position verticale, de profil, assise avec un matériel adapté est
de règle.
Une urétrographie rétrograde peut compléter l' examen au
décours de l' UIV si le remplissage urétral est insuffisant
(obstacle de la région cervicale, obstacle sur le trajet urétral).
1.2.
Méthodes d' opacification directe de l' urètre masculin
Elles sont indiquées lorsque l' UIV n'a pas permis d' obtenir des
clichés satisfaisants (insuffisance rénale, résidu post
mictionnel trop important, miction insuffisante ou non contrôlée),
ou dans certains cas d' emblée lorsqu'une étude spécifique
de l' urètre est nécessaire dans le cadre d' une pathologie du bas
appareil (contrôle après intervention sur l' urètre ou la
prostate, lésions post traumatiques), parfois chez un patient
insuffisant rénal.
1.2.1.
Urétrographie rétrograde
L'examen effectué après vidange vésicale est
réalisé après mise en place d' une sonde dans
l' urètre juxta méatique (sonde à ballonet 12 CH).
L'injection de produit de contraste est réalisée à l' aide
d' un dispositif de perfusion, la pression d' injection étant
contrôlée afin d' éviter une effraction urétrale.
Cette technique d' opacification rétrograde permet d' obtenir un
remplissage satisfaisant de l' urètre antérieur qui
représente la première phase de l' urétrocystographie
rétrograde. Les clichés d' urétrographie mictionnelle
après désondage sont réalisés dans des conditions
identiques à l' UIV.
Les complications traumatiques de cet examen sont essentiellement
représentées par les effractions de la muqueuse urétrale
(opacification des structures vasculaires péri-urétrales, des
réseaux veineux périnéaux et pelviens) résultant en
général d' une pression d' injection mal contrôlée ;
elles sont favorisées par les urétrites et les obstacles de type
sténose ou contraction du sphincter strié.
1.2.2.
Cysto-urétrographie sus-pubienne
L'introduction du produit de contraste s'effectue par ponction directe de la
vessie par voie percutanée sus pubienne. Une technique rigoureuse de
cathétérisme sur une vessie bien remplie est indispensable.
1.3.
Méthodes d' opacification directes de l' urètre féminin
1.3.1.
La cysto-urétrographie rétrograde
La briéveté de l' urètre féminin permet de placer
très facilement après désinfection locale, une petite
sonde vésicale (sonde 18 cm 12 CH). L'opacification est assurée
par une tubulure de perfusion raccordée à un flacon de produit de
contraste. L'étude mictionnelle est effectuée en position debout
après retrait de la sonde selon les mêmes règles techniques
que les clichés réalisés au décours d' une UIV
1.3.2.
L'urétrographie rétrograde
Elle ne s'impose qu'exceptionnellement : exploration de lacunes ou diverticules
urétraux, duplication urétrale.
2.
PRINCIPAUX ASPECTS NORMAUX
2.1.
Urètre masculin
2.1.1.
Etude mictionnelle de l' urètre masculin
Au cours d' une miction franche, les variations physiologiques du
calibre urétral sont visibles sur les clichés et permettent de
distinguer les différents segments anatomiques de l' urètre.
Le col vésical ouvert forme une image d' entonnoir qui, en fin de
miction, se confond avec le canal trigonal. L'extrémité de cet
entonnoir représente l' orifice supérieur de l' urètre
prostatique. L'urètre prostatique, légèrement
renflé à sa partie moyenne, a un aspect fusiforme. La saillie du
veru montanum se traduit au niveau de sa face postérieure par une lacune
allongée à grand axe vertical, prolongée vers le bas par
une ou deux lignes claires plus ou moins divergentes (crête
urétrale et replis muqueux). La saillie du veru permet de
reconnaître 3 segments : susmontanal, montanal et sousmontanal.
L'urètre membraneux est un segment court et étroit, à
bords parallèles, situé entre deux zones plus larges (segment
prostatique et bulbaire). Son extrémité proximale est souvent
impossible à individualiser de l' urètre sous montanal. Un
relâchement incomplet du sphincter strié provoque un
retrécissement plus ou moins marqué des segments sousmontanal et
membraneux. L'urètre antérieur a des bords réguliers. Le
cul de sac bulbaire, à son extrémité postérieure,
est un segment modérément élargi. La fossette naviculaire
se traduit par une petite zone dilatée, ovalaire, située
immédiatement avant le méat, dont la largeur est variable avec la
position de la verge. Un jet large est normalement visible au delà du
méat.
2.1.2.
Etude rétrograde de l' urètre masculin
L'aspect observé au cours d' une injection
rétrograde est très différent du précédent
et ne correspond pas à l' image "physiologique" de l' urètre. Ces
particularités morphologiques sont liées à l' obstacle
relatif que constitue le segment membraneux étroit, souvent
associé à un relâchement incomplet du sphincter
strié. L'urètre antérieur (distendu par la pression
d' injection en amont de l' obstacle membraneux) apparaît plus large que
sur les clichés mictionnels. Au niveau du cul de sac bulbaire le calibre
de l' urètre s'effile brutalement en changeant de direction avant le
segment membraneux. L'urètre postérieur est habituellement mal
rempli par le mince filet de produit de contraste qui franchit le segment
membraneux.
2.2.
Urètre féminin
2.2.1.
Etude mictionnelle de l' urètre féminin
L'aspect typique est représenté par un canal
fusiforme, dont la portion proximale, évasée, est située
entre 2 zones étroites : l' une, très courte, juxtacervicale
(extrémité de l' entonnoir cervical) et l' autre, distale,
représentée par le segment intermédiaire (entourée
d' un anneau fibreux). Un court segment rétroméatique plus ou
moins évasé, inconstant, représente la fossette
naviculaire.
A côté du type "fusiforme" habituel, on distingue le type
"cylindrique" à bords parallèles, et le type "conique" o-
le col, largement ouvert en entonnoir, se poursuit par les bords de
l' urètre qui se rapprochent progressivement jusqu'au niveau du
méat.
2.2.2.
Etude rétrograde de l' urètre féminin
Le remplissage de l' urètre par cette méthode est
toujours très insuffisant et ne permet pas d' apprécier son
véritable calibre.
3.
PRINCIPAUX ASPECTS PATHOLOGIQUES
3.1.
Urètre masculin
3.1.1.
Les anomalies de nombre
L'absence d' urètre accompagne une absence de vessie. On peut à
l' extrême, y inclure l' extrophie vésicale o-
l' urètre n'est pas totalement absent mais très court sans sa
paroi antérieure.
Les dédoublements urétraux très rares complets (22 % des
cas) ettoujours dorsal, incomplet (78 % des cas) ventral ou dorsal.
3.1.2.
Les anomalies de dimension
3.1.2.1.
Les anomalies de longueur
Les allongements, toujours acquis sont rares, soit par plastie, soit par
étirement d' origine extrinsèque.
Les urètres courts sont essentiellement congénitaux, les
épispadias et les hypospadias. Les épispadias sont
caractérisés par un urètre court présentant un
abouchement ectopique sur le dos de la verge. Les hypospadias sont
caractérisés par un abouchement ectopique du méat
urétral à la face ventrale de la verge, souvent associé
à une sténose du méat.
3.1.2.2.
Les anomalies de calibre
* Les dilatations : Elles peuvent être la conséquence d' une
intervention antérieure (loge de résection, patch urétral)
ou constituer des séquelles d' une lésion obstructive
opérée.
* Les sténoses : Elles s'accompagnent toujours d' une dilatation
d' amont et c'est même cette dilatation qui leur confère leur
caractère pathologique. Il faut tout particulièrement insister en
ce domaine sur la nécessité d' une miction franche et d' une verge
bien déroulée. Rappelons que nombre de ces sténoses ne se
voient pas ou se voient mal sur l' urétrographie rétrograde,
surtout si elles ne siègent pas sur l' urètre antérieur.
Les causes congénitales essentiellement les valves de
l' urètre postérieur liées à l' existence de deux
replis latéraux muqueux, empêchent l' évacuation de l' urine
dans son sens physiologique mais ne présentant pas de caractère
obstructif au cours d' une injection rétrograde, les replis étant
alors plaqués contre la paroi urétrale. Elles siègent au
niveau de l' urètre prostatique, le plus souvent dans la région
sous montanale (type I). Plus rarement, il s'agit de valves sus-montanales
(type II) ou même d' un diaphragme transmontanal (type III).
Les sténoses post-traumatiques de l' urètre membraneux
après fractures du bassin avec déplacement ; l' urètre est
alors cisaillé par l' aponévrose moyenne du périné
entraînée par les fragments osseux. Elles s'accompagnent
volontiers de déformations : angulation, décalage, liées
au déplacement des deux segments de l' urètre de part et d' autre
de la rupture (intérêt des clichés de profil strict).
Les sténoses traumatiques iatrogènes qui sont actuellement
les plus fréquentes et peuvent être secondaires à de
multiples manoeuvres : toutes les interventions directes sur l' urètre,
endoscopie, sonde urétrale à demeure. Dans tous les cas, le
résultat est le même : c'est la survenue d' une cicatrisation
scléreuse rétractile. Elles ont des localisations
préférentielles : loge prostatique en cas de résection,
urètre bulbaire où les traumatismes par fausse route sont
fréquents, extrémité distale de l' urètre :
méat et région rétro-méatique où les
blessures par frottement sont assez habituelles.
Les causes infectieuses : les sténoses gonoccocciques sont
devenues rares actuellement, elles sont classiquement multiples donnant un
aspect moniliforme à l' urètre périnéal
jusqu'à son segment bulbaire. Les sténoses tuberculeuses sont
dans la quasi totalité des cas de siège périnéal
postérieur (bulbaire). Leur aspect n'a rien de spécifique, il
faut signaler l' association fréquente à des lésions de
prostatite cavitaire. Les sténoses bilharziennes sont presque toujours
périnéales postérieures. Leur diagnostic repose sur les
signes radiologiques associés (calcifications
vésico-urétérales et surtout sur l' anamnèse).
Les causes tumorales : souvent la tumeur n'est pas obstructive en raison
de souplesse de l' urètre. De telles lésions se manifestent donc
par des images lacunaires. C'est dire que les sténoses tumorales sont
très rares, par un cancer prostatique.l' urètre postérieur
apparaît alors étranglé et non laminé, les tumeurs
vésicales végétantes, les tumeurs primitives de
l' urètre (carcinomes).
Les autres causes sont exceptionnelles. Signalons simplement que les
causes lithiasiques n'existent pratiquement pas au niveau de l' urètre.
Un calcul urétral est, en effet, toujours secondaire à un
rétrecissement préexistant.
3.1.3.
Les anomalies de forme et de situation
Les compressions ou écrasements de l' urètre par les masses
prostatiques qui déforment le segment postérieur prostatique.
L'hypertrophie des lobes latéraux comprime l' urètre suivant une
direction transversale et le lamine. Parfois, l' hypertrophie des lobules
antérieurs (préurétraux) de la glande marque une encoche
sur le bord antérieur de l' urètre initial. Le
développement marqué ou préférentiel du lobe
médian va refouler en avant le bord postérieur de l' urètre
initial.
Du fait de la dysurie, élément majeur de la maladie prostatique,
la miction n'est pas franche et l' aspect observé sur les clichés
per mictionnels peut être différent des différents
décrits. Le plus souvent le filet d' urine est postérieur, suivant
la limite postérieure de l' urètre ; il décrit ainsi une
courbe de situation très postérieure et très concave en
avant qui fait parler, à tort, de refoulement postérieur de
l' urètre par l' adénome alors que seul son bord postérieur
est déplacé en arrière.
Certes un cancer, lorsqu'il s'étend jusqu'à l' urètre,
donne des aspects différents dont certains ont été
déjà décrits : urètre étranglé
(c'est-à-dire étroit sous toutes les incidences) et non
laminé, urètre rigide, vertical, souvent dévié
latéralement sur le cliché de face, urètre à bords
irréguliers, grignotés, lacunaires.
L'aspect de laminage régulier, même s'il est dans la grande
majorité des cas observé dans un adénome, ne permet pas
d' affirmer sans réserves ce diagnostic, pouvant s'observer dans une
prostatite chronique.
Les autres compressions urétrales sont infiniment plus rares: les
compresssions par des masses ou des collections périnéales
(abcès, hématomes, phlegmons...), par des kystes
sous-urétraux, par un diverticule urétral (cette compression
apparaît en cours de miction, lorsque le diverticule se remplit sur le
bord inférieur de l' urètre dans sa portion
périnéale, plutôt postérieure).
3.1.4.
Les images d' addition
Elles peuvent se définir comme la présence d' urine en dehors de
la lumière urétrale normale.
3.1.4.1.
Les poches urétrales bien limitées
Les diverticules congénitaux réalisent une
lésion à caractères bien précis : uniques, à
la face inférieure de l' urètre au niveau du segment
périnéal, surtout postérieur, ovalaire, allongée
sous l' urètre. Leur abouchement dans l' urètre est proximal,
postérieur et se fait par une partie rétrécie
(pédicule), leur extrémité antérieure est libre,
terminée en cul-de-sac.
Les urétrocèles sont beaucoup plus
fréquentes et presque toujours d' origine traumatique, presque toujours
à la face inférieure de l' urètre et dans le segment
périnéal, habituellement hémisphérique. La
communication avec l' urètre est toujours très large : le plus
souvent, elle se fait à plein canal, l' ouverture étant aussi
large que la poche elle-même.
Les fausses routes siègent habituellement au niveau du
cul-de-sac bulbaire ou de l' urètre périnéal est
expliqué par leur pathogénie. L'aspect est voisin de celui d' une
urétrocèle, parfois il est semblable à celui d' une fistule
borgne avec un trajet irrégulier, dans d' autres cas se présente
comme une image d' additioin "en doigt de gant" avec une ouverture à
plein canal dans l' urètre.
Les fistules borgnes représentent des séquelles d' une
ancienne fistule qui s'est incomplètement refermée.
L'opacifications des canaux glandulaires est une cause fréquente
d' images d' addition urétrales qui peuvent se voir lors d' un obstacle en
aval, au cours d' une infection, ou encore en l' absence de cause évidente
et leur signification pathologique devient discutable. Les glandes
intéressées sont la prostate, les glandes de Cowper, les glandes
de Littre.
Les opacifications prostatiques ont des caractères communs : elles
siègent au niveau de l' urètre postérieur, le plus souvent
postéro-latérales et leur direction grossièrement
perpendiculaire à l' axe de l' urètre. L'opacification des canaux
glandulaires sont des images d' addition presque toujours multiples de forme
cylindrique, souvent ramifiée. Les images d' addition diverticulaires ont
la forme de petites poches, généralement de quelques
millimètres de diamètre, régulières, s'ouvrant dans
l' urètre par un canal plus étroit revêtant un aspect
diverticulaire. Elles répondent à de petits abcès
prostatiques évacués vers l' extérieur. Les grosses
cavités creusant un lobe prostatique sont en général
d' origine tuberculeuse. Rappelons qu'après résection prostatique,
l' opacification des canaux prostatiques au cours de la miction est une
constatation tout-à-fait habituelle.
Les glandes de Cowper des images d' addition allongées, parallèles
à l' urètre, situées au-dessous et en dehors de lui dans sa
portion périnéale postérieure (bulbaire),
présentant un aspect coudé vers le haut. Lorsque l' opacification
est complète, l' image se compose d' un canal long, terminé en
arrière dans le voisinage de l' urètre membraneux par un petit
bouquet de fines arborisations répondant aux canaux situés dans
le parenchyme de la glande.
Contrairement au diverticule, le canal dilaté de la glande de Cowper a
un siège habituellement plus postérieur, une situation un peu
latéralisée, ne comprime pas l' urètre au cours de la
miction, et surtout, son abouchement dans l' urètre se fait par son
extrémité antérieure et non point postérieure,
comme le diverticule.Sur le plan radiologique, du fait de leur situation
latéralisée par rapport à l' urètre, les glande de
Cowper opacifiées seront sur les clichés mictionnels pris en
oblique, projetées, l' une au-dessous et en arrière de
l' urètre (celle du côté soulevé) eet l' autre au
niveau même de l' urètre, donc superposé à lui.
Les glandes de Littre sont de très petites glandes situées
dans la paroi de l' urètre antérieure, surtout dans sa partie
supérieure et dont l' opacification traduit pratiquement toujours une
infection (urétrite chronique).
L'utricule prostatique (reliquat vaginal embryologiquement) est
unique, siége à la face postérieure de l' urètre
prostatique, médian, en forme de goutte renversée, oblique en
haut et en arrière et s'ouvre par son extrémité
antéro-inférieure effilée au centre de la lacune du veru
montanum.
L'opacification des vésicules séminales et des
déférents :
L'opacification des vésicules séminales donne des images
d' addition uni ou bilatérale mais unique pour chaque côté,
siégeant à la partie postéro-supéro-latérale
de l' urètre prostatique, à bords irréguliers,
marqués de profonds sillons.
Reflux dans un uretère en abouchement ectopique dans l' urètre
: l' image d' addition est à la partie postéro-latérale
de l' urètre prostatique, oblique en haut et en dehors et en
arrière, remontant derrière la vessie.
3.1.4.2.
Les extravasations
On peut en observer au niveau de l' urètre prostatique ou de
l' urètre membraneux réalisant des flaques
irrégulières dans le tissu cellulaire du pelvis. Elles sont
presque toujours d' origine traumatique. En dehors de ces cas très
particuliers, les extravasations se font essentiellement au niveau de
l' urètre antérieur. Ce sont des extravasations dans le corps
spongieux, ayant une grande tendance à diffuser, entourant
l' urètre "en manchon". Elles sont drainées par les veines de la
verge que l' on voit précocément s'opacifier pour rejoindre les
plexus pelviens.
3.1.4.3.
Les fistules urétrales
Elles peuvent se faire vers la peau : périnée, face
inférieure de la verge, vers le rectum. Radiologiquement, elles
revêtent l' aspect classique avec un trajet plus ou moins large,
irrégulier, tomentueux, avec soit un écoulement vers
l' extérieur soit une opacification rectale.
3.1.5.
Les lacunes
Elle sont rares et les causes sont multiples.
-Les tumeurs primitives (épithéliomas) donnent beaucoup
plus de sténoses que de lacunes, les tumeurs papillaires
présentent des bords festonnés ou frangés et une base
d' implantation nette, les polypes de l' urètre. Les condylomes
siègent surtout au niveau du méat mais peuvent également
envahir l' urètre surtout dans son segment antérieur.
L'envahissement de l' urètre par une tumeur prostatique ou
vésicale n'est pas rare. Leur existence, non exceptionnelle, souligne
l' intérêt majeur de l' étude mictionnelle chez les malades
porteurs d' une tumeur vésicale, d' autant que l' étude endoscopique
n'est pas toujours facile à réaliser.
- Les calculs Il n'y a pas de calculs urétraux primitifs et il
est indispensable que se soit antérieurement développée
une sténose qui empêche l' évacuation du calcul.
- Les caillots S'ils peuvent, lorsqu'ils sont gros, s'accumuler dans la
vessie, ils stagnent rarement dans l' urètre car sont habituellement
évacués.
3.2.
Urètre féminin
3.2.1.
Les anomalies de calibre
Il s'agit essentiellement de sténoses avec dilatation d' amont. Ces
sténoses peuvent s'observer sur tout le trajet urétral mais se
rencontrent surtout dans la moitié distale jusqu'au méat. Souvent
le diagnostic reste hésitant, d' autant plus qu'il n'est pas rare
d' observer des divergences entre les données du cliché
radiologique et celles du calibrage instrumental.
Il faut pour évoquer l' hypothèse d' un
rétrécissement significatif, deux éléments :
-	une disparité de calibre nette, soit entre deux segments de
l' urètre, soit entre l' urètre et le jet d' aval visible
au-delà de l' urètre ;
-	la présence d' un segment dilaté ayant une limite distale
franche, légèrement convexe vers le bas.
Lorsque la zone suspecte se situe à la partie moyenne de l' urètre
et se traduit par un rétrécissement progressif et bien
centré, réalisant un aspect "en queue de radis", cela est
caractéristique d' un relâchement incomplet du sphincter
strié.
Les causes infectieuses et les causes traumatiques restent les plus
habituelles.Des causes congénitales (valves urétrales) ont
été rapportées. Des causes tumorales sont possibles.
3.2.2.
Les images d' addition
Elles sont essentiellement représentées par les diverticules de
l' urètre, ou poches sous-urétrales. Elles ne sont pas
exceptionnelles chez la femme, surtout chez les malades consultant pour des
infections urinaires basses récidivantes mais elles sont
fréquemment méconnues si l' on ne réalise pas
systématiquement une étude mictionnelle au cours des urographies
intraveineuses.
Leur situation est assez fixe, le plus souvent à la partie moyenne de
l' urètre et plus rarement dans le tiers distal ou le tiers proximal,
habituellement postéro-latérale. Lorsque leur opacification est
difficile, leur évacuation l' est aussi. C'est pourquoi il faut insister
sur l' intérêt d' un cliché post-mictionnel immédiat,
centré assez bas pour que l' urètre se projette sur le
cliché.
3.2.3.
Les lacunes
Elles sont rares, mais on peut observer des lacunes tumorales (les aspects
radiologiques sont identiques à ceux décrits pour les tumeurs de
l' urètre masculin), des caillots, des corps étrangers,une
urétérocèle prolabée dans l' urètre.
L'oedème muqueux présente un aspect strié
longitudinalement (beaucoup plus souvent le fait d' un collapsus que d' un
oedème muqueux). Il existe d' ailleurs, au niveau de l' urètre
féminin, une crête longitudinale médiane postérieure
qui contribue souvent, surtout lors d' une miction peu franche, à donner
un aspect strié du conduit.
En fait, en matière d' urètre féminin comme d' urètre
masculin, le problème technique est essentiel : une miction franche,
avec une urine bien concentrée et des clichés de bonne
qualité, résolvent la grande majorité des
problèmes. Une technique déficiente ne permet, le plus souvent,
pas de conclure et risque de faire méconnaître une grande partie
de la pathologie.
4.
AUTRES METHODES D'IMAGERIE D'EXPLORATION DE L'URETRE
Ces méthodes n'ont qu'un intérêt ponctuel et ne sont jamais
envisagées en première intention.
4.1.
L'échographie de l' urètre
Cet examen réalisable chez l' homme peut fournir des renseignements
morphologiques et uro-dynamiques.
Par son approche tridimensionnelle de l' urètre, elle permet une
appréciation morphologique satisfaisante de l' urètre
antérieur. L'exploration est réalisée à l' aide
d' une sonde 5 ou 7 MHz sur la face dorsale ou ventrale de la verge.
L'instillation rétrograde de sérum physiologique permet
l' étude de la lumière urétrale jusqu'au niveau du segment
bulbaire (le maintien du remplissage se fait soit par une petite sonde de
FOLLEY maintenue en place par le ballonnet gonflé dans la fossette
naviculaire soit au cours d' une miction contrariée par la mise en place
d' une pince à verge). L'apport de l' échographie peut
résider dans l' appréciation de la longueur exacte d' une
sténose lorsqu'on envisage la pose d' une endoprothèse
urétrale, dans l' évaluation de la fibrose spongieuse
associée qui pourrait avoir une incidence sur le schéma
thérapeutique. L'échographie peut fournir une étude des
tissus péri urétraux lors de processus pathologiques
sténosants (fibrose cicatricielle), elle permet en outre de visualiser
les poches annexielles de l' urètre (diverticule,
urétrocèle et utricule), elle peut repérer la
présence d' une éventuelle lithiase.
Le segment bulbaire peut être exploré par voie transcrotale et
transpérinéale.
L'urètre postérieur peut être exploré par voie
endorectale dans le plan longitudinal, l' étude mictionnelle fournissant
une étude morphologique et dynamique de l' urètre prostatique.
4.2.
L'IRM
Cette technique est essentiellement utilisée dans l' exploration de
l' urètre féminin, la recherche d' extension locale de tumeur
urétrale. Certains préconisent son intérêt dans le
bilan des traumatismes de l' urètre postérieure afin
d' évaluer la voie d' abord chirurgicale la mieux adaptée et le
risque de dysfonctionnement de l' érection (évaluation des corps
caverneux, déplacement du parenchyme prostatique).
4.3.
La TDM
Elle fournit un complément d' informations en cas d' anomalie péri
urétrale notamment chez la femme (poche sous urétrale, fistule).
Elle peut permettre, en cas d' anomalie congénitale, de rechercher des
malformations associées à des corps érectiles (racines des
corps caverneux).
TUMEURS
DE L'UROTHELIUM
Les tumeurs développées aux dépens de
l' épithélium urinaire ou tumeurs épithéliales
occupent la quasi totalité des tumeurs des cavités
excrétrices. A l' intérieur de ce groupe, les tumeurs
urothéliales sont les plus fréquentes occupant 95 % de l' ensemble
des tumeurs épithéliales. Elles ont pour synonyme tumeurs
paramalpighiennes, transitionnelles ou excréto-urinaires. Les autres
tumeurs épithéliales sont rares : carcinome
épidermoïde (en zone d' endémie bilharzienne, c'est la forme
tumorale la plus fréquente) et adénocarcinome pur.
Les tumeurs urothéliales se caractérisent par leur polymorphisme
anatomo-pathologique (allant d' un aspect bénin à la
malignité franche), la difficulté d' une classification
précise et surtout par l' incertitude pronostique des tumeurs
initialement considérées comme bénignes ou peu agressives.
1.
GENERALITES
Les localisations vésicales sont, de loin, plus fréquentes que
les localisations pyélo-urétérales. Parmi ces
dernières ce sont les localisations pyélo-calicielles qui sont
les plus courantes. La multifocalité des tumeurs varie de 10 à 20
% des cas. Elles peuvent être étagées sur tout l' arbre
urinaire, soit d' emblée, soit secondairement.
En anatomie pathologique, il existe deux groupes qui ont leur histoire
naturelle propre. Les tumeurs restant cantonnées à la muqueuse et
au chorion sont qualifiées de superficielles ou de non infiltrantes. Les
tumeurs "infiltrantes"envahissent le muscle et se comportent d' emblée
comme des tumeurs malignes graves. Dans le premier groupe, la frontière
entre bénin et malin est mal définie et la fréquence des
récidives tumorales est la caractéristique des tumeurs
initialement qualifiées de "superficielles". Cette récidive est
imprévisible survenant soit sur le même type histologique, soit
sur un mode plus agressif infiltrant. Au niveau pyélo-caliciel,
l' absence de musculeuse explique la plus grande fréquence des formes
graves d' emblée.
Il existe deux grand types macroscopiques : les formes végétantes
avec développement exophytique intraluminal infiltrantes ou non
infiltrantes et les formes planes infiltrantes. Ce dernier groupe sera de
diagnostic difficile en imagerie.
Le mode d' extension loco-régional est d' une part transpariétal et
d' autre part en surface par exfoliation. Ceci explique la multifocalité
des lésions. L'extension ganglionnaire est présente dans 30 % des
tumeurs infiltrantes et dans 55 % des cas dès qu'il existe une extension
en dehors de la paroi urinaire. A distance, les localisations secondaires ne
surviennent qu'à un stade très avancé. Il s'agit de
métastases pulmonaires, osseuses et hépatiques.
Deux types de classification sont associés pour évaluer une
tumeur urothéliale :
-	le grade (ou degré de dédifférenciation et atypies
cellulaires). Il est coté de 0 à 3 ou classé de I à
IV de différenciation croissante.
-	le stade histo-pathologique (Figure 1). Il fournit l' importance de
l' infiltration pariétale et dans le tissu adjacent.
Bien qu'il n'y ait pas de correspondance stricte entre grade et stade, on
constate néanmoins que les tumeurs moins différenciées
sont généralement les plus infiltrantes.
Catégorie T :
To :	pas de tumeur décelable.
Tis, pTis :	carcinome pré-invasif ou in situ.
Ta :	carcinome de type papillaire non invasif
pTa :	tumur respectant la lamina propia
T1 :	masse mobile à l' examen bimanuel
pT1 :	tumeur envahissant la lamina propria
T2 :	induration de la paroi vésicale restant mobil à l' examen
bimanuel
pT2 :	tumeur envahissant la partie superficielle du muscle
(inférieure à la moitié du muscle)
T3 :	induration ou masse nodulaire mobile palpée dans la paroi
vésicale qui persiste après résection transurétrale
de la portion exophytique
T3a :	invasion profonde de la musculeuse
pT3a :	tumeur envahissant la totalité du muscle (supérieure
à la moitié du muscle)
T3b :	extension à travers la paroi de la vessie
pT3b :	tumeur envahissant la graisse
T4 :	tumeur fixée ou envahissant les structures
pT4 :	tumeur envahissant un organe voisin y compris la prostate
T4a :	tumeur envahissant la prostate, l' utérus et le vagin
T4b :	tumeur fixée à la paroi pelvienne et/ou infiltrant la
paroi abdominale
Catégorie N :
N0 :	pas de ganglion atteinte
N1 :	un seul ganglion homolatéral <= 2 cm
N2 :	adénopathie unique > 2 cm <= 5 m ou adénopathies
multiples <= 5 cm
N3 :	adénopathie > 5 cm
Catégorie M :
M0 :	pas de métastases à distance
M1	métastases à distance sauf utérus, vagin,
prostate.
Figure 1 : Classification des tumeurs urothéliales.
2.
CLINIQUE
L'hématurie macroscopique, intermittente, est le signe
révélateur habituel présent dans 85 % des cas. Il n'y
a pas de corrélation entre l' importance de l' hématurie et celle
de la tumeur. Dans 5 % des cas, il s'agit d' une hématurie microscopique.
Plus rarement, la tumeur urothéliale est révélée
par des douleurs lombaires dues à une obstruction
urétérale unilatérale, une insuffisance rénale par
obstruction bilatérale ou encore des métastases.
3.
IMAGERIE
Les modalités diagnostiques sont différentes en fonction de la
topographie de la lésion. Pour les tumeurs du haut appareil urinaire, le
diagnostic est basé sur l' UIV et
l' urétéro-pyélographie rétrograde (UPR) pour les
tumeurs de vessie sur le couple échographie-cystoscopie .
3.1.
Diagnostic et bilan des tumeurs pyélo-urétérales
3.1.1.
Les tumeurs pyélo-calicielles
L'UIV est l' examen le plus important. Il sera plus performant si l' on
utilise un produit de contraste hypo-osmolaire qui permet un excellent
remplissage des cavités. Les aspects varient en fonction du type
macroscopique et la tumeur. Dans les formes végétantes, il s'agit
d' une lacune de volume variable, fixe, ovoïde ou polylobée,
à contour le plus souvent irrégulier ou encore du défaut
de remplissage d' une tige calicielle ou d' un calice avec une image de cupule
à concavité externe. Dans les formes infiltrantes, c'est une
sténose rigide, irrégulière avec aspect "grignoté"
des cavités. Ces dernières apparaissent
désorganisées avec étirement et amputation segmentaire. Le
degré d' obstruction caliciel d' amont est variable fonction de la
topographie de la tumeur. Il est plus fréquent dans les formes
infiltrantes.
L'échographie. La reconnaissance de la tumeur est aisée si
elle est volumineuse. Il s'agit d' une masse hypoéchogène, souvent
homogène, sans calcification, de siège sinusal, respectant le
cortex avec une dilatation segmentaire d' amont inconstante. Le diagnostic d' une
tumeur de petite taille est difficile en particulier s'il n'y a pas de
dilatation. C'est une petite masse hypoéchogène contrastant avec
l' hyperéchogénicité de la graisse sinusale (sauf en cas de
graisse sinusale hypoéchogène).
La TDM. Elle montre une masse intracavitaire, peu dense, se rehaussant
modérément après injection de produit de contraste,
restant hypodense par rapport au parenchyme rénal. Elle respecte les
contours du rein. L'examen doit être réalisé avec coupes
précoces (au mieux angioscan ou acquisition spiralée) pour
prouver la prise de contraste et des coupes tardives en phase
sécrétoire pour apprécier le contraste entre la lacune
tumorale et les cavités opacifiées. Elle apprécie de plus
l' extension loco-régionale.
L'UPR. Elle est pratiquée chaque fois que l' UIV et la TDM ne sont
pas entièrement démonstratives. Elle permet de plus de faire un
prélèvement d' urine localisé proche de la zone suspecte
à la recherche de cellules néoplasiques.
3.1.2.
Les tumeurs urétérales
L'UIV est encore l' examen fondamental. Il montre une
urétérohydronéphrose s'arrêtant sur une lacune
tumorale avec dilatation segmentaire de l' uretère (signe de Bergman).
Les formes infiltrantes donnent une sténose irrégulière.
En cas de mutité rénale, l' UIV n'est pas contributive pour
évoquer le siège ou la nature de l' obstacle.
L'échographie montre la dilatation des cavités
pyélo-calicielles et du début de l' uretère lombaire. Il
est rarement possible de localiser le siège de l' obstacle (et sa nature)
lorsqu'il est plus bas.
La TDM. Elle retrouve un épaississement de la paroi
urétérale plus ou moins circonférentiel ou une image dense
homogène intraluminale. Elle retrouve la dilatation du segment
sus-jacent. Elle effectue le bilan loco-régional.
L'UPR et l' urétéroscopie. Si les méthodes
d' imagerie ne sont pas démonstratives, elle permet de localiser la
lésion et d' en affirmer la nature (prélèvement d' urine).
3.2.
Diagnostic différentiel des tumeurs pyélo-urétérales
Un calcul radio-transparent. Echographie : image
hyperéchogène avec cône d' ombre postérieur. TDM :
dense, sans modification après injection de contraste
Caillot. Echographie : image d' échogénicité
variable, parfois pas delésion décelable. TDM : dense sans
modification après injection de contraste. Période
hématurique. Modification, voire disparition, des images en quelques
jours.
Adénocarcinome du rein : développement exorénal,
importante prise de contraste.
3.3.
Diagnostic positif et bilan des tumeurs de vessie
3.3.1.
Echographie sus-pubienne
Le processus tumoral apparaît comme une masse échogène
homogène ou hétérogène, attachée à la
paroi et faisant saillie dans la vessie. Sa topographie par rapport au trigone
et aux orifices urétéraux doit être précisée.
La sensibilité de l' échographie est bonne, voisine de 3 mm pour
les tumeurs végétantes, alors que les tumeurs peu saillantes ou
planes, plus volumineuses, peuvent ne pas être visualisées.
Théoriquement les tumeurs superficielles respectent le liseré
hyperéchogène de la paroi, alors qu'une tumeur infiltrante rompt
ce liseré hyperéchogène. Cependant, la sensibilité
de ce signe est médiocre. Par contre, une grosse infiltration de la
graisse périvésicale est de diagnostic facile devant une
extension de la tumeur en dehors des limites de la vessie.
L'appréciation de l' envahissement du complexe sémino-prostatique
est plus performante par voie endorectale. L'échographie permet le
diagnostic d' urétéro-hydronéphrose par atteinte du
méat urétéral, ce qui est synonyme de tumeur infiltrante.
3.3.2.
L'examen cystoscopique
L'examen cystoscopique affirme le diagnostic et permet d' apprécier
l' envahissement pariétal par des résections profondes.
3.3.3.
L'UIV
L'UIV étudie le haut appareil urinaire, plus à la recherche d' une
autre localisation que d' une obstruction déjà
diagnostiquée en échographie.
3.3.4.
La TDM
La TDM apprécie l' envahissement dans la graisse
périvésicale pour les tumeurs situées sur les faces
latérales. Elle recherche des adénomégalies avec une
fiabilité voisine de 66 %.
3.3.5.
L'IRM
L'IRM est plus performante pour l' infiltration pariétale. Le processus
tumoral a un signal faible en SpT1 et intermédiaire en SpT2,
inférieur à celui de l' urine, mais supérieur à
celui de la paroi. La rupture du liseré d' hyposignal de la paroi traduit
un envahissement musculaire. L'IRM ne permet pas actuellement de
différencier un stade T1 d' un stade T2. Elle est performante pour
l' envahissement des organes de voisinage en SpT2.
Pour l' envahissement ganglionnaire, les méthodes d' imagerie en coupes
(TDM, IRM) ne permettent que le diagnostic d' adénomégalies (>
1 cm de plus petit diamètre). Elles n'identifient pas des ganglions de
taille normale mais envahis ou des ganglions hypertrophiés mais
simplement inflammatoires.
3.4.
Diagnostic différentiel des tumeurs de vessie
Il ne se pose qu'avec l' échographie, la cystoscopie redresse toujours le
diagnostic.
-	le caillot peut être évoqué par l' association d' une masse
mobile avec les mouvements du patient, échogène
hétérogène, se modifiant au cours du temps.
-	le calcul est mobile, hyperéchogène avec cône d' ombre
postérieur.
-	la cystite localisée sur sonde sera évoquée sur la
topographie (dôme) et l' antécédent de sondage
récent.
-	l' hypertrophie du lobe médian est de topographie médiane avec
la même échogénicité que le reste de la prostate et
soulève le plancher vésical.
PATHOLOGIE
VESICALE (tumeurs de l' urothélium exclues)
La pathologie vésicale est composée d' un grand nombre
d' affections variées. L'échographie est l' examen de
première intention. La radiologie conventionnelle est un
complément indispensable pour l' étude de l' ensemble de l' appareil
urinaire. La TDM et l' IRM ont des indications plus limitées. L'examen
endoscopique est, dans la quasi totalité des circonstances
pathologiques, l' examen final pour le diagnostique qui permet de plus un geste
thérapeutique.
1.
PATHOLOGIE CONGENITALE
1.1.
Le reflux vésico-urétéral
Traité dans la partie radiopédiatrique
1.2.
Les urétérocèles
Traité dans la partie radiopédiatrique
1.3.
Les diverticules
C'est une hernie de la muqueuse vésicale à travers une
zone de faiblesse de la paroi musculaire. Elle est reliée à la
lumière vésicale par un orifice plus ou moins étroit
appelé collet. Dans la majorité des cas, les diverticules sont
acquis et secondaires à une uropathie obstructive quelle qu'en soit
l' origine. Ils regroupent les caractéristiques suivantes : siège
proche de l' orifice urétéral, forme arrondie, taille variable
parfois volumineuse pouvant déplacer la partie juxtavésicale de
l' uretère avec pour conséquence un reflux
vésico-urétéral. Il est le plus souvent unique.
Leur diagnostic est facile en échographie ou radiologie conventionnelle.
1.3.1.
?chographie
Le diverticule se présente comme une formation arrondie ou plus rarement
ovalaire, anéchogène avec un renforcement postérieur et
une paroi fine et régulière. Le collet doit être
identifié afin de préciser sa taille et si possible sa position
par rapport aux orifices urétéraux. Un abouchement
urétéral intradiverticulaire est en règle de diagnostic
facile. Quelques échos déclives peuvent être
présents dans le diverticule en dehors de toute complication.
Après miction, la taille du diverticule peut augmenter, l' urine
s'évacuant dans celui-ci.
1.3.2.
UIV
Le diverticule se présente comme une image d' addition arrondie ou plus
rarement ovalaire au contact de la vessie et qui se remplit plus ou moins
rapidement de contraste après injection. Le collet est souvent mal
dégagé. L'intérêt de l' UIV est d' apprécier le
retentissement sur l' uretère pelvien.
1.3.3.
Cystographie rétrograde
Elle est moins réalisée actuellement. Elle est surtout
intéressante pour mettre en évidence un reflux
vésico-urétéral.
1.3.4.
La cystoscopie
La cytoscopie est fondamentale car elle donne la dimension du collet du
diverticule et sa position par rapport au méat urétéral.
L'imagerie médicale intervient pour le diagnostic et le bilan des
complications des diverticules vésicaux : calcul ou tumeur
intradiverticulaire. L'infection urinaire peut entraîner des échos
intradiverticulaires épais ou agglutinés.
2.
VESSIE DE LUTTE
C'est la conséquence d' une insuffisance à l' évacuation
normale de l' urine vésicale par un obstacle mécanique quelle
qu'en soit la cause. Elle est parfois improprement appelée vessie de
stase. Ce terme plus général associe les obstructions
mécaniques et la vessie neurologique. L'apparition d' un obstacle au
niveau de la filière cervico-urétrale entraîne un syndrome
de lutte vésicale qui évolue schématiquement en deux
phases :
2.1.
Une phase compensée
caractérisée par une hypertrophie du muscle vésical avec
travées appelées "colonnes". Entre ces colonnes, l' hypertrophie
musculaire est moindre et cela aboutit à la formation de petits
prolongements herniaires appelés "cellules". La compression des
méats entraîne une hypotonie urétérale et
ultérieurement une urétérohydronéphrose.
2.2.
Une phase décompensée
avec relâchement du détrusor et reflux
vésico-urétéral.
Le rôle de l' imagerie médicale est triple : apprécier
l' état fonctionnel et organique de la vessie, apprécier le
retentissement sur les voies urinaires hautes, établir la cause de la
stase vésicale.
2.3.
?chographie
La paroi vésicale est supérieure à 3 mm avec un aspect
dentelé du détrusor. Le résidu postmictionnel est
quantifié (formule d' une ellipse). Elle permet d' établir la cause
de l' obstacle (hypertrophie prostatique par exemple)
2.4.
UIV
L'épaississement de la paroi vésicale se traduit par une image de
double contour peu dense. Le cliché postmictionnel est fondamental.
3.
INCONTINENCE URINAIRE ET CYSTOCELE
Elles relèvent de mécanismes physiopathologiques
différents mais sont en pratique souvent associées.
- L'incontinence urinaire est la perte involontaire d' urine
(figure 1). La cystographie rétrograde avec manoeuvres dynamiques
recherche trois types de signes : un effacement de l' angle
urétrovésical postérieur (> 110deg.) et une ouverture
de l' angle d' inclinaison de l' urètre (> 45deg.) pendant la miction,
une vésicalisation (ou aspect en entonnoir de l' urètre proximal)
au repos ou à l' effort et un abaissement de la jonction
cervico-urétrale au-dessous de la symphyse pubienne.
Figure 1 : Signes radiologiques de l' incontinence urinaire
A : aspect normal : 1 : angle urétro-vésical postérieur
formé par l' axe de l' urètre et celui de la base de la vessie.
(normal : 90 à 100deg.) 2 : angle d' inclinaison de l' urètre
formé par l' axe de l' urètre et la verticale. (normal :
35deg.)
B : Incontinence urinaire modérée (Type I). L'angle
urétro-vésical postérieur est supérieur à
100deg.. L'angle d' inclinaison de l' urètre est normal.
C : Incontinence urinaire majeure (Type II) Disparition de l' angle
urétro-vésical postérieur. Augmentation de l' angle
d' inclinaison de l' urètre.
D : Incontinence urinaire modérée avec cystoptose.
Ce dernier élément traduit une cystoptose. L'appréciation
de ces anomalies est facilitée par la réalisation sur un
même film impressionné deux fois, d' abord en position de repos
puis à l' effort. L'échographie endocavitaire permet in vivo une
étude de la fonction sphinctérienne urétrale, des
modifications morphologiques induites par les manoeuvres dynamiques, ainsi
qu'une exploration permictionnelle. Mais l' échographie endocavitaire
couplée ou non à des épreuves urodynamiques n'est plus une
exploration atraumatique et physiologique.
- La cystocèle (ou prolapsus de la paroi vaginale
antérieure). C'est une hernie vésicale vaginale, le plus souvent
élément d' un prolapsus génital. Elle est secondaire
à une déficience de la statique pelvi-périnéale,
mais le méat urétral reste longtemps solidaire de la symphyse
pubienne bien qu'il existe une urétrocèle. Le plancher
vésical recouvert de la paroi antérieure du vagin fait saillie
dans la cavité vaginale, puis à un stade de plus à travers
l' orifice vulvaire.
L'UIV a deux objectifs : elle apprécie le retentissement sur le haut
appareil (présent seulement dans les cystocèles majeures) ; elle
évalue la vessie au temps cystographique. De face, la cystocèle
est une expansion vésicale caudale et médiane, soit triangulaire
à base supérieure dans sa forme modérée, soit
ovalaire à grand axe crânio-caudal en forme de languette dans sa
forme évoluée. Elle est majorée par un effort de
poussée. Le profil est l' incidence fondamentale qui apprécie la
situation du col vésical par rapport à la symphyse pubienne (ou
degré de cystoptose). Le cliché permictionnel évalue
l' ouverture du col puis le résidu postmictionnel.
L'échographie pelvienne, par voie suspubienne, fournit des
renseignements sur la position du col au repos et pendant l' effort de
poussée. Elle apprécie également la forme du col
vésical
4.
VESSIE NEUROLOGIQUE
L'innervation motrice vésicale est assurée par le système
nerveux sympathique pour le détrusor et le trigone et par les branches
du nerf honteux interne pour le sphincter externe (permettant ainsi une
innervation somatique). Les centres moteurs sont situés principalement
au niveau de la portion sacrée de la moelle épinière
(S2-S3-S4) pour le détrusor et de D11 à L2 pour le trigone. La
sensibilité de l' urètre et de la vessie est
véhiculée jusqu'au système nerveux central par les fibres
qui suivent le trajet des nerfs sympathiques (D9 à L2).
4.1.
Classification anatomique
- Vessies purement sensitives. Les principales causes sont le diabète
sucré et le tabès.
- Vessies purement motrices. Elles sont en général secondaires
à une chirurgie extensive ou à un gros traumatisme.
- Vessie neurogènes désinhibées. Les étiologies
sont les accidents vasculaires cérébraux, les tumeurs
cérébrales et les affections démyélinisantes.
- Vessies neurologiques spastiques (réflexes ou automatiques). Ce type
de pathologie vésicale est dû à une lésion
située au-dessus de l' arc réflexe de la miction (traumatismes,
tumeurs, sclérose en plaques) et concerne à la fois les fibres
motrices et sensitives.
- Vessies neurologiques flasques (aréflexiques ou autonomes). Il s'agit
en général des conséquences d' un traumatisme, d' une
tumeur, d' une hernie discale, d' un tabès, de polyomyélite ou
d' une méningocèle.
4.2.
Diagnostic
Il est basé sur les manoeuvres urodynamiques mais l' imagerie
reste irremplaçable. Elle seule peut apprécier les
altérations de la filière cervico-urétérale, les
déformations de la paroi vésicale, la dilatation du haut
appareil.
L'UIV apprécie le retentissement de la vessie neurologique sur le haut
appareil. Elle permet de rechercher des signes de pyélonéphrite
chronique, des calculs rénaux ou une hydronéphrose. Les
clichés de la vessie renseignent sur la capacité vésicale
et les signes de vessie de stase (trabéculation, diverticules, calculs).
Les clichés permictionnels analysent le col vésical et
l' urètre, apprécient le fonctionnement du sphincter
strié.
La cystographie rétrograde est indiquée pour la recherche d' un
reflux.
L'échographie analyse le haut appareil, quantifie le résidu
postmictionnel et recherche des calculs intravésicaux.
5.
LITHIASE VESICALE
Dans les pays industrialisés, le calcul vésical se
développe autour d' un noyau central de nature variable par accumulation
concentrique de dépôts. Il a des étiologies diverses,
isolées ou associées : toutes les causes d' obstruction urinaire
(hypertrophie prostatique bénigne, sténose de l' urètre,
autre obstacle cervico-prostatique) et de dysfonctionnement neurologique ; les
calculs provenant du haut appareil et stagnant dans la vessie ainsi que les
corps étrangers. La composition des calculs vésicaux varie par le
pH urinaire et la concentration urinaire des éléments formateurs
de lithiase. Les différents types de calculs ont des tonalités
variables en radiologie : le calcul de phosphate de calcium (apatite) est le
plus opaque avec une tonalité voisine de celle de l' os cortical, le
calcul d' oxalate de calcium est légèrement moins opaque que le
précédent, le calcul phospho-ammoniaco-magnésien ou
struvite est encore moins opaque que les deux précédents, le
calcul de cystine est peu opaque et enfin le calcul d' acide urique ou de
xanthine est radio-transparent. L'infection urinaire peut entraîner des
dépôts ammoniaco-magnésiens sur un noyau de cystine ou
d' oxalate de calcium.
La symptomatologie clinique est variable et peu spécifique, confondue
avec celle de l' obstruction urinaire causale. Le rôle de l' imagerie
médicale (radiologie conventionnelle, échographie) est triple :
faire le diagnostic de calcul, préciser la cause de la stase urinaire,
apprécier le retentissement sur le haut appareil urinaire.
5.1.
Sur le cliché sans préparation
La visibilité du calcul est non seulement fonction de son degré
de radio-opacité mais également de sa taille et de sa
configuration. Les calculs d' oxalate de calcium peuvent être
identifiés dès 2 mm alors que les calculs de cystine le seront
à partir de 4 ou 5 mm.
Le plus souvent, il s'agit d' un calcul unique de dimension variable, parfois
volumineux, de forme arrondie ou ovalaire à grand axe horizontal,
à contour lisse rarement hérissé. Dans 30 % des cas, les
calculs sont multiples, de forme arrondie ou à contours facettés,
polygonaux. Leur structure est homogène ou stratifiée avec des
couches concentriques de tonalité différente, à centre
opaque ou au contraire radio-transparent.
Le calcul est de siège médian, suspubien et mobile lors des
changements de position. Il se situe nettement au-dessus de la symphyse
pubienne en cas d' hypertrophie prostatique importante. Les calculs
situés dans un diverticule, bloqués dans une corne
vésicale ou dans une cellule d' une vessie de lutte sont latéraux
et de forme parfois irrégulière. Entre 30 à 50 % des
calculs vésicaux ne sont pas vus sur les clichés sans
préparation.
5.2.
En échographie
Le diagnostic est aisé devant une image hyperéchogène avec
cône d' ombre postérieur situé dans la partie plus
déclive de la vessie. L'aspect est indépendant de la nature
chimique du calcul. Le calcul est mobile lors de la mise en décubitus
latéral.
5.3.
L'UIV avec cystographie descendante
L'UIV avec cystographie descendante confirme la nature vésicale d' un
calcul opaque et détecte les calculs radio-transparents. Elle
évalue le haut appareil à la recherche de calculs
radio-transparents et fait le bilan de la stase vésicale.
En cas de calcul radio-opaque, le diagnostic différentiel est facile.
Les calcifications pelviennes extravésicales (artérielles,
phlébolithes et gynécologiques) ont un aspect
caractéristique. Les calcifications prostatiques sont de siège
sous-vésical rétro-pubien, denses, petites ou punctiformes et
regroupées en amas ou travées de part et d' autre de la ligne
médiane. Les calcifications de la paroi vésicale suivent les
contours de la vessie et sont immobiles. Le calcul bloqué dans la
portion intramurale de l' uretère est en situation haute,
latérale, de forme allongée avec un grand axe oblique en bas et
en dedans. L'UIV et surtout l' échographie permettent le diagnostic.
Elles montrent en plus du calcul une hypertrophie du méat.
Un calcul radio-transparent peut simuler en UIV un processus tumoral (contours
irréguliers, fixité à la paroi), une
urétérocèle (lacune régulière ronde ou
ovalaire avec dilatation urétérale susjacente), une
urétérocèle compliquée de calcul peut en imposer
pour un calcul bloqué dans le méat avec oedème de
celui-ci. Dans ce dernier cas, l' échographie montre la paroi
échogène de l' urétérocèle et du liquide
autour du calcul et, en UIV, sur le cliché tardif, un comblement de
l' urétérocèle. L'hypertrophie du lobe médian est
facilement reconnue en échographie. Un caillot présente des
contours le plus souvent irréguliers et est
d' échogénicité variable. Il est mobilisable et se modifie
lors de la pression de la sonde. Ces éléments sont parfois
difficiles à affirmer et dans ce cas seuls des arguments
évolutifs après lavage vésical (fragmentation franche du
caillot ou lyse complète) permettent de trancher.
6.
LES CYSTITES
Le terme de cystite regroupe un grand nombre d' affections
hétérogènes avec des fréquences de survenue
différentes. La topographie des lésions vésicales permet
de distinguer deux grands groupes : les cystites
généralisées atteignant l' ensemble de la paroi et les
cystites localisées à un segment pariétal également
appelées cystites pseudo-tumorales. D'autre part, la symptomatologie
clinique permet de les scinder en cystites aiguës et cystites chroniques
avec des formes de passage de l' une à l' autre. Les
éléments du diagnostic sont basés sur la cystoscopie avec
prélèvements biopsiques et la biologie. En imagerie
médicale, leur aspect est le plus souvent peu ou aspécifique. Son
rôle est important pour établir le bilan de l' atteinte de
l' appareil urinaire.
6.1.
Les cystites généralisées
6.1.1.
Cystite aiguë bactérienne banale
L'imagerie médicale n'a pas d' intérêt. Il s'agit d' une
réduction de la capacité vésicale avec
épaississement aspécifique de la paroi proportionnel à la
sévérité de la cystite. Par contre, à distance,
elle recherche une étiologie : reflux
vésico-urétéral, malformation des voies urinaires, calcul,
corps étranger, tumeur.
6.1.2.
Cystite tuberculeuse
Au stade initial, les lésions muqueuses se traduisent par des
irrégularités pariétales, des lacunes pseudo-tumorales en
UIV ou échographie. Un oedème du méat peut retentir sur le
haut appareil. Au stade chronique, la vessie est de petite taille, ronde ou au
contraire déformée et asymétrique avec parfois des lacunes
pseudo-tumorales en UIV. Les calcifications pariétales sont rares.
6.1.3.
Cystite bilharzienne
Il se produit initialement une cystite congestive puis une réaction
inflammatoire autour des oeufs qui forment des granulomes. Leur calcification
aboutit au développement de tissu fibreux avec création de
véritables masses bilharziennes. Les calcifications siègent en
majorité dans la sous-muqueuse.
Sur l' abdomen sans préparation, les calcifications
pariétales vésicales sont présentes dans 30 à 50 %
des cas. Vessie pleine, l' ombre vésicale est cernée par un mince
liseré opaque, curviligne, continu ou non. Vessie vide, les
calcifications s'empilent au-dessus de la symphyse pubienne prenant un aspect
de "calcifications rubanées". Ceci témoigne de la conservation de
la contractilité vésicale. Les calcifications
urétérales sont plus rares et siègent au niveau de
l' uretère pelvien.
Sur l' UIV, les modifications de la vessie sont présentes dans 85
% des cas. Elles sont multiples : irrégularités
pariétales, lacunes plus ou moins volumineuses dues à des
bilharziomes bien visibles en début de remplissage. Au stade tardif, il
s'agit d' une petite vessie scléreuse, ronde ou déformée.
L'échographie met en évidence plusieurs types
d' hypertrophie de la paroi, diversement associées :
épaississement irrégulier de la paroi avec muqueuse
conservée, hypertrophie localisée de la muqueuse, unique ou
multiple (aspect polypoïde à base large). Ces lésions
prédominent dans la région du trigone. Les calcifications
vésicales sont peu visibles.
6.1.4.
Cystite radique
A la phase chronique, l' échographie met en évidence une petite
vessie arrondie avec épaississement modéré diffus de la
paroi.
6.1.5.
Cystite aiguë emphysémateuse
C'est une forme d' infection urinaire rare qui se caractérise par la
présence de gaz dans la paroi vésicale et/ou la lumière
vésicale. Sur le cliché sans préparation,
l' emphysème pariétal se traduit par une bande claire,
irrégulière, de quelques millimètres d' épaisseur,
discontinue, dessinant les contours d' une vessie pleine ou semipleine. La
présence d' un niveau hydro-aérique témoigne de la
présence d' air dans la lumière vésicale. En
échographie, le diagnostic peut être soupçonné
devant de petits îlots hyperéchogènes avec ombre acoustique
partant d' une paroi vésicale épaissie. La TDM donne une analyse
seméiologique beaucoup plus précise.
6.1.6.
Cystite interstitielle
Cette affection rare se traduit par des signes de cystite chronique
aspécifique.
6.2.
Les cystites localisées.
Elles ont pour synonyme cystite pseudo-tumorales. Elles ont comme point
commun de s'accompagner radiologiquement ou endoscopiquement d' un
épaississement localisé plus ou moins étendu de la paroi
vésicale pouvant initialement en imposer pour un processus tumoral.
Elles sont multiples : cystite hypertrophique (sur corps étranger,
lésion de voisinage), cystite kystique et glandulaire, cystite à
éosinophiles, malacoplasie amyloïdose. Leur diagnostic repose sur
la cystoscopie avec prélèvements biopsiques.
7.
HERNIES VESICALES
C'est l' extériorisation de la vessie à travers un orifice naturel
ou acquis de la paroi abdominale. Elle est le plus souvent unilatérale,
son volume varie selon l' état de réplétion de la vessie.
Le diagnostic repose sur la cytographie ascendante ou descendante.
8.
FISTULES VESICALES
Les fistules vésico-digestives sont les plus fréquentes. Elles
sont le plus souvent secondaires à une pathologie digestive de
voisinage. Le trajet fistuleux peut être opacifié par les examens
de radiologie conventionnelle urinaire ou digestive. Le lavement aux
hydrosolubles est le plus utile, objectivant en plus des signes de
sigmoïdite diverticulaire. Le cliché sans préparation de la
cystographie rétrograde (réalisé debout) visualise de
l' air dans la vessie. Après opacification, les signes de cystite
localisés sont constants. En TDM, l' aspect typique regroupe trois
éléments : présence d' air dans la vessie (en dehors du
cadre d' un sondage récent), épaississement localisé de la
paroi vésicale, adhérence avec épaississement de la paroi
digestive en regard. La TDM permet de plus de reconnaître un
éventuel abcès dans la graisse péridigestive.
9.
LES RUPTURES DE VESSIE
9.1.
Rupture intrapéritonéale (due à un traumatisme violent sur
une vessie pleine)
ASP : signes d' épanchement intrapéritonéal
(écartement des anses, grisaille diffuse, effacement de la ligne
graisseuse des flancs).
Echographie : épanchement intrapéritonéal. Pas de
visualisation de la vessie chez un malade non sondé
Cystographie rétrograde (sondage prudent). Le contraste extravasé
diffuse dans la cavité et s'accumule dans les zones déclives. Ce
signe est retrouvé en TDM
9.2.
Rupture extra ou sous-péritonéale (associée à une
fracture du bassin)
ASP : effacement du liseré graisseux obturateur, iléus
paralytique, déplacement vers le haut des anses grêles, effacement
des contours du psoas.
Echographie : vessie entourée de liquide, masse
d' échogénicité variable en fonction de l' ancienneté
de l' hémorragie, hétérogène paravésicale
traduisant l' hématome.
Cystographie rétrograde (sondage prudent) : faible opacité
hétérogène périvésicale ou flaques de
produit de contraste d' aspect strié, à bords nets, mieux vus
après vidange vésicale. Un hématome
périvésical comprime les faces latérales et soulève
le plancher vésical.
IMAGERIE
DES GLANDES SURRENALES
1.
ANATOMIE
Les glandes surrénales sont situées dans le
rétropéritoine, annexées à la face
antérieure du pôle supérieur des reins. Chaque glande
comporte deux organes endocrines différents d' un point de vue
embryologique et fonctionnel. La corticosurrénale, d' origine
mésodermique, sécrète des glucocorticoïdes
(cortisol), des minéralocorticoïdes (aldostérone), des
androgènes et des oestrogènes. Elle représente 80 à
90 % du poids de l' organe. La médullosurrénale, d' origine
neuro-ectodermique, constitue un paraganglion sympathique. Elle
sécrète des cathécolamines (adrénaline et
noradrénaline).
Les glandes surrénales sont situées dans la loge rénale,
au sein d' une capsule cellulo-graisseuse limitée par les feuillets
pré et rétrorénal du fascia périrénal. Elles
sont séparées de la capsule rénale par une expansion de ce
même fascia, la cloison intersurréno-rénale.
La surrénale droite, grossièrement triangulaire est située
au-dessus du rein droit à la hauteur de D12. Elle est en rapport avec la
veine cave inférieure en avant, le foie droit en dehors, le pilier droit
du diaphragme en dedans.
La surrénale gauche de forme semi-lunaire est plus basse et plus
antérieure par rapport au rein. Elle est séparée du
pancréas par les vaisseaux spléniques. Elle est en rapport avec
la rate en dehors, le rein en arrière, le pilier gauche du diaphragme en
dedans et l' antre gastrique par l' intermédiaire de l' arrière
cavité des épiploons en avant.
Chaque surrénale comporte à sa face postérieure un hile
d' où sortent les vaisseaux lymphatiques et une large veine centrale
unique qui se jette, à droite dans la veine cave inférieure
à sa face postéro-latérale droite, et à gauche dans
la veine rénale gauche. La vascularisation artérielle est
complexe et variable. Classiquement, on décrit trois groupes
d' artères :
-	Un groupe supérieur ou diaphragmatique, constant, naissant de
l' artère diaphragmatique inférieure.
-	Un groupe moyen ou aortique, très inconstant, représenté
par une artère naissant de la face latérale de l' aorte, entre le
tronc coeliaque et l' artère rénale.
-	Un groupe inférieur ou rénal, présent dans plus de la
moitié des cas, naissant du bord supérieur de l' artère
rénale près de son ostium et assurant 50 à 55 % de la
vascularisation surrénalienne.
Les artères pénètrent la glande par de nombreux endroits,
elles forment un riche réseau anastomotique avec le cercle
artériel périrénal.
2.
TECHNIQUES D'IMAGERIE ET RESULTATS NORMAUX
2.1.
Abdomen sans préparation
La glande surrénale n'est pas visible spontanément sur un
cliché d' abdomen sans préparation. Elle le devient soit à
cause de la présence de calcifications, soit grâce à la
graisse périrénale (obésité, syndrome de Cushing)
permettant de la silhouetter.
2.2.
Urographie intraveineuse
Chez l' adulte, cet examen n'a plus de place dans le bilan des affections
surrénaliennes. Chez l' enfant, il a perdu beaucoup de son
intérêt devant l' échographie.
2.3.
Echographie
A la naissance, les surrénales sont bien visibles car le rapport
volumique entre la surrénale et le rein est de 1/3. La
médullo-surrénale apparaît alors plus
échogène que la corticosurrénale.
Chez l' enfant comme chez l' adulte, ce rapport étant de 1/30, la glande
est très difficile à visualiser. L'abord de la surrénale
gauche est encore plus délicat du fait des interpositions gazeuses et
digestives. Certaines coupes sont particulièrement adaptées
à l' exploration surrénalienne. Les coupes sagittales obliques
alignent la veine cave inférieure à droite, l' aorte à
gauche avec le grand axe du rein correspondant, la surrénale normale
étant comprise entre ces deux structures. Des coupes axiales transverses
et frontales peuvent également être effectuées.
Lorsqu'elle est visible, la glande se présente comme une bande de tissu
hypoéchogène au sein de la graisse
rétropéritonéale hyperéchogène. Son
échostructure est homogène sauf parfois à sa partie
centrale, où peut être mise en évidence une zone plus
échogène correspondant à la médullaire. La
surrénale normale a des faces planes ou concaves. La forme de la glande
constitue un meilleur critère de normalité que sa taille.
L'échographie est amenée à découvrir un grand
nombre de masses surrénaliennes asymptomatiques en raison de son
utilisation de plus en plus fréquente comme examen de
débrouillage en pathologie abdominale. Sa précision diagnostique
est de 70 %.
L'échostructure des lésions surrénaliennes en dehors des
tumeurs kystiques pures, n'offre aucune spécificité. Elle est en
règle homogène pour les petites tumeurs,
hétérogène par remaniements nécrotiques ou
hémorragiques pour les tumeurs de grande taille.
2.4.
Tomodensitométrie
L'examen des loges surrénaliennes s'effectue en coupes axiales dans un
espace compris entre le diaphragme et le pôle supérieur des reins.
Les coupes seront jointives de 10 mm d' épaisseur avant injection de
produit de contraste, puis de 4 à 5 mm d' épaisseur après
bolus. L'ingestion et l' injection intraveineuse d' un produit iodé sont
largement utilisées pour faciliter la différenciation en
densité et reconnaître certaines images pièges d' origine
vasculaire ou digestive. La suspicion de phéochromocytome ne constitue
pas une contre-indication à l' injection d' iode. Avec les appareils de
dernière génération, les surrénales sont vues dans
94 à 99 % des cas. Les causes d' échec sont l' absence de graisse
rétropéritonéale chez les sujets cachectiques et les
artefacts respiratoires.
En coupe axiale, la glande a la forme d' un dièdre dont l' arête est
antérieure, et l' ouverture postérieure. On lui décrit un
corps et deux feuillets interne et externe. L'ouverture des deux feuillets
dépend de la richesse en graisse. La surrénale droite
réalise le plus souvent une image en" Y " inversé. Plus rarement,
elle apparaît de forme linéaire, lorsque sa branche droite externe
vient au contact direct de la zone non péritonisée du foie et
n'en n'est pas dissociable en TDM. La surrénale gauche est le plus
souvent en forme de "V" inversé, plus rarement triangulaire.
La taille crânio-caudale varie de 20 à 60 mm. L'épaisseur
des glandes mesurée perpendiculairement à leur grand axe, ne
dépasse pas normalement 1 cm, mais le critère essentiel de
normalité est la concavité ou la rectitude de leurs bords. Toute
image sphérique ou convexité localisée doit être
considerée comme suspecte. Les surrénales sont en place
même en cas d' absence congénitale de rein. La TDM ne permet pas de
différencier corticale et médullaire.
Le pouvoir de détection de la TDM est très élevé,
puisqu'elle permet de visualiser des lésions de 1cm, mais son pouvoir de
caractérisation tissulaire est faible en dehors des tumeurs liquides
(kystes ) et des myélolipomes.
C'est la méthode de choix pour le guidage des biopsies
surrénaliennes par voie percutanée. Le phéochromocytome en
représente une contre-indication théorique avec risque de
libération massive de cathécolamines. L'efficacité est
variable selon les séries (80 à 93 %). Les voies d' abord sont
postérieure en procubitus (surrénale gauche), latérale
transhépatique (surrénale droite), antérieure en
décubitus ou transgastrique en évitant le pancréas
(surrénale gauche).
Images pièges en TDM : Elles sont plus fréquentes à
gauche. Elles peuvent être d' origine vasculaire (sinuosité des
vaisseaux spléniques, anévrysme de l' artère
splénique, veines anastomotiques porto-caves dilatées dans le
cadre d' une hypertension portale) ou d' origine digestive (antre gastrique,
diverticule gastrique, angle colique droit haut situé dans le
récessus hépato-rénal, lobulation splénique, rate
accessoire, lobule hépatique accessoire, pôle supérieur
d' un kyste ou d' une masse rénale, tumeur hépatique ou
pancréatique).
2.5.
IRM
L'examen est pratiqué en coupes axiales de 5 à 10 mm
d' épaisseur avec un intervalle variable de 0 à 2 mm. Les autres
plans sont réalisés en fonction de la pathologie explorée.
La séquence spT1(SE) permet une étude morphologique satisfaisante
des surrénales dont le signal est intermédiaire, comparable
à celui du foie, au sein de la graisse
rétropéritonéale elle-même hypersignal. Sur les
séquence spT2 (SE), le signal de la glande s'affaiblit sur les
échos successifs, comme le signal hépatique. La surrénale
normale est visualisée dans 99 à 100 % des cas à gauche. A
droite, sa visualisation moins constante (86 à 97 %) s'explique par la
pauvreté relative de son ambiance graisseuse. La morphologie et les
critères de normalité des glandes surrénales sont les
mêmes qu'en TDM.
Avec des résultats sensiblement comparables à ceux du scanner
dans la mise en évidence des masses surrénaliennes, l' IRM
possède un pouvoir de discrimination tissulaire supérieur et
s'avère être actuellement le plus efficace pour le diagnostic.
Cependant, elle ne caractérise en rien la fonction
cortico-surrénalienne et le signal tumoral ne préjuge pas du
caractère sécrétant ou non des tumeurs explorées.
3.
PATHOLOGIE
3.1.
Tumeurs non sécrétantes
3.1.1.
Caractères TDM spécifiques
3.1.1.1.
Kystes
Ils sont rares. Ils concernent trois femmes pour un homme. On distingue les
kystes à revêtement endothélial ou lymphangiomes kystiques
(45 %), à revêtement épithélial (5 %), les
kystes parasitaires (5 %) (hydatidose, échinococcose) et les
pseudokystes, les plus fréquents, résultant de l' évolution
d' une hémorragie intraglandulaire. Le plus souvent asymptomatiques, ils
peuvent devenir douloureux lorsque leur taille augmente. Une HTA peut
être associée parfois corrigée par l' exerèse du
kyste. A l' échographie, le kyste est anéchogène. En TDM,
il s'agit typiquement d' une masse arrondie bien limitée à bords
fins, de densité hydrique nécessitant une simple surveillance. En
cas de lésion atypique (parois épaisses,
irrégulières, densité élevée, calcifications
pariétales) une ponction, voire un contrôle chirurgical s'impose.
L'IRM n'est d' aucune indication pour les lésions de petite taille.
Lorsqu'elle est pratiquée, elle confirme la nature kystique de la
lésion.
3.1.1.2.
Myélolipome
C'est une tumeur bénigne, rare, du sujet âgé,
développée aux dépens du stroma surrénal. Elle est
constituée par l' association de tissu graisseux et de cellules
hématopo<étiques dérivant de la lignée
myéloïde. Sa taille est variable. Le plus souvent asymptomatique,
elle peut devenir douloureuse lorsque sa taille augmente. Son diagnostic est
facile lorsque la composante graisseuse prédomine : aspect fortement
échogène à l' échographie, de densité
graisseuse (-30 à -100 UH ) en TDM, en hypersignal sur les
séquences pondérées spT1 et spT2 en IRM. Si l' aspect est
suffisamment caractéristique, il est licite de limiter l' attitude
thérapeutique à une simple surveillance TDM.
Son diagnostic est plus difficile lorsque la composante myéloïde
prédomine, lorsque la tumeur subit des remaniements hémorragiques
ou lorsqu'elle se calcifie. Dans ces situations, l' IRM à l' aide de
séquences en suppression de graisse, peut être nécessaire
pour prouver son existence au sein de la lésion. La ponction
dirigée à l' aiguille a également été
proposée, en sachant que seule la présence au sein du
prélèvement d' éléments myéloïdes permet
le diagnostic. Lorsque la tumeur est de grande taille, son origine
surrénalienne est difficile à affirmer et il faut alors discuter
les autres tumeurs graisseuses de la région
rétropéritonéale : angiomyolipome du rein, lipome et
liposarcome rétropéritonéal.
3.1.1.3.
Hématome
Ces lésions sont peu fréquentes et surviennent dans des cadres
étiologiques particuliers. En période néonatale,
l' hémorragie peut survenir à la suite d' un traumatisme de la
délivrance, d' une hypoxie ou d' une septicémie. Elle peut
être à l' origine d' une insuffisance surrénalienne
aiguë. Un hématome de l' enfance méconnu peut donner lieu
à une calcification complète de la glande de découverte
radiologique fortuite. Chez l' adulte, l' hématome survient soit sur une
glande primitivement saine (traumatisme, infection, stress, hypotension,
maladie hémorragique ou traitement anticoagulant), soit au sein d' une
tumeur préexistante. Les hématomes sont le plus souvent
bilatéraux sauf dans les formes post-traumatiques (atteinte
bilatérale dans 20 % des cas) et après la délivrance
(atteinte bilatérale dans 10 % des cas). Dans un contexte
post-transplantation hépatique ou post-traumatique, l' hématome
survient plus fréquemment sur la surrénale droite. Les aspects
radiologiques varient avec l' âge de l' hématome. A
l' échographie au cours de l' évolution, la lésion tend
à devenir moins échogène, parfois jusqu'à un
caractère transsonore. En TDM, de manière précoce
l' hématome apparaît sous la forme d' une masse arrondie ou ovale,
mal limitée avec infiltration de la graisse
périsurrénalienne et épaississement du pilier du
diaphragme. Il apparaît spontanément hyperdense (50 à
80 UH). Sa densité diminue au cours de l' évolution vers une
densité hydrique. A distance, la surrénale peut reprendre un
aspect normal, ou évoluer vers la constitution d' un pseudo-kyste
à parois calcifiées.
Si l' aspect TDM n'est pas typique, l' IRM peut être utile, en montrant un
hypersignal en couronne très caractéristique en imagerie
pondérée en T1, lié à l' effet
paramagnétique de la méthémoglobine. Cependant ce signe
peut ne pas exister si l' examen est pratiqué dans les premiers jours
suivant la contitution de l' hématome.
3.1.2.
Caractères TDM non spécifiques
3.1.2.1.
Infections - granulomes
La tuberculose, l' histoplasmose et les autres granulomatoses atteignent
habituellement les deux glandes surrénales de manière
asymétrique. Elles sont élargies, voire nodulaires ou même
tumorales. En TDM, leur aspect n'est pas spécifique. Leur densité
est hétérogène, avec des plages plus ou moins hydriques en
cas de nécrose. Les calcifications sont fréquentes. Il n'y a pas
d' adénopathie satellite évidente. La ponction biopsie
percutanée permet d' affirmer le diagnostic et d' éliminer d' autres
lésions comme un lymphome, une métastase ou un hématome.
3.1.2.2.
Métastases
Elles sont fréquentes et bilatérales dans 30 % des cas. Le cancer
primitif est bronchique, mammaire, rénal, ou mélanome malin.
L'atteinte surrénalienne au cours des lymphomes n'est pas rare (4 % dans
les LMNH). Leur fréquence est telle dans les cancers bronchique, que
leur recherche est systématique lors d' un examen TDM thoracique. Les
métastases sont habituellement muettes de découverte fortuite.
L'insuffisance surrénalienne est rare.
Leur taille est variable, souvent importante supérieure à 5 cm au
moment du diagnostic.
En échographie, elles se présentent sous la forme de masses
rondes ou ovoïdes à contours polylobés ou réguliers.
Des calcifications sont possibles. Leur échostructure est très
variable, le plus souvent hétérogène.
En TDM, leur densité est variable, non spécifique. Une
lésion hypodense avec une couronne épaisse plus dense et
fortement rehaussée par le produit de contraste peut être
évocatrice du diagnostic. Cependant, les petites métastases
peuvent être homogènes, simulant un adénome.
En IRM, les métastases ont un signal comparable à celui des
carcnomes : hypointense par rapport au foie sur les séquences spT1, avec
majoration du signal sur les séquences spT2 et donc hypersignal par
rapport au foie. Certaines métastases ayant un temps de relaxion T2
très long peuvent simuler un phéochromocytome.
3.2.
Tumeurs sécrétantes ou non sécrétantes
3.2.1.
Adénome
Il est très fréquent, retrouvé dans 1,4 à 7,9 % des
séries autopsiques et chez 0,6 % des patients examinés en TDM.
C'est une tumeur bénigne asymptomatique pouvant se présenter sous
deux aspects morphologiques non distinguables histopathologiquement :
l' adénome unique, et l' hyperplasie nodulaire qui correspond à la
présence de plusieurs adénomes sur les deux surrénales.
Les adénomes non fonctionnels sont de loin les plus fréquents.
Les adénomes fonctionnels sont l' adénome de Conn, avec
sécrétion inapropriée d' aldostérone par le cortex
surrénalien (hyperaldostéronisme primitif), soit l' adénome
responsable d' un syndrome de Cushing par sécrétion autonome
surrénalienne de cortisol. En cas d' adénome fonctionel, la glande
controlatérale peut être normale ou atrophique.
De la même façon, les hyperplasies surrénaliennes
bilatérales peuvent être fonctionnelles (rare) ou non
fonctionnelles (les plus fréquentes).
Le plus souvent, l' adénome est de petite taille, inférieure
à 3 cm.
En TDM, il présente une forme arrondie ou ovalaire, de contours nets, de
densité homogène basse voire liquidienne en raison de la charge
en lipides élevée des cellules du cortex. Rarement il peut
apparaître hétérogène par remaniements
nécrotico-hémorragiques ou hyalins. La prise de contraste
iodée est faible ou absente. Les calcifications sont rares mais
possibles. En dehors de la zone pathologique, la glande conserve une
morphologie normale.
En IRM, l' adénome présente les mêmes
caractéristiques que la glande surrénale normale : hypo ou
iso-intense au parenchyme hépatique en séquence spT1, hyper ou
isointense au parenchyme hépatique en séquence spT2.
Les hyperplasies peuvent se présenter sous plusieurs aspects, glande
d' apparence normale, hyperplasie diffuse harmonieuse, hyperplasie micro ou
macronodulaire. Dans cette dernière forme la plus fréquente, les
surrénales sont déformées par de multples nodules de
taille variable avec parfois nette asymétrie droite gauche.
Pour différencier adénome et hyperplasie, la TDM a une
précision diagnostique de 79 %, la scintigraphie au NP 59 de 88
à 94 %. L'adénome fixe le traceur radioactif de manière
unilatérale, l' hyperplasie de manière bilatérale.
Le cathétérisme des veines surrénaliennes avec
prélèvement in situ permet dans les hyperaldostéronismes
primitifs le dosage sélectif de l' aldostérone dans chaque veine
surrénalienne. L'élévation du taux d' aldostérone
est bilatérale dans les hyperplasies alors qu'il existe un gradient
droite-gauche dans les adénomes. Ce cathétérisme permet
par ailleurs la réalisation d' une phlébographie
surrénalienne visualisant l' adénome sous forme d' un syndrome de
masse avasculaire. Sa précision diagnostique est de 70 à 76 %.
3.2.2.
Corticosurrénalome malin
C'est une tumeur rare, elle représente 0,02 % des tumeurs malignes de
l' adulte. Chez l' enfant, elle représente 6 % des tumeurs
surrénaliennes. C'est une tumeur grave, la survie à 5 ans est
exceptionnelle. Elle survient le plus souvent entre 30 et 40 ans. Elle peut
être fonctionnelle (50 % des cas) ou latente.
Les tumeurs fonctionnelles s'observent préférentiellement chez
les patients jeunes de sexe féminin. Les symptômes cliniques
varient en fonction de l' hormone produite en excès. Il s'agit le plus
souvent d' un syndrome de Cushing non ACTH dépendant par excès de
cortisol. Les tumeurs à sécrétion androgénique,
oestrogénigue ou à l' origine d' hyperaldostéronisme
primaire sont rares.
Les tumeurs non fonctionnelles, latentes s'observent préferentiellement
chez les sujets plus âgés, de sexe masculin.
Les corticosurrénalomes atteignent un peu plus fréquemment la
surrénale gauche et sont bilatéraux dans 5 à 10 % des
cas.
Qu'elle soit sécrétante ou non, la tumeur se présente en
échographie ou en TDM sous l' aspect d' une masse volumineuse, de taille
supérieure à 6 cm dans près de 90 % des cas. Elle est
encapsulée arrondie, polylobée à contours
irréguliers. Des calcifications sont retrouvées dans 20 à
30 % des cas. Les lésions de grande taille sont
hétérogènes avec des plages centrales de nécrose,
alors que les lésions de petite taille sont homogènes. En TDM,
l' injection de produit de contraste accentue le caractère
inhomogène de la tumeur. La prise de contraste est plus importante en
périphérie sous forme d' une fine couronne. On retrouve
fréquemment une extension locorégionale au foie, à la
veine rénale, et à la veine cave inférieure ainsi que des
métastases ganglionnaires et pulmonaires. Les métastases sont
déjà présentes dans plus de la moitié des cas au
moment du diagnostic.
En IRM, les cortico-surrénalomes sont en comparaison au signal
hépatique hypo-intenses sur les séquences spT1, et hyper intenses
sur les séquences spT2. L'utilisation de séquences spT1 avec
injection de gadolinium permet de mieux apprécier l' extension à
la veine cave inférieure. L'étude multi-plans est
particulièrement intéressante pour le bilan d' extension aux
organes de voisinage.
3.2.3.
Tumeurs constamment sécrétantes
3.2.3.1.
Phéochromocytome
Il fait partie des tumeurs du système paraganglionnaire. II se
développe à partir de restes de tissu chromaffine primitif que
l' on peut trouver le long du squelette axial mais le plus souvent dans la
médullaire de la glande surrénale. Il s'agit d' une tumeur rare
(moins de 1 % des sujets hypertendus) pouvant se révéler
à l' occasion d' une grossesse. Il est bilatéral dans 10 % des cas,
extra-surrénalien dans 10 % des cas, malin dans 10 % des cas. Il peut
être retrouvé dans le cadre d' adénomatoses endocrinniennes
multiples (NEM) ou dans un contexte familial. La tumeur sécrète
des catécholamines en excès, à l' origine d' une
hypertension artérielle quasi constante, et de la triade symptomatique
céphalées-sueurs-palpitations. Le diagnostic est biologique et
repose sur le dosage des catécolamines plasmatiques, urinaires et de
leurs métabolites.
La TDM n'intervient que pour localiser la lésion avant son ablation
chirugicale. Elle doit également rechercher une éventuelle
localisation ectopique (le long de la veine cave inférieure ou de
l' aorte, dans l' organe de Zuckerkandl, dans le pelvis (vessie), ou dans le
médiastin. C'est pourquoi dans le cadre d' une recherche de
phéochromocytome, l' examen TDM est pratiqué sur l' ensemble de
l' abdomen.
La tumeur est généralement volumineuse mesurant plus de 3 cm,
ronde ou ovale, homogène ou hétérogène, parfois
calcifiée (7 % des cas) se rehaussant de manière variable
à l' injection d' iode.
La scintigraphie à l' I 131 méta-iodo-benzyl-guanidine (MIBG),
présente une sensibilité élevée de 90 % mais qui
reste inférieure à celle de la TDM (100 %) dans la
détection de ces tumeurs. En revanche, elle se montre supéerieure
dans l' identification des formes ectopiques, des formes récurrentes
après chirurgie et pour la détection des localisations
secondaires. Sa spécificité est élevée, les faux
positifs étant rares. La TDM et la scintigraphie à la MIBG
apparaissent donc très complémentaires permettant une
identification et localisation lésionnelle dans la quasi-totalité
des cas.
L'IRM, de sensibilité égale à la TDM, met plus facilement
en évidence les formes extra-surrénaliennes et
récurrentes. En séquence spT1, le signal est intermédiaire
peu différent du signal hépatique. La tumeur apparaît en
hypersignal très intense sur les séquences spT2 de part sa nature
hypervasculaire et la fréquence des remaniements
nécrotico-hémorragiques intratumoraux. Cet aspect permet de le
distinguer d' autres tumeurs surrénaliennes comme l' adénome.
3.2.3.2.
Neuroblastome
Il peut se développer aux dépens de tous les
éléments du système sympathique mais principalement
à partir de la médullo-surrénale. Son degré de
malignité est très variable, la forme bénigne étant
représentée par le ganglioneurome. Dans 80 % des cas, le
neuroblastome touche l' enfant. Chez lui, il représente la tumeur solide
la plus fréquente, souvent découverte avant l' âge de 4 ans.
Les métastases sont rapides et fréquentes (os, ganglions, foie).
Comme dans le phéochromocytome, le diagnostic est affirmé par la
biologie avec élévation des catécholamines urinaires dans
90 % des cas. La tumeur est typiquement volumineuse, mal limitée, sans
capsule visible. Elle traverse souvent la ligne médiane et s'infiltre
entre les gros vaisseaux.
A l' échographie, la tumeur apparaît
hétérogène avec calcifications groupées dans 50 %
des cas. On retrouve fréquemment des noyaux
hyperéchogènes, ronds et sans cône d' ombre
postérieur.
En TDM, la tumeur est de densité solide, hétérogène
contenant des zones kystiques, tissulaires, et même parfois graisseuses.
La prise de contraste est hétérogène, variant avec la
composition tissulaire.
L'IRM permettra de juger de la perméabilité ou de la thrombose
des structures veineuses de voisinage. Le bilan peut être
complété par une scintigraphie au MIBG.
Ces différentes méthodes d' imagerie ont pour but d' effectuer une
cartographie pré-opératoire de la tumeur, un bilan d' extension et
d' assurer leur surveillance post-opératoire.
4.
PROBLEMES DIAGNOSTIQUES
4.1.
Incidentalome
C'est une tumeur surrénalienne, uni ou bilatérale, de
découverte fortuite en échographie ou TDM, sans contexte
clinique initial la faisant rechercher. Cette situation se rencontre chez 1,3 %
des patients Examinés en TDM abdominale.
La démarche logique consiste à essayer de sortir du cadre
d' incidentalome en recherchant des signes cliniques et biologiques de
perturbation fonctioNnelle endocrinienne ou de néoplasie primitive. Si
cette démarche est infructueuse, on s'aidera des aspects TDM de la
lésion. Soit ils sont caractéristiques (kyste,
myélolipome), soit la densité tissulaire est aspécifique
et dans ce cas on s'intéressera à la taille lésionnelle.
Les lésions de moins de 3 cm seront considérées comme
des adénomes (étiologie la plus fréquente des
incidentalomes. On se contentera d' une surveillance TDM. Pour des
lésions supérieures à 6 cm, ce qui est exceptionnel pour
un adénome, une intervention chirugicale s'imposera car il s'agit
très probablement d' un corticosurrénalome. Entre 3 et 6 cm,
l' attitude est discutée, surveillance pour certains
exérèse chirurgicale pour la plupart. Dans ce contexte, la
ponction biopsie à l' aiguille semble de peu d' intérêt.
4.2.
Tumeurs bénignes versus tumeurs malignes
Le problème se pose essentiellement entre adénome et
métastase, le corticosurrénalome malin étant très
rare et de grande taille.
Les métastases, surtout lorsqu'elles sont de petite taille et
homogènes n'ont aucun aspect spécifique, qui permette de les
distinguer des adénomes non fonctionnels. Ceux-ci sont nettement plus
fréquents et, plus de la moitié des tumeurs découvertes
dans un contexte néoplasique correspondent à un adénome ou
une hyperplasie bénigne. Dans ce contexte, à des fins
thérapeutiques, il est impératif de prouver la nature
bénigne ou maligne de la lésion..
Même si l' IRM et la scintigraphie permettent une approche de plus en plus
précise quant à la caractérisation tissulaire des tumeurs
surrénaliennes, la ponction biopsie à l' aiguille fine reste
actuellement l' investigation la plus intéressante pour
différencier les tumeurs malignes des tumeurs bénignes.
La scintigraphie est pratiquée après injection intraveineuse de
l' isotope 131 I iodométhylnorcholestérol (NP59). Le traceur se
fixe électivement sur une glande hyperfonctionnelle (adénome,
hyperplasie). L'absence de fixation surrénalienne n'est pas
spécifique et peut aussi bien correspondre à une
métastase, un cortico-surrénalome, un kyste ou un
hématome. Cette technique permet donc de sélectionner les
lésions susceptibles d' être biopsiées, c'est-à-dire
celles ne fixant pas le traceur.
En IRM, plusieurs artifices techniques ont été proposés
dans le but d' améliorer la caractérisation des tumeurs
bénignes par rapport aux tumeurs malignes : mesure des temps de
relaxation T2, plus discriminative que celle des rapports d' intensité de
signal entre la surrénale et le foie ou la surrénale et la
graisse, imagerie rapide en écho de gradient pondéré en T1
avec injection de gadolinium DTSA. Mais il existe des formes atypiques
o- les adénomes sont en hypersignal intense sur les
séquences spT2 et les métastases en iso ou hyposignal spT2. Ces
formes sont responsables dans 20 à 30 % des cas d' un chevauchement de
signal ne permettant pas de distinguer les tumeurs bénignes des tumeurs
malignes.
Les nouvelles techniques d' IRM par déplacement chimique (saturation de
graisse : "fat sat" ou opposition de phase) permettent une approche plus
précise de la caractérisation tissulaire des tumeurs
surrénaliennes. La glande surrénale est entourée de
graisse dont le signal intense est à l' origine d' artefacts de mouvements
rendant difficile l' exploration de la structure interne des tumeurs sur les
séquences classiques. En atténuant le signal de la graisse
rétropéritonéale on améliore ainsi le contraste
entre le tissu normal et pathologique. Des études récentes de
spectroscopie par résonnance magnétique ont permis de quantifier
la teneur en lipides des adénomes (13,4 %) et des métastases
(3,5 %). En supprimant l' hypersignal de la graisse intratumorale, la
caractérisation tissulaire des tumeurs devient plus précise. La
technique d' opposition de phase en écho de gradient utilisant le
principe de déphasage des protons de l' eau et de la graisse, est
à l' origine d' une perte de l' intensité du signal pour les tissus
riches en eau et en graisse.
Une étude récente a montré la possibilité pour la
séquence en "fat-sat" de détecter les adénomes par leur
hypersignal pariétal avec une sensibilté de 92 %, une
spécificité de 95 % et une précision diagnostique de
94 %. Ces résultats portent sur peu de cas mais semblent
déjà une voie d' avenir intéressante pour
différencier les tumeurs bénignes des tumeurs malignes. Elle
pourra peut-être dans l' avenir remplacer la ponction biopsie
percutanée.
LA
RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE URINAIRE
Comme dans beaucoup d' autres domaines, la radiologie interventionnelle a connu
une expansion importante au cours de la dernière décennie. Elle
comporte deux catégories principales d' interventions : les interventions
endovasculaires et les interventions sur les voies excrétrices
supérieures.
1.
LA RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE ENDOVASCULAIRE.
Deux grandes catégories de gestes thérapeutiques
endovasculaires peuvent etre réalisées grâce aux techniques
de cathétérisme sélectif de l' artère
rénale.Ces gestes sont un progrès technique indéniable.
Leurs indications doivent rester le fruit d' une concertation étroite
entre radiologues et l' équipe médico-chirurgicale. Les avantages
et les risques de chaque méthode doivent être mis en balance avant
toute décision thérapeutique. Deux catégories de
techniques émergent :
-	les techniques d' occlusion vasculaire dominées par l' embolisation :
-	les techniques de désobstruction vasculaire dominées par
l' angioplastie transluminale percutanée.
1.1.
L'embolisation en pathologie urinaire
Elle s'adresse principalement aux affections du parenchyme rénal.
L'embolisation rénale consiste à introduire, grâce à
des cathéters adaptés, des matériaux de nature diverse,
destinés à occlure la lumière vasculaire. L'obstruction
vasculaire doit être, selon l' indication clinique, proximale ou la plus
distale possible, localisée ou diffuse, respectant au maximum le
parenchyme sain. Elle peut également être temporaire ou
définitive. Différents matériaux peuvent être
utilisés selon le but recherché : fragments de spongel,
dure-mère lyophilisée, Ivalon, injection in situ de colles
polymères, d' alcool absolu, ballonnet largable,spirales
métalliques de Gianturco. Des substances thérapeutiques peuvent
être également associées aux fragments injectés
(chimio-embolisation de certaines tumeurs malignes). Les indications de
l' embolisation rénale peuvent être regroupées en trois
catégories :
1.1.1.
Les embolisations pré-opératoires
Elles ont pour objectif de diminuer la vascularisation tumorale et ainsi de
faciliter le geste chirurgical en diminuant les pertes sanguines et en
favorisant la dissection chirurgicale. L'accord est loin d' être total sur
l' utilité réelle de cette technique qui ne doit être
réservée qu'aux volumineuses tumeurs très
hypervascularisées.
1.1.2.
Les embolisations symptomatiques
Elles sont le plus souvent palliatives et visent à traiter un symptome,
hématurie, douleurs, le plus souvent dans le cadre d' une pathologie
tumorale
non chirurgicale. L'efficacité de ce type de geste thérapeutique
est le plus souvent temporaire. Par contre le traitement par embolisation d' une
hématurie post-traumatique représente une solution
particulièrement efficace et séduisante dans la mesure o-
la sélectivité du cathétérisme permet de
préserver au maximum le parenchyme sain : c'est particulièrement
le cas des hématuries après ponction-biopsie rénale.
1.1.3.
Les néphrectomies radiologiques
En "sclérosant" en totalité la vascularisation rénale, il
est possible d' obtenir une destruction quasi-totale du parenchyme rénal,
en particulier s'il présente au préalable une altération
majeure. Ce geste peut représenter une alternative efficace à une
bi-néphrectomie. On a pu le proposer en cas d' hypertension maligne
difficilement contrôlable ou en cas de syndrome néphrotique grave
avec perte protéique majeure, ou en cas de fistule urinaire
sévère.
Les risques de l' embolisation rénale sont limités. Les
manifestations secondaires en relation avec l' infarcissement rénal sont
constantes et transitoires : douleurs lombaires, parfois fièvre et
leucocytose. La migration de fragments emboliques dans la lumière
aortique doit être évitée par un contrôle
radioscopique soigneux lors de l' injection. L'éventualité d' une
abcédation d' un foyer tumoral nécrosé ne peut être
écartée et justifie dans quelque cas une couverture antibiotique.
Les techniques d' embolisation peuvent être utilisées au nivau du
bas appareil, dans des circonstances plus rares : hématurie d' origine
vésicale ou prostatique, tumorale ou non tumorale.
1.2.
L'angioplastie transluminale percutanée des artères rénales
Elle a été pour la première fois appliquée aux
artères rénales en 1978 par Gruntzig. Depuis elle est devenue le
traitement de première intention d' une sténose de l' artère
rénale, chaque fois qu'elle est réalisable. Elle s'adresse
à deux types de patients : (1 ) sujet présentant une hypertensionisolée liée à une sténose de l' artère
rénale (hypertension réno-vasculaire), (2 ) sujetprésentant une sténose de l' artère rénale
menaçante pour l' avenir de la fonction rénale (maladie
réno-vasculaire par sténose bilatérale des artères
rénales ou sténose sur rein unique). Dans ce dernier cas,
l' indication vise surtout à préserver la vascularisation du rein.
1.2.1.
La technique
La technique consiste, après artériographie préalable,
à introduire à travers la sténose un guide
métallique adapté et sur ce guide est placé un
cathéter spécial portant à son extrémité un
ballonnet. Le ballonnet dont la taille et la longueur sont adaptées
à la lésion, permet de distendre la région
sténotique, en étirant la paroi artérielle et en
dilacérant la plaque athéromateuse. Ce geste est fait sous
contrôle radiologique et manométrique.
1.2.2.
Les résultats
Les résultats de l' angioplastie transluminale percutanée
rénale peuvent être résumés de la façon
suivante :
* Au plan anatomique, l' angioplastie connait environ 85 % de résultats
favorables à distance. Les échecs de la dilatation sont les
suivants : sténose infranchissable, sténose imposible à
dilater ou sténose élastique, se reproduisant
immédiatement après la dilatation. Ces échecs se
rencontrent tout spécialement dans les sténoses ostiales
secondaires à une plaque athéromateuse de la paroi aortique. Les
complications sont actuellement rares. Elles sont le plus souvent mineures
(hématome au point de ponction, thrombose intrarénale distale).
Elles peuvent être plus graves (inférieures à 5 %) :
insuffisance rénale par surcharge iodée, thrombose de
l' artère rénale, hématome
rétropéritonéal. Une intervention chirurgicale urgente est
nécessaire dans moins de 1 % des cas environ.
Les récidives à moyen terme se rencontrent dans 10 à 15 %
des cas. Leur possibilité de survenue est bien corrélée
avec la qualité du résultat immédiat. Il a
été démontré en effet que la présence d' une
sténose résiduelle supérieure à 30 % et/ou d' une
dissection longitudinale dans la région sténotique étaient
des facteurs de récidive .
* Au plan clinique, les résultats sont le plus souvent dépendants
de l' indication. Il faut distinguer deux catégories de malades :
-	Hypertension réno-vasculaire. Chez ces malades le traitement a
pour but de guérir ou de rendre plus accessible au traitement
médical une hypertension artérielle. Les résultats
cliniques ne sont pas obligatoirement corrélés avec les
résultats anatomiques. Les lésions de
néphro-angiosclérose intrarénale au niveau du rein
controlatéral peuvent entretenir l' hypertension artérielle
malgré une dilatation efficace. Un bénéfice clinique est
obtenu dans environ 50 % des sténoses athéromateuses (toutes
lésions confondues) et dans 85 % des sténoses par dysplasie
fibro-musculaire.
-	Indications de protection néphronique. Ce groupe est
représenté par les patients présentant des lésions
sténosantes des artères rénales soit bilatérales,
soit sur un rein anatomiquement ou fonctionnellement unique. Ces sujets,
souvent hypertendus, mais surtout insuffisants rénaux, sont
menacés à moyen terme par une détérioration rapide
et définitive de la fonction rénale, par évolution de la
lésion artérielle. Les résultats de l' angioplastie sont
moins bons que dans la première catégorie car il s'agit souvent
de sujets âgés, athéromateux et présentant des
lésions ostiales. Un bénéfice clinique
(amélioration ou stabilisation de l' insuffisance rénale) est
obtenu dans un cas sur deux.
1.2.3.
Les indications
Les indications de l' angioplastie transluminale percutanée sont fonction
de la présentation clinique du malade et du type de lésion.
L'angioplastie est le traitement de choix de la plupart des sténoses de
l' artère rénale. Elle a des avantages indiscutables sur la
chirurgie : simplicité, morbidité plus faible, mortalité
quasi nulle, résultats pratiquement identiques, co-t nettement
inférieur. Elle peut être répétée et
n'empêche pas une éventuelle chirurgie. Les contre-indications de
l' ATP sont classiquement les oblitérations de l' artère
rénale, les lésions complexes avec atteinte intrarénale,
les sténoses avec mauvais lit d' aval. Quant aux sténoses
ostiales, l' indication doit être discutée cas par cas, compte-tenu
des échecs fréquents. La chirurgie, à condition qu'elle
soit possible, est réservée aux contre-indications de
l' angioplastie ainsi qu'aux complications. Les échecs immédiats
et les récidives peuvent trouver une solution intéressante
grâce à la mise en place d' endoprothèse expansive au niveau
de la région dilatée . La mise en place d' un "tuteur
pariétal" au niveau de la sténose, par voie endoluminale, permet
de maintenir ouverte la lumière et de régulariser la paroi. Les
endoprothèses sont constituées d' un cylindre grillagé qui
s'incorpore en quelques semaines dans la paroi artérielle. Les
résultats semblent intéressants, certains malades ayant
été traités avec succès par ce
procédé, avec un recul supérieur à plusieurs
années.
Quelles que soient les techniques proposées, le choix
thérapeutique doit être le fruit d' une discussion ouverte,
tripartite, entre le clinicien, le radiologue et le chirurgien.
2.
RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE NON VASCULAIRE
Grâce à la précision du guidage permis par
l' échographie et/ou la tomodensitométrie, grâce
également à son expérience dans le maniement des
cathéters endovasculaires, le radiologiste est à même
d' effectuer, par voie percutanée, un certain nombre de gestes sur les
voies urinaires supérieures. Ces gestes ne sont pas concurrentiels mais
complémentaires des gestes d' endo-urologie. Un certain nombre de
techniques peuvent être optimisées, dans leur résultat,
par une collaboration étroite entre le radiologue et l' urologue
endoscopiste.
2.1.
La néphrostomie percutanée
C'est le geste de base. Elle peut être souvent suffisante. Elle peut
être également le premier temps d' un geste endocanalaire plus
complexe. La réussite de la plupart de ces gestes dépend de la
qualité de l' abord percutané.
2.1.1.
Technique
Le principe est de ponctionner par voie percutanée les voies urinaires
intrarénales et de mettre en place un cathéter de drainage
externe. Pour être le moins traumatique possible, l' abord des voies
excrétrices doit obéir à certaines règles.
-	L'abord postéro-latéral est préférable à
l' abord postérieur pour le confort des malades et pour obtenir un trajet
intraparenchymateux.
-	L'abord percutané doit toujours être transparenchymateux.
L'abord direct du bassinet extra-sinusal est proscrit.
-	L'abord doit se faire selon l' axe transversal du rein, pour aborder le
parenchyme, si possible au niveau de la "ligne avasculaire".
-	L'abord doit être caliciel plutôt que pyélique pour
diminuer le risque de plaie vasculaire.
-	L'abord ne doit pas être trop latéral pour éviter un
côlon très postérieur qui peut être parfois
rétro-rénal.
Les méthodes de repérage sont fonction du geste à
effectuer et de l' existence ou non d' une dilatation des voies
excrétrices.
-	Si les voies excrétrices sont dilatées et s'il s'agit d' un
geste de drainage simple, le guidage peut être échographique.
-	Si les voies excrétrices sont peu dilatées, on peut, selon la
technique de pyélographie antégrade, faire une ponction à
l' aiguille fine permettant l' opacification et un repérage plus facile
pour la mise en place du cathéter.
-	Si les voies excrétrices sont peu ou pas dilatées et
fonctionnelles, on peut s'aider d' un simple repérage urographique avec
scopie biplan.
-	Si une néphrolithotomie ou une chirurgie percutanée est
envisagée, et si les voies excrétrices ne sont pas
dilatées, il est également possible de mettre en place une sonde
de pyélographie rétrograde pour opacifier les voies urinaires
supérieures à la demande. Dans ces cas, la ponction
bénéficie de la radioscopie bi-plan.
Le choix du calice à ponctionner est capital. Les calices
postérieurs doivent être sélectionnés et
abordés de façon tangentielle. Le calice inférieur est la
voie la plus utilisée, mais dans quelques cas particuliers (duplication,
abord de l' uretère supérieur ou de la jonction
urétéro-pyélique, lithiase calicielle moyenne), le calice
moyen ou plus rarement le calice supérieur peuvent être
abordés avec toutefois un risque majoré de passage
transpleural.
La mise en place d' un cathéter de drainage se fait selon le principe de
Seldinger, par l' intermédiaire d' un guide métallique placé
dans les voies urinaires supérieures.
L'examen se réalise sous anesthésie locale, après simple
sédation, pour une néphrostomie isolée. La neurolept
analgésie est nécessaire en cas de manoeuvres
endo-urétérales. L'anesthésie générale ou
une anesthésie péridurale est utile pour la
néphrolithotomie percutanée.
2.1.2.
Les complications
Elles sont rares et peu graves, si l' on exclut les indications d' abord
percutané pour néphrolithotomie, qui sortent du cadre des
techniques de radiologie interventionnelle. Elles sont de trois types :
-	complications hémorragiques. Une hématurie transitoire est
fréquente mais cède en quelques jours. Une hématurie
persistante, nécessitant une compensation par transfusion est
exceptionnelle. Elle peut conduire à faire pratiquer une
artériographie à la recherche d' une plaie vasculaire qui peut,
éventuellement, être traitée par embolisation. L'existence
de troubles de l' hémostase majeure doit faire contre-indiquer
l' examen.
-	les extravasations urinaires sont en général dues à des
fautes techniques.
-	les complications les plus sérieuses sont d' ordre infectieux. La
constatation d' urines purulentes doit faire différer l' opacification car
l' hyperpression favorise le passage vasculaire de germes. Une
bactériémie, avec parfois choc septique, est possible.
2.1.3.
Les indications
La néphrostomie percutanée est avant tout un geste de drainage
externe des voies urinaires supérieures en amont d' un obstacle. Ce
drainage urinaire peut se faire pour différents motifs,
fréquemment intriqués :
-	Décompression transitoire des voies urinaires en cas d' obstacle aigu
ou chronique : c'est le cas par exemple d' une insuffisance rénale
aiguë obstructive pour laquelle la néphrostomie percutanée
en urgence fait immédiatement suite à l' échographie
diagnostique.
-	déviation des urines en amont d' une fistule urinaire.
-	évaluation de la fonction rénale d' un rein obstructif.
-	drainage d' une infection purulente sur obstruction aiguë ou chronique
des voies excrétrices supérieures (colique
néphrétique fébrile, pyonéphrose).
Ces indications varient en fonction des équipes, qui
privilégient plus ou moins la voie basse à l' abord
percutané. Elles deviennent systématiques, quels que soient les
cas, quand l' abord rétrograde devient impossible : échec de
cathétérisme urétéral, impossibilité de
cathétérisme rétrograde en cas de dérivation
urétéro-intestinale ou de toute intervention vésicale
modifiant l' abouchement des uretères.
2.2.
Techniques dérivées de la nephrostomie percutanée
A côté des indications proprement dites de la néphrostomie
percutanée, celle-ci est utilisée comme premier temps pour
l' abord percutané des voies excrétrices supérieures afin
de permettre la réalisation d' autres techniques endo-urologiques :
-	néphrolithotomie percutanée (ablation de calculs).
-	urétéroscopie par voie antégrade,
-	chirurgie percutanée (syndrome de la jonction
pyélo-urétérale, tumeur urothéliale).
L'abord percutané des voies excrétrices supérieures permet
également au radiologiste de réaliser, en accord avec
l' équipe urologique, des gestes endo-urétéraux plus ou
moins complexes :
-	Intubation urétérale : quand une sonde de néphrostomie
percutanée est en place ou quand l' abord rétrograde n'est pas
possible, le radiologiste peut mettre en place, par voie antégrade, une
sonde "double J" (cathéter multiperforé, reliant le bassinet
à la vessie et permettant l' évacuation de l' urine par les voies
naturelles). Celle-ci est mise en place sur un guide métallique,
poussé à travers le retrécissement urétéral,
jusque dans la vessie. Cette technique a les mêmes indications que la
mise en place d' une sonde double J par voie basse. Le matériel est
identique et les problèmes de perméabilité à moyen
terme sont exactement les mêmes (durée de
perméabilité moyenne de 4 mois).
-	Les dilatations des sténoses urétérales. Elles utilisent
les techniques de dilatation endovasculaire, à l' aide de
cathéters à ballonnet. Le temps de dilatation doit être
long (5 à 10 mn) avec un ballonnet de diamètre supérieur
à celui de l' uretère (7 à 10 mm). La dilatation doit
être systématiquement suivie de la mise en place d' une sonde
"double J" de gros calibre, qui maintient ouverte la zone dilatée. Cette
technique concerne essentiellement les sténoses bénignes,
localisées, d' origine pariétale.Ses résultats sont
inconstants. Les échecs se rencontrent surtout dans les sténoses
avec composante ischémique et les sténoses radiques. Les
meilleurs résultats concernent les sténoses
post-opératoires courtes, récentes, dilatées au cours des
six premiers mois.
-	Les dissolutions lithiasiques. Ces techniques concernent les lithiases
uratiques et visent à dissoudre le calcul, par injection in situ, au
contact du calcul, de substances alcalinisantes (sérum
bicarbonaté par exemple). La longueur de la procédure (2 à
3 semaines), les échecs possibles (composante calcique),
l' efficacité des nouvelles techniques des traitements endocanalaires de
la lithiase urétérale, doivent faire abandonner cette technique
dans la plupart des circonstances. Les seules indications concernent l' 
impossibilité d' accés par voie basse aux voies excrétrices
supérieures (dérivations urétérales par exemple).
-	Le traitement des fistules urinaires. Il s'agit d' un problème
complexe. Dans quelques cas une simple sonde double J par voie haute ou basse
est suffisante. Si le rein est très atrophique et peu fonctionnel, on
peut mettre en place un ballonnet largable, obstruant de façon
définitive l' uretère, éventuellement associé
à une embolisation rénale définitive pour tarir la
diurèse. Si le parenchyme rénal est de bonne qualité on
peut proposer une obstruction urétérale transitoire par sonde
à ballonnet intra-urétéral,associée à un
drainage externe par néphrostomie percutanée.
2.3.
Les autres techniques de radiologie interventionnelle urinaire
Les biopsies guidées (US - TDM) sont entrées dans la pratique
courante. En pathologie urinaire, l' indication dominante est la biopsie
prostatique écho-guidée dont les performances sont nettement
supérieures à celles du guidage manuel. Tout nodule
intraprostatique de nature indéterminée, toute hypertrophie
prostatique suspecte doit être biopsiée.
La ponction biopsie rénale classique peut voir ses performances
améliorées par repérage préalable du pôle
inférieur du rein grâce à l' échographie. Les
indications de la biopsie guidée à l' étage rénal
sont rares : elles concernent les formations expansives de nature
indéterminée et principalement les suspicions de
métastases rénales et de localisations rénales de
lymphome.
La biopsie guidée d' une hypertrophie ganglionnaire suspecte, sous
contrôle tomodensitométrique peut faire partie, pour certaines
équipes, du bilan d' extension de certaines tumeurs vésicales.
Les techniques de drainage percutanées des collections intra-abdominales
peuvent être à l' ensemble des collections rénales et/ou
rétropéritonéales, qu'elles soient urineuses,
hématiques purulentes ou mixtes. Les abcès du rein sont tout
à fait accessibles à ce type de procédure. Il en est de
même des abcès rétropéritonéaux et des
phlegmons péri-néphrétiques spontanés ou
post-opératoires. Dans tous ces cas une exploration
tomodensitométrique est indispensable pour parfaitement topographier la
lésion, apprécier la meilleure voie d' abord, respectant les
structures nobles, évaluer l' importance de la collection, ses parois,
ses rapports, son degré de cloisonnement. L'opacification de la
collection est la règle pour rechercher une communication anormale de la
poche avec des structures voisines (voies urinaires, tube digestif...). La
ponction peut être, selon les cas, guidée par l' échographie
ou le scanner. Il est indispensable de mettre en place des cathéters de
drainage de calibre adapté à la densité plus ou moins
épaisse de la collection. La surveillance est clinique , radiologique
(opacification de la poche), et tomodensitométrique.
Les ponctions de masse kystique intrarénale se réalisent en
général sous guidage échographique. Rarement utiles
à titre diagnostique, elles peuvent être proposées pour
permettre une alcoolisation de la cavité kystique en cas de
lésion symptomatique.
Il faut enfin citer les technique de traitement radiologique endocanalaire des
retrécissements de l' urètre. Ces retrécissements posent
des problèmes thérapeutiques difficiles en raison de la
fréquence des récidives après traitement classique. La
dilatation par sonde à ballonnet connaît des succés
variables. La mise en place d' une endoprothèse métallique
expansive paraît prometteuse. Des techniques de dilatation de l' urètre
prostatique en cas d' adénome ont également été
décrites.
IMAGERIE
DE L'APPAREIL URINAIRE OPER?
L'imagerie de l' appareil urinaire est essentielle dans la période
post-opératoire. Elle est indiquée chaque fois que l' on suspecte
une complication (lâchage de suture, sepsis) ou une récidive de la
pathologie initiale (lithiase, récidive tumorale). Elle est
également prescrite pour vérifier le bon fonctionnement du
montage opératoire et la régression ou la disparition de la
pathologie initiale.
1.
CHIRURGIE RENALE
En dehors d' une complication post-opératoire, il est habituel de
réaliser une imagerie de contrôle vers le 10-15ème jour,
époque à laquelle sont retirées ou clampées les
sondes de drainage. La pyélographie descendante par la sonde de drainage
apprécie la perméabilité de la voie excrétrice mais
ne renseigne pas sur la valeur fonctionnnelle du rein. L'urographie
intra-veineuse doit comporter des clichés minutés pour rechercher
un éventuel retard de sécrétion, et des clichés
tardifs afin de ne pas méconnaître une fuite urinaire à
faible débit. La compression urétérale ne doit pas
être réalisée. L'échotomographie permet de
rechercher une dilatation cavitaire et un éventuel épanchement
liquidien péri-rénal.
1.1.
Dans la période post-opératoire immédiate doivent
être étudiés
- La valeur fonctionnelle du rein ou du parenchyme restant, en sachant que
l' hypertrophie compensatrice du parenchyme restant dépend de sa valeur
fonctionnelle, de l' âge du sujet et de l' ancienneté des troubles
ayant conduit à la néphrectomie. Lorsque l' hypertrophie
compensatrice survient sur un rein siège de lésions
parenchymateuses, elle peut n'intéresser qu'un segment
néphronique localisé et réaliser une pseudo-tumeur
rénale.
-La situation du rein.
- La présence d' un oedème post-opératoire : il diminue
progressivement pour disparaître totalement un mois environ après
l' intervention.
- L'espace péri-rénal. La recherche d' un hématome doit
être soigneuse en échographie. Le rétablissement sur les
ASP de la ligne des psoas est en règle observé au bout d' un
mois.
-Le parenchyme rénal : l' oedème augmente la taille du rein et
peut également entraîner un écrasement des cavités
excrétrices qui se remplissent mal.
- Les cavités excrétrices. L'appréciation de leur taille
est essentielle. Lorsque les cavités étaient dilatées en
pré-opératoire, il est important de se souvenir qu'après
intervention réussie une dilatation modérée peut persister
de manière transitoire, liée à l' association d' une
obstruction résiduelle et de l' hypotonie cavitaire séquellaire.
L'obstruction résiduelle est parfois engendrée par
l' oedème pariétal lié à l' intervention et par
l' interruption du péristaltisme qui peut ne se rétablir que six
mois après la chirurgie. L'hypotonie cavitaire se traduit par un aspect
rectiligne du bord interne du bassinet qui se moule sur le psoas associé
à la présence d' empreintes vasculaires. Il n'existe cependant pas
de retard de sécrétion. Le passage en position debout favorise la
vidange des cavités hypotoniques.
1.2.
Dans la période post-opératoire tardive, peuvent être
observés
- une scléro-lipomatose dans le sinus du rein,
- une diminution de la mobilité du rein,
- ou la réhabilitation de la loge rénale par des structures
coliques, des anses grêles voire la queue du pancréas.
1.3.
Les complications liées à la chirurgie rénale sont multiples
1 - Ischémie se traduisant par un retard de sécrétion ou
un rein muet.
2 - Hémorragie : les hématomes sous-capsulaires et
péri-rénaux sont rares. Ils doivent être recherchés
par échographie : ils apparaissent d' échogénicité
variable, souvent hétérogène. L'hématome
intra-rénal est bien dépisté par échographie et/ou
tomodensitométrie. Lors de l' urographie, il réalise une soufflure
d' un pôle ou d' un bord rénal. Les caillots endo-cavitaires se
manifestent sous forme de lacunes de la voie excrétrice sur l' UIV. Ils
ne sont bien visibles en échographie que lorsqu'ils apparaissent
échogènes au sein d' une voie excrétrice dilatée.
3 - Fuite urinaire. Son diagnostic radiologique n'est possible que si les
cavités ne sont pas drainées. Elle peut être la
conséquence d' une fermeture incomplète de la voie
excrétrice ou de la présence d' un obstacle méconnu en
aval. Elle se traduit par la fuite de produit de contraste en dehors des
cavités excrétrices, visible précocement après
injection si la fuite est abondante ou seulement après une ou deux
heures si la fuite est peu abondante. Son diagnostic est également
possible en tomodensitométrie. L'échographie confirme souvent la
fuite en mettant en évidence la présence de liquide péri
ou sous-rénal.
4 - Obstruction de la voie excrétrice. Elle se traduit par une
dilatation des cavités, parfois associée à un retard de
sécrétion, le volume cavitaire devenant égal ou
supérieur au volume des cavités avant l' intervention. Son
diagnostic est possible en urgence grâce à l' échographie et
peut être confirmé par urographie.
Les images lacunaires de la voie excrétrice peuvent être
liées à une compression extrinsèque par l' oedème
post-opératoire, à la présence de corps étrangers
intra-cavitaires (y compris les lithiases résiduelles), de caillots, de
débris purulents, d' une nécrose papillaire.
5 - Infection - Les complications infectieuses sont rares. Il peut s'agir de
rétention purulente d' urine associée à une obstruction de
la voie excrétrice, ou de suppuration type pyonéphrite ou
abcès localisé. Elles se traduisent par une
néphromégalie avec en tomodensitométrie présence de
lésions hypodenses de topographie segmentaire.
A distance de l' intervention, peuvent survenir :
6 - Une atrophie rénale par sténose ou thrombose
artérielle.
7 - Une fistule urinaire avec constitution d' un faux-kyste urineux pouvant
comprimer les cavités excrétrices. Son dépistage est au
mieux assuré par échographie.
8 - Les corps étrangers (textilomes) sont exceptionnels. L'aspect
grillagé est en faveur de la présence d' une compresse, tandis que
le matériel de drainage se calcifie volontiers.
9 - L'obstruction persistante de la voie excrétrice peut être
liée à une sténose cicatricielle fibreuse ou à la
récidive d' un obstacle. Son diagnostic repose sur l' échographie,
l' urographie permettant d' apprécier sa gravité et son
retentissement sur le parenchyme.
Après néphrectomie totale ou partielle pour tumeur rénale,
l' examen tomodensitométrique constitue le meilleur examen de
surveillance. Il est de règle de réaliser un examen TDM de
référence 6 mois après l' intervention, puis un examen TDM
annuel. Il permet de rechercher une récidive dans la loge de
néphrectomie, une extension tumorale endo-veineuse, des
adénopathies.
2.
CHIRURGIE DE L'URETERE
2.1.
Les principaux types d' intervention sur l' uretère sont
- L'uretérectomie totale qui est associée à une
néphrectomie homo-latérale et est en règle
complétée par l' exérèse d' une collerette
vésicale destinée à éviter une stase ou un reflux
dans le moignon urétéral.
- L'urétérotomie (chirurgie de la lithiase).
- L'urétérolyse. Elle est pratiquée pour libérer
les uretères de la gangue fibreuse qui les entoure en cas de fibrose
rétro-péritonéale.
- L'urétérectomie partielle. Il s'agit en règle d' une
résection partielle de l' uretère avec anastomose
termino-terminale. Elle est souvent réalisée pour extirper une
lésion tumorale bénigne, un obstacle congénital, une
lésion d' origine infectieuse. Elle peut nécessiter une
réimplantation de l' uretère juxta-vésical.
- Le rétablissement de la continuité urétérale
à l' aide d' un segment viscéral de remplacement.
(urétéro-iléoplastie, utilisation de la vessie).
- Les interventions chirurgicales sur la jonction urétérale : il
s'agit des cures chirurgicales de reflux avec allongement du trajet intra-mural
de l' uretère et/ou réimplantation des uretères dans la
partie mobile de la vessie.
En post-opératoire, l' importance de l' oedème dépend de la
longueur de la dissection urétérale ; il disparaît
progressivement en quelques mois. Le péristaltisme
réapparaît vers la quatrième semaine.
L'imagerie a pour but de vérifier la perméabilité de
l' uretère, de rechercher une fuite ou de déceler une
éventuelle sténose. L'échographie permet de rechercher une
dilatation urétérale et pyélo-calicielle, tandis que
l' urographie permet de bien distinguer l' hypotonie de la dilatation
résiduelle et de rechercher un retard de sécrétion.
2.2.
Les complications après chirurgie urétérale sont multiples
2.2.1.
Complications post-opératoires précoces
Le syndrome obstructif peut résulter d' un oedème important, d' une
anastomose trop serrée, d' un obstacle sous-jacent méconnu. Il se
traduit par une dilatation des cavités, associé à un
retard d' évacuation et parfois à un retard de
sécrétion rénale.
La fuite rénale peut compliquer une suture imparfaite, un traumatisme
chirurgical ou une nécrose ischémique. Elle n'impose pas
obligatoirement une réintervention en particulier lorsqu'elle est peu
abondante. Elle se caractérise par un épanchement
péri-urétéral sur les échographies et par une
extravasation extra-urétérale du produit de contraste lors de
l' urographie ou de la tomodensitométrie.
2.2.2.
Complications post-opératoires tardives
Obstruction : Elle est au mieux appréciée par une
urographie intra-veineuse. Elle peut être liée à la
constitution d' une fibrose cicatricielle. L'urographie doit permettre
d' apprécier la sévérité de l' obstruction ("trop bel
uretère", obstruction sévère qui altère le
parenchyme rénal). La distinction entre obstacle et hypotonie
séquellaire de l' intervention est délicate. Un uretère
obstrué reste dilaté quel que soit l' état de
réplétion vésicale tandis que l' uretère hypotonique
diminue de calibre lorsque la vessie est vide. D'autre part, l' hypotonie
urétérale ne s'accompagne pas d' altération du parenchyme
rénal sus-jacent.
Reflux : Sa mise en évidence requiert une étude
mictionnelle et un remplissage vésical satisfaisant. Elle est au mieux
réalisée lors de cystographie. Le reflux peut être actif
lors de la miction ou passif. Selon son importance il entraîne une
dilatation franche de l' uretère ou une augmentation sur l' urographie
intra-veineuse de l' opacité urétérale ou
pyélo-calicielle.
Fistule urinaire : un faux kyste urineux ou un épanchement
urineux se traduit par l' existence d' une masse
rétro-péritonéale liquidienne ou cloisonnée.
Cas particulier : la dérivation uretérale. Il est
essentiel de connaître le montage chirurgical réalisé :
urétérostomie cutanée, urétérostomie
cutanée transintestinale type Bricker, ou dérivation interne
(implantation urétéro-sigmoïdienne selon Coffey,
néo-vessie iléale).
En post-opératoire immédiat, l' urographie permet
d' apprécier la perméabilité du montage et recherche des
complications précoces : fuite urinaire ou obstruction. A distance, ce
type d' intervention expose à l' obstruction de l' orifice de la zone
d' anastomose ou de l' orifice externe. Le montage peut être
opacifié soit lors de l' urographie intra-veineuse lorsque le parenchyme
rénal secrète normalement soit de manière
rétrograde. Il est essentiel de vérifier la
perméabilité du montage, la présence d' une dilatation des
cavités excrétrices. Ce type d' intervention expose au reflux et
à de nombreuses complications infectieuses
(pyélonéphrite). Par ailleurs, il est essentiel de rechercher au
niveau du montage la récidive de la lésion causale, par exemple
une tumeur vésicale.
3.
CHIRURGIE DE LA VESSIE
3.1.
Les types d' intervention
Les types d' intervention sur la vessie les plus couramment
réalisés sont :
-	la cystectomie totale ou partielle qui s'adresse aux tumeurs
vésicales,
-	la chirurgie d' agrandissement vésical souvent réalisée
comme traitement de tuberculose de bilharziose ou de cystite interstitielle.
-	la diverticulectomie
-	la chirurgie endoscopique.
3.2.
En post-opératoire, les deux méthodes d' imagerie
En post-opératoire, les deux méthodes d' imagerie les plus
fréquemment utilisées sont :
-	la cystographie par la sonde de drainage, possible après le
douzième jour post-opératoire quand la cicatrisation est
effective, à basse pression (ne pas dépasser 30 cm d' eau).
-	l' urographie qui étudie la perméabilité de
l' uretère. La cystographie comporte des clichés mictionnels et
post-mictionnels. L'urographie permet d' étudier la
perméabilité de l' uretère.
A distance de l' intervention, l' urographie a pour but essentiel de rechercher
une récidive tumorale possible au niveau de l' ensemble de la voie
excrétrice lorsque la lésion initiale était une tumeur de
vessie. Les récidives locales dans la loge de cystectomie et des
métastases ganglionnaires doivent être recherchées en
tomodensitométrie. Si une radiothérapie complémentaire a
été réalisée, la capacité vésicale
apparaît souvent réduite. Au moindre doute de reflux
vésico-urétéral une opacification rétrograde de
vessie est souhaitable.
3.3.
Les complications propres
Les complications propres à la chirurgie de la vessie sont :
-	la fuite urinaire,
-	l' hématome post-opératoire pelvien,
-	l' obstruction urétérale lors de l' échec d' une
réimplantation.
Plus tardivement, peuvent être observées :
-	une fistule,
-	une sténose des zones d' anastomose avec dilatation en amont.
4.
CHIRURGIE CERVICO-PROSTATIQUE
Il s'agit essentiellement de la résection endoscopique de prostate pour
adénome, de la chirurgie d' exérèse de l' adénome
prostatique et de la chirurgie du cancer prostatique. Après chirurgie
prostatique, la loge d' adénomectomie se traduit par une image d' addition
sous vésicale opacifiée dès le début du remplissage
de la vessie, simulant un col vésical anormalement long et profond. En
cas d' évolution compliquée peuvent être observées
une hématurie, liée à la présence de nombreux
caillots dans la loge d' adénomectomie ou de prostatectomie, une fuite
urinaire, une infection se traduisant par un abcès sous-pubien en
règle bien visualisé par tomodensitométrie. A distance de
l' intervention, le principal risque est l' incontinence vésicale. Elle
est souvent associée lors de l' étude mictionnelle à un
effacement du veru montanum. La sclérose de la loge est également
possible, responsable d' une dysurie.
Les sténoses urétrales post-opératoires peuvent
entraîner une dysurie ; elles sont au mieux appréciées lors
de la cystographie, qui permet d' évaluer le degré de
sténose et la dilatation d' amont.
5.
CHIRURGIE DE L'URETRE
Elle est essentiellement réalisée pour cure de
sténoses urétrales, d' origine traumatique ou infectieuse.
Si les suites opératoires sont simples, aucun contrôle
radiologique n'est nécessaire. Si l' évolution est
compliquée, le bas appareil urinaire doit être opacifié. La
vessie peut être opacifiée par la sonde de drainage qui fait issue
par le méat urétral ou par un orifice de cystostomie, au moyen
d' un produit de contraste dilué à 30 %, sous faible pression. A
distance de l' intervention une urographie est en règle
réalisée.
L'urétrographie rétrograde n'a pour but que d' apprécier la
limite distale d' une sténose urétrale reconstituée.
TRAUMATISMES
DE L'APPAREIL URINAIRE
L'imagerie joue un rôle essentiel dans l' exploration des
traumatismes de l' appareil urinaire, tant au plan du diagnostic que pour guider
les choix thérapeutiques. Elle s'intègre dans la stratégie
d' exploration des traumatismes abdomino-pelviens qui comporte l' examen clinique
et les premiers gestes de réanimation. Elle a pour but de
détecter une hémorragie, de la localiser au sein du compartiment
rétro-péritonéal ou intrapéritonéal, ainsi
que de faire le bilan des lésions urinaires (fracture parenchymateuse,
fuite urinaire,...) car les indications thérapeutiques en
dépendent.
1.
MOYENS D'IMAGERIE
Limités autrefois aux clichés simples à l' urographie et
à l' angiographie, les moyens d' imagerie se sont enrichis ces
dernières années de l' échographie et de
l' écho-Doppler ainsi que de la tomodensitométrie dont le
rôle apparaît de plus en plus étendu dans la stratégie
d' exploration des traumatismes de l' abdomen.
1.1.
L'abdomen sans préparation
En cas d' hématome rétro-péritonéal, l' ASP peut
montrer une disparition de l' ombre d' un psoas, ou une nette asymétrie de
la ligne des psoas. L'ASP est toutefois peu sensible et peu spécifique
pour le diagnostic d' hémopéritoine et d' hématome
rétro-péritonéal. Son principal intérêt est
la détection d' épanchement gazeux intra ou
rétro-péritonéal.
1.2.
L'échographie abdominale
Son intérêt essentiel est la détection facile, non
traumatique et fiable de l' hémopéritoine. Il peut être en
rapport avec une lésion intrapéritonéale ou avec la
suffusion transpéritonéale d' un hématome
rétro-péritonéal. L'échographie permet de
détecter des épanchements peu abondants, de l' ordre de 100 ml ;
elle permet également de grader l' épanchement en minime,
modéré ou important. L'hémopéritoine doit
être recherché dans le cul-de-sac de Douglas, au niveau des
gouttières pariéto-coliques, ainsi que dans les régions
péri-hépatique et péri-splénique. Les performances
de l' échographie pour la détection des lésions
rénales, pelviennes et sous-péritonéales sont variables
d' une équipe à l' autre, et globalement décevantes.
L'échographie peut mettre en évidence les épanchements
rénaux sous-capsulaires ou bien péri-rénaux dont
l' échogénicité et l' homogénéité
varient en fonction de l' abondance et de l' ancienneté. Toutefois,
l' échographie est limitée par son caractère très
opérateur-dépendant, sa fiabilité insuffisante dans le
bilan des lésions parenchymateuses, ses difficultés de
réalisation chez les patients polytraumatisés ; au moindre doute
de lésion parenchymateuse rénale elle doit être
complétée par une tomodensitométrie et/ou une urographie
intraveineuse.
L'écho-Doppler couleur pourrait être utilisé dans la
détection des lésions vasculaires rénales (interruption du
remplissage couleur au niveau d' un vaisseau lésé, défects
de perfusion périphérique). Il s'agit cependant d' une technique
trop récente pour avoir bénéficié d' une
évaluation satisfaisante.
1.3.
La tomodensitométrie
Il s'agit de la méthode la plus performante pour la mise en
évidence de l' ensemble des lésions viscérales intra et
rétro-péritonéales ; elle permet un bilan lésionnel
complet abdomino-pelvien. Elle doit comporter des coupes étagées
depuis les coupoles diaphragmatiques jusqu'au cul-de-sac de Douglas. Les coupes
sans injection ont pour intérêt de localiser un éventuel
hématome et donner ainsi une orientation quant au siège du
saignement. Les coupes après injection iodée permettent de faire
un bilan lésionnel : opacification du parenchyme rénal,
lésions parenchymateuses, fuite extra-urinaire de produit de contraste.
En cas de traumatisme du bassin, si un cathéter vésical a
été mis en place, il est utile de réaliser un remplissage
vésical progressif à l' aide d' un produit de contraste
dilué à 2% afin de rechercher une fuite extra-vésicale
témoignant d' une rupture vésicale.
1.4.
L'urographie intraveineuse
Son rôle a considérablement régressé du fait de
l' élargissement des indications de la tomodensitométrie et de la
disponibilité en urgence des tomodensitomètres.
L'évaluation de la sécrétion des deux reins est un point
capital, la thrombose de l' artère rénale et la rupture de la voie
excrétrice (bassinet ou uretère) constituant les deux seules
vraies urgences urologiques. L'appréciation de la
sécrétion rénale peut être effectuée lors de
l' examen tomodensitométrique chez un patient hémodynamiquement
stable (la TDM permettant en outre de faire un bilan lésionnel complet)
ou lors d' une urographie intraveineuse lorsque le traumatisme lombaire apparaît
isolé. A distance du traumatisme, l' urographie intraveineuse est souvent
réalisée pour apprécier d' éventuelles
séquelles parenchymateuses et/ou de la voie excrétrice.
1.5.
Angiographie
Elle doit être réalisée chez un patient
réanimé. L'indication essentielle est la persistance d' une
instabilité hémodynamique devant faire suspecter une
lésion hémorragique à fort débit. Une angiographie
aorto-iliaque est alors réalisée à la recherche d' une
extravasation de produit de contraste signant une hémorragie grave,
pouvant être éventuellement traitée par un geste
d' embolisation. L'embolisation est en règle réalisée avec
des fragments de spongel ou des micro-particules calibrées d' Ivalon.
2.
SEMIOLOGIE - STRATEGIE D'EXPLORATION
2.1.
Traumatisme lombaire
2.1.1.
En cas de traumatisme pénétrant
Lorsque l' orifice d' entrée de l' agent contendant (balle, couteau,....)
intéresse le flanc et la région lombaire, l' exploration
chirurgicale n'est pas systématique en raison de la faible
prévalence des lésions devant être traitées
chirurgicalement. Chez ces patients, l' indication d' un examen
tomodensitométrique en urgence est reconnue à condition que la
situation hémodynamique soit stable. La tomodensitométrie avec
ingestion orale et lavement au moyen d' un produit de contraste iodé
dilué à 3%, et injection intraveineuse de produit de contraste
iodé est le meilleur examen pour apprécier le trajet de l' agent
contendant, l' importance des lésions et rechercher une éventuelle
lésion intrapéritonéale associée.
En cas de traumatisme pénétrant avec plaie antérieure ou
antéro-latérale pouvant intéresser la cavité
péritonéale, le risque de lésion
intrapéritonéale devant faire l' objet d' une exploration
chirurgicale est beaucoup plus élevé. C'est dire
l' intérêt d' un ASP à la recherche d' un
pneumopéritoine, d' une échographie ou d' un examen
tomodensitométrique à la recherche d' un
hémopéritoine et de lésion intrapéritonéale
associée. Chez ces patients, l' indication d' une laparotomie exploratrice
est fréquemment posée et en fonction du trajet de la plaie il
peut être nécessaire de rechercher une lésion chirurgicale
du rétro-péritoine (lésion du pédicule
rénal, rupture de l' uretère ou du bassinet).
2.1.2.
En cas de traumatisme fermé
2.1.2.1.
Traumatisme lombaire isolé
L'hématurie qu'elle soit macroscopique ou microspique en constitue le
signe révélateur cardinal. L'imagerie comporte classiquement une
échographie pour rechercher un hématome péri-rénal
et une lésion parenchymateuse, associée à une urographie
intraveineuse pour étudier la fonction rénale. La
tomodensitométrie pourrait être ainsi réservée aux
cas où ces examens révèlent une lésion
sévère ; toutefois la tomodensitométrie voit ses
indications s'élargir car elle permet un bilan topographique très
précis des lésions rénales et des hématomes
associés ainsi qu'une étude satisfaisante de la perfusion du
parenchyme, de la sécrétion rénale et d' une
éventuelle fuite de produit de contraste.
Les lésions du rein sont classées suivant leur localisation en
lésions réno-parenchymateuses avec atteinte isolée du
parenchyme ou associées à celles de son système
excréteur, et en lésion réno-vasculaires avec atteinte des
vaisseaux du pédicule rénal. Parmi les lésions
réno-parenchymateuses, on distingue les contusions (catégorie I
de Sclafani), la lacération mineure (catégorie II), et la
lacération majeure (catégorie III). Dans les contusions
rénales, (qui représentent 85 à 95% des lésions
traumatiques rénales) l' oedème rénal interstitiel
s'associe à un hématome intrarénal ou sous-capsulaire, la
capsule rénale restant intacte. Ces lésions sont habituellement
traitées de manière conservatrice. Dans les lacérations
mineures, il existe une déchirure parenchymateuse peu profonde
associée à une rupture capsulaire, l' hématome fusant vers
l' espace péri-rénal. Ce type de lésion est observé
avec une fréquence de 2 à 8%. Dans les lacérations
majeures (fréquence 1 - 4%), la déchirure parenchymateuse est
profonde, étendue à la médullaire rénale, souvent
associée à une atteinte du système pyélo-caliciel.
Au maximum est réalisée une fracture rénale avec solution
de continuité au niveau du rein.
Les hématomes intra et péri-rénaux se traduisent par un
syndrome de masse sur l' urographie intraveineuse ; ils déforment le
contour externe du rein en échographie et ont un aspect plus ou moins
échogène en fonction de leur ancienneté. En
tomodensitométrie, les collections hématiques apparaissent
volontiers spontanément hyperdenses à la phase aiguë, leur
densité évoluant vers une densité liquidienne avec le
temps. La distinction entre hématome péri-rénal et
hématome sous-capsulaire est fondée sur la forme en croissant et
la déformation rectiligne concave du contour du rein lors
d' hémorragie sous-capsulaire, et sur la présence d' une
infiltration de la graisse péri-rénale et des compartiments
antérieurs et postérieurs du rétro-péritoine
lorsque l' hématome est péri-rénal.
Les lésions parenchymateuses, les fractures rénales sont plus
facilement identifées en tomodensitométrie qu'en
échographie. Aux hématomes s'associent alors fréquemment
des anomalies de perfusion avec extravasation d' urine opaque. La plupart des
lésions à type de lacération et de fracture rénale
sont opérées secondairement, à quelques jours du
traumatisme afin de préserver au maximum le volume du parenchyme
restant.
Si l' hématome prédomine à la partie interne de la loge
rénale ou au niveau du hile rénal il doit faire soulever
l' hypothèse d' une lésion vasculaire du pédicule
rénal. Les deux indications d' intervention en urgence sont
représentées :
-	par la rupture du bassinet ou la désinsertion de l' uretère,
entraînant un important urinome péri-rénal ou
sous-rénal dont l' opacification est rapide après injection
iodée sur l' UIV ou la TDM.
-	par la thrombose de l' artère rénale dont la traduction en
urographie est une mutité rénale et en TDM une absence de
rehaussement du parenchyme rénal après injection. La
sémiologie tomodensitométrique de cette lésion est
suffisamment fiable pour ne plus nécessiter une confirmation
angiographique. Dans 95% des cas, elle semble la conséquence d' un
traumatisme important et est associée à des lésions
traumatiques non rénales. Des lésions complexes de dissection
sous-intimale de l' artère, de pseudo-anévrysme, de fistule
artério-veineuse ont également été décrites.
Les urinomes peuvent se constituer secondairement à partir de l' urine
extravasée. Leur aspect est pseudo-kystique et ils se localisent souvent
en arrière du bassinet ou de la jonction pyélo-uréterale.
En tomodensitométrie, leur densité spontanée est de type
liquidien ; ils s'opacifient progressivement après injection
iodée.
La surveillance des lésions traumatiques rénales,
opérées ou non, est en règle assurée par des
échographies itératives, complétées en fonction de
l' existence de lésions parenchymateuses connues par des examens
tomodensitométriques. Il est de règle de réaliser une
urographie intraveineuse deux mois après le traumatisme.
2.1.2.2.
Hématome rétro-péritonéal et
sous-péritonéal
Plusieurs éléments peuvent faire suspecter son existence :
la notion de traumatisme du bassin, une hématurie, un état
hémodynamique instable sans hémopéritoine reconnu ou avec
hémopéritoine minime ne pouvant expliquer l' instabilité
tensionnelle.
Si l' instabilité hémodynamique reste menaçante,
l' angiographie aorto-iliaque s'impose en urgence ; elle ne doit pas être
retardée par un éventuel examen TDM. En cas d' extravasation de
produit de contraste, elle doit être complétée par un geste
d' embolisation.
Si l' état hémodynamique du patient est stabilisé, un
examen TDM permet en règle un bilan précis des lésions
intraabdominales, rétro-péritonéales et
d' éventuelles fractures du bassin. La topographie de l' hématome
est souvent en relation avec le siège des vaisseaux lésés
: un hématome de l' espèce de Reitzius évoque des
lésions des vaisseux honteux, un hématome de l' espace
pré-sacré des lésions des artères sacrées,
un hématome des muscles psoas des lésions des vaisseaux fessiers
et enfin un hématome du muscle obturateur un saignement à partir
des vaisseaux obturateurs.
2.1.2.3.
Lésions des surrénales
L'hémorragie surrénalienne se localise le plus souvent
à la surrénale droite mais peut êre bilatérale. Elle
est liée soit à un traumatisme direct sur la surrénale
soit à l' hyperpression veineuse dans la veine cave inférieure
provoquée par le traumatisme. Elle survient principalement dans la
médullaire et se traduit par la présence de caillots sanguins
spontanément hyperdenses à la face aig?e de
l' hémorragie. Elle s'associe fréquemment à un aspect
infiltré de la graisse rétro-péritonéale et du
pilier diaphragmatique adjacent. En cas de siége unilatéral, elle
n'entraîne habituellement pas de symptomatologie clinique.
L'évolution vers la régression est la règle en quelques
mois.
2.2.
Traumatisme de la vessie
Le diagnostic radiologique de rupture vésicale requiert une instillation
rétrograde de produit de contraste, pouvant être effectuée
au moyen d' une imagerie radiologique conventionnelle ou lors de l' examen
tomodensitométrique.
Trois types de lésion traumatique sont observés :
-	en cas de rupture sous-péritonéale, le produit de contraste
infiltre la graisse péri-vésicale dans la région
sous-péritonéale. Le produit de contraste reste en règle
localisé au niveau du pelvis et n'est pas visible autour des anses
digestives.
-	en cas de rupture intrapéritonéale, le produit de contraste
opacifie la cavité péritonéale, et se localise autour des
anses grêles s'étendant depuis le pelvis jusqu'aux
gouttières para-coliques et aux espaces sous-phréniques.
-	des ruptures intramurales partielles ont également été
décrites.
2.3.
Lésions urétrales
La lésion la plus fréquente est la rupture de l' urètre
membraneux souvent observée lors des fractures du bassin. Il existe
souvent une solution de continuité avec décalage entre les deux
fragments. Le diagnostic est clinique (globe vésical, difficultés
lors du sondage). Au stade aigu, l' urétrographie est rarement
réalisée : elle met en évidence une extravasation de
produit de contraste dans la zone de rupture. Un type particulier de
lésions urétrales est constitué par la rupture du segment
postérieur de l' urètre antérieur lors de traumatisme
direct violent (chute à califourchon).
A distance du traumatisme initial, l' urétrographie associée
à l' endoscopie est l' élément essentiel du bilan : elle
permet de localiser la zone pathologique, d' évaluer le degré de
sténose, l' existence d' une éventuelle désaxation des
fragments, l' importance de la dilatation d' amont.
3.
CONCLUSION
Le rôle de l' imagerie dans l' exploration des traumatismes
abdomino-lombaires s'est accru récemment par le recours de plus en plus
fréquent à l' échographie et surtout à la
tomodensitométrie. L'utilisation, en urgence, des moyens d' imagerie
adaptés permet d' éviter des interventions chirurgicales
exploratrices et de mieux rationaliser les décisions
thérapeutiques.
IMPUISSANCE
ET INFERTILITE MASCULINE
1.
L'IMPUISSANCE
La prise en charge d' une impuissance est extrêmement difficile du
fait des causes multiples possibles, et souvent intriquées, à
l' origine de ce dysfonctionnement. Cette prise en charge doit absolument
être multi-disciplinaire au sein d' une équipe habituée
à gérer ce type de patients.
De nombreuses recherches ont été effectuées dans le
domaine de la physiologie qui ont transformé la compréhension des
mécanismes de l' érection, de même que son traitement
médical, mais n'ont pas amélioré de façon
significative les résultats du traitement chirurgical.
La place de l' imagerie dans la prise en charge de ces patients se limite
essentiellement à la mise en évidence ou l' exclusion d' une cause
vasculaire à la dysérection. Il n'est pas question de
réaliser ces tests chez tous les patients impuissants et une
sélection préalable est indispensable.
1.1.
Anatomie du système érecteur
Nous ne détaillerons pas ici l' anatomie de la verge pour insister sur
l' anatomie vasculaire.
1.1.1.
Anatomie artérielle
La vascularisation artérielle de la verge est assurée par
l' artère honteuse interne, branche de l' hypogastrique. Après
avoir contourné l' épine sciatique à travers la grande
échancrure, cette artère revient vers l' avant, en traversant les
fosses ischio-rectales le long de l' obturateur interne, dans le canal d' Alcook.
A ce niveau, elle change de direction pour gagner vers l' avant et le dedans la
racine de la verge, en longeant l' aponévrose moyenne du
périnée. A ce niveau, elle va se diviser en deux branches
principales :
-	l' artère périnéale superficielle ou
périnéo-scrotale, qui va vasculariser essentiellement les tissus
mous superficiels périnéaux et scrotaux,
-	et l' artère pénienne qui donnera les principales branches
à destinée de la verge.
Les branches de l' artère pénienne sont les suivantes :
-	l' artère bulbaire qui donne un fin bouquet de branches vasculaires
à la face postérieure du bulbe, à l' origine d' un blush en
artériographie ;
-	l' artère bulbo-urétrale qui va longer le corps spongieux
jusqu'au gland et vasculariser ce dernier et la paroi urétrale ;
-	l' artère dorsale de la verge qui chemine à la face dorsale du
corps caverneux correspondant, entre le fascia de Buck, en dehors, et
l' albuginée en dedans. Cette artère assure essentiellement la
vascularisation des tissus superficiels de la verge et du gland. Elle donne
parfois quelques branches à destinée des corps caverneux qui
s'anastomosent avec l' artère centro-caverneuse. Elle se termine en avant
par une arcade artérielle anastomotique avec l' artère
contro-latérale ;
-	l' artère centro-caverneuse est en fait l' artère principale de
l' érection qui assure le remplissage des corps caverneux. Elle chemine
au centre du corps caverneux correspondant, parallèle à
l' artère dorsale de la verge. Au cours de son trajet, elle donne de
nombreuses branches appelées artères hélicines qui vont
avoir une disposition radiaire vers la périphérie des corps
caverneux, pour assurer le remplissage des sinusoïdes.
Cette anatomie artérielle est soumise à de nombreuses variations
qui intéressent soit l' artère honteuse interne, soit les branches
de l' artère pénienne et leur distribution.
1.1.2.
Anatomie veineuse
Le drainage veineux de la verge est relativement complexe, car il se distribue
dans trois systèmes dont la répartition est ici aussi soumise
à d' importantes variations.
-	Le système veineux superficiel correspond au territoire de
l' artère dorsale de la verge. Le sang veineux de ces tissus superficiels
est drainé vers la veine dorsale superficielle, unique, médiane
et qui chemine en dehors du fascia de Buck. Cette veine peut se drainer soit
vers les plexus pré-prostatiques, soit vers la veine honteuse externe et
la saphène interne.
-	Le réseau veineux profond qui intéresse surtout le drainage du
sang des corps caverneux. Le sang des sinusoïdes est drainé par de
petites veines émissaires qui perforent l' albuginée et se jettent
dans une veine circonflexe. Ces veines circonflexes sont perpendiculaires au
grand axe de la verge et échelonnées tout le long des corps
caverneux. L'ensemble des veines circonflexes converge vers la veine dorsale
profonde qui chemine avec les artères dorsales de la verge entre le
fascia de Buck et l' albuginée. Cette veine dorsale profonde se draine
vers les plexus pré-prostatiques, puis les veines honteuses internes et
hypogastriques.
-	Un système vasculaire postérieur, assuré par des veines
caverneuses, qui drainent une portion plus ou moins importante
postérieure des deux corps caverneux directement dans les plexus
pré-prostatiques, puis les veines honteuses internes.
1.2.
Physiologie de l' érection
1.2.1.
Mécanismes vasculaires
1.2.1.1.
A l' état flacide
Prédomine une contraction des cellules musculaires lisses,
présentes au sein de la paroi des artères péniennes et
dans les cloisons des sinusoïdes. Cette vasoconstriction est responsable
d' une diminution de l' apport artériel et d' une mauvaise distension des
sinusoïdes qui restent vides. Cette absence de distension permet aux
veines émissaires qui perforent l' albuginée de demeurer
perméables et d' assurer un retour veineux normal.
1.2.1.2.
Au cours de l' érection
Survient une relaxation des cellules musculaires lisses responsable d' une
vasodilatation artérielle augmentant le remplissage des sinusoïdes,
et d' une distension des sinusoïdes. Ces phénomènes vont
être responsables d' une augmentation de volume des corps caverneux qui
vont étirer l' albuginée, en comprimant les veines
émissaires qui assurent le drainage veineux. C'est donc l' augmentation
de volume des corps caverneux qui assure l' occlusion veineuse et renforce le
remplissage et la rigidité de la verge. L'augmentation de la pression
intracaverneuse va être responsable d' une compression progressive des
artères centro-caverneuses, diminuant alors l' apport artériel
jusqu'à arriver à un équilibre de maintien de
l' érection.
1.2.2.
Le contrôle neurologique et neuro-endocrinien
Cette relaxation des fibres musculaires lisses est contrôlée par
les fibres nerveuses sympathiques et para-sympathiques grâce à la
sécrétion de neuro-médiateurs. Certains
neuro-médiateurs favorisent la contraction des cellules musculaires
lisses, s'opposant à l' érection : il s'agit essentiellement de la
noradrénaline (d' où l' effet négatif du stress sur
l' érection) ; d' autres neuro-médiateurs favorisent leur
relaxation : essentiellement l' acétylcholine et le VIP. On comprend
alors pourquoi, même chez un sujet normal, le stress induit par les
conditions de réalisation des tests diagnostics peut inhiber toute
érection, et faire croire à une cause organique. C'est pourquoi,
s'est développée la méthode d' injection intracaverneuse de
substances vaso-actives au cours des tests diagnostics : ils visent
essentiellement à inhiber cet effet négatif de la
noradrénaline et à cour-circuiter ainsi le contrôle
neurologique sur la relaxation des cellules musculaires lisses.
1.3.
Physio-pathologie de l' impuissance
Les causes d' impuissance sont extrêmement nombreuses :
-	Les causes psychogènes.
-	Les causes neurologiques, par atteinte centrale (sclérose en plaques,
traumatisme médullaire), ou périphérique (atteinte des
nerfs érecteurs après prostatectomie, neuropathie
périphérique (diabète)).
-	Les causes vasculaires : il peut s'agir soit d' insuffisance d' apport par
atteinte artérielle, (soit de nature athéromateuse, soit de
nature traumatique). Les maladies comme le diabète associent une
atteinte artérielle et une atteinte neurologique. Il peut s'agir d' une
fuite veineuse s'opposant à l' augmentation de pression intracaverneuse.
Les causes de ces fuites veineuses sont beaucoup plus mal connues et largement
discutées.
-	Les causes endothéliales : une atteinte de l' endothélium des
sinusoïdes s'opposerait effectivement à un remplissage de
qualité. Des facteurs exogènes comme le tabac pourrait avoir un
effet négatif sur cette qualité de l' endothélium.
-	Les causes médicamenteuses : en effet, de nombreuses drogues peuvent
inhiber le mécanisme de l' érection. il s'agit essentiellement de
certains anti-hypertenseurs et de médicaments psychotropes.
1.4.
Explorations radiologiques
Celles-ci doivent être réservées à des patients
sélectionnés.
1.4.1.
Un interrogatoire préalable et un examen clinique
Un interrogatoire préalable et un examen clinique portant sur
l' état général, l' appareil urologique, neurologique et
vasculaire, sont indispensables. Un bilan biologique, comportant un dosage de
la glycémie, de la lipémie, de la testostérone, des
gonadotrophines et de la prolactine sera ensuite effectué. Au terme de
ce bilan préalable, un certain nombre de causes auront pu être
éliminées.
1.4.2.
Etude des érections spontanées ou provoquées
- Enregistrement des érections nocturnes à l' aide d' un rigiscan.
Cet appareil, appliqué au niveau de la verge, permet d' enregistrer les
variations de volume et de rigidité de la verge. A l' état normal,
environ 4 à 5 érections rigides par nuit doivent être
enregistrées.
- Le même test peut être appliqué au cours de stimulations
visuelles.
- Injection intracaverneuse d' agents vaso-actifs. Les premières
injections ont été réalisées à l' aide de
Papavérine qui provoque une relaxation des fibres musculaires lisses.
Cependant, certains patients présentent une hypersensibilité
à cette drogue avec un risque de priapisme. On préconise donc
l' injection préalable d' une petite dose (micro-test, 7 mg). En
l' absence de réaction majeure, un test à 60 ou 80 mg sera
réalisé. Cette Papavérine est de plus en plus
supplantée par la Prostaglandine E1, dont l' efficacité est
meilleure et qui produit moins de risque de priapisme. La dose utilisée
est d' environ 20 ug. Après injection d' agents vaso-actifs,
l' érection est qualifiée de normale, médiocre ou absente.
Une réaction normale à une injection intracaverneuse
témoigne d' une normalité du système vasculaire mais
n'élimine pas l' existence d' une lésion organique de type
neurologique.
Les explorations radiologiques doivent donc être réservées
aux patients présentant une érection provoquée anormale.
1.4.3.
Technique et résultats
1.4.3.1.
Echo-Doppler
- Technique : Cet examen doit être réalisé environ
10 à 15 mn après injection intracaverneuse de susbtances
vaso-actives. L'approche se fait par la face ventrale de la verge en s'alignant
sur le grand axe des artères centro-caverneuses. Grâce à la
couleur, on peut évaluer les variations anatomiques de ces
artères. L'enregistrement Doppler spectral se fait au niveau de chacune
des artères après correction de l' angle Doppler et ces mesures
sont répétées toutes les 5 mn jusqu'à environ 30
mn.
- L'évolution normale d' un spectre de fréquences, après
injection d' agents vaso-actifs, est la suivante : la vasodilatation
s'accompagne d' une élévation des vitesses sytoliques et
diastoliques. L'augmentation de pression à l' intérieur des corps
caverneux est responsable dans un second temps d' une diminution de la vitesse
diastolique, puis progressivement d' un reflux proto puis holodiastolique.
- Les résultats concernant le versant artériel : Plusieurs
paramètres ont été proposés dans la
littérature pour quantifier cet apport. Actuellement, le
paramètre le plus utilisé est la mesure du pic sytolique maximum
au niveau des artères centro-caverneuses qui à l' état
normal est supérieur ou égal à 35 cm/sec. Un pic
systolique inférieur à 25 doit être considéré
comme pathologique. Entre 25 et 35 cm/sec, l' indication artériographique
est jugée cas par cas. Un autre paramètre qui semble
intéressant, est l' accélération avec une limite
inférieure à 400 cm/sec2.
- Etude du versant veineux : une vitesse diastolique minimale supérieure
à 5 cm/sec n'est pas évocatrice de fuite veineuse, comme certains
auteurs l' affirment puisqu'en l' absence d' érection efficace le
système de fermeture ne peut pas être efficient. Par contre, une
vitesse diastolique minimale inférieure à 5 cm/sec
élimine, pour d' autres, une fuite. Ces résultats sont très
controversés dans la littérature. C'est pourquoi la
cavernométrie garde encore toutes ses indications.
L'examen Doppler, en présence de signes évocateurs d' une origine
artérielle, devra porter sur l' aorte, la bifurcation aortique et les
axes iliaques et honteux internes. L'étude de l' artère honteuse
interne est plus aisée en Doppler continu par voie
périnéale.
1.4.3.2.
La cavernométrie
Cet examen doit être réalisé au même titre que
le Doppler artériel, à la recherche d' une fuite veineuse.
- Technique : Ponction des deux corps caverneux. Après injection
intracaverneuse de l' agent vaso-actif, la première aiguille est
reliée à une pompe d' injection et la seconde à une
chaîne de pressions. Le débit de la pompe est augmenté
progressivement par palliers de 30 à 40 ml/mn jusqu'à obtenir une
érection. Le débit d' obtention de cette érection est
noté. Une fois l' érection obtenue, avec une pression
intracaverneuse de 130 mm de mercure, le débit est diminué
jusqu'à un minimum qui permet le maintien de cette pression
intracaverneuse.
- Résultats : La valeur du débit d' obtention de l' érection
varie de 50 à 200 ml/mn et ne constitue donc pas un test discriminatif.
Seul le débit de maintien a donc une valeur diagnostique : il doit
être inférieur à 25 ml/mn. Au delà de ces valeurs,
on parle de fuite veineuse.
1.4.3.3.
La cavernographie
Elle doit faire suite à la cavernométrie ou être
réalisée dans un second temps après injection
intracaverneuse d' agents vaso-actifs. Un produit à basse
osmolalité doit être utilisé, sachant que l' association
Papavérine-Hexabrix doit être évitée
(précipitation). L'injection doit être réalisée
à la pompe pour déclencher l' érection. Les clichés
ne sont effectués qu'en érection car sinon, le drainage veineux
normal est responsable d' une opacification normale des veines dorsales et
pelviennes. Ces clichés permettront de localiser la fuite, le plus
souvent dans la veine dorsale profonde ou des veines honteuses externes.
1.4.3.4.
L'artériographie
- Indication : Elle ne doit être réalisée qu'en cas
d' insuffisance artérielle décelée au Doppler chez un
patient chez qui un traitement chirurgical peut être envisagé.
- Technique : Seldinger fémoral unilatéral avec injection globale
au niveau de la fourche aortique pour étudier l' état de cette
fourche et des axes iliaques, et cathétérisme sélectif de
chaque hypogastrique. Chaque artère honteuse interne est ensuite
cathétérisée pour réaliser des clichés dans
l' oblique antérieur correspondant. La visualisation des branches
artérielles péniennes et notamment celle de l' artère
centro-caverneuse, nécessite absolument l' injection intracaverneuse
d' agents vaso-actifs, comme au cours des autres tests.
2.
L'INFERTILITE MASCULINE
On définit une infertilité lorsqu'après 24 mois de
sexualité normale sans contraception aucune grossesse n'a
été obtenue. Les infertilités masculines
représentent environ 40 % des causes d' infertilité alors que 60 %
sont d' origine féminine. Les infertilités masculines sont
primaires dans 80 % des cas et secondaires dans 20 %. L'examen clé de
l' exploration d' une infertilité masculine est le spermogramme.
Couplé aux données de l' examen clinique, cet examen permet de la
classer. Les techniques d' imagerie ne jouent qu'un rôle accessoire dans
ce diagnostic et ne sont indiquées qu'en cas de suspicion
2.1.
Examen clinique
L'interrogatoire doit s'attacher à recherche des
antécédents pathologiques généraux, comme le
diabète, des maladies endocriniennes, des antécédents
pathologiques génitaux et des facteurs de risques professionnels
(émanation de gaz, irradiation, xylophène, chlore, mercure...).
L'examen clinique recherche un morphotype gynoïde évocateur de
maladie de Klinefelter, et des anomalies de la pilosité. L'examen porte
ensuite sur les organes génitaux externes, avec évaluation du
volume des testicules, recherche d' une malposition testiculaire, d' une
turgescence ou d' un aspect dur des épididymes et la présence ou
l' absence des canaux déférents au niveau des deux cordons. Enfin,
la recherche d' une varicocèle est systématique.
2.2.
Le spermogramme
Deux spermogrammes à 3 ou 4 jours d' intervalle, asssociés
à un spermocytogramme et une spermoculture sont indispensables, compte
tenu des variations intra-individuelles de la composition et des
caractéristiques du sperme.
Les caractéristiques du sperme à prendre en compte sont les
suivantes :
-	le volume : normalement compris entre 2 et 6 ml ; on parle de diminution du
volume de l' éjaculat lorsqu'il est inférieur à 2 ml,
-	la numération de spermatozoïdes : les chiffres moyens sont
d' environ 100 millions par ml, mais on ne parle d' oligospermie qu'en-dessous de
20 millions/ml.
-	La mobilité spermatique : On évalue le pourcentage de formes
mobiles et le type de mouvements ; on parle d' asthénospermie lorsqu'au
moins 50 à 60 % des spermatozoïdes ont une mobilité anormale
dans l' heure qui suit l' émission.
-	L'aspect morphologique (spermocytogramme) : Elle évalue le pourcentage
de spermatozoïdes avec des modifications morphologiques en les classant en
13 classes d' atypie. On parle de tératospermie lorsque le
pourcentage d' anomalie est supérieur à 50%.
-	Les données biochimiques : on peut doser les marqueurs des glandes
annexes qui sont normaux lorsque l' origine est testiculaire ou
"sécrétoire" et abaissés lorsqu'elle est obstructive ou
"excrétoire": la L-carnitine d' origine épididymaire, le fructose
d' origine séminale, et les phosphatases acides, les citrates et le zinc
d' origine prostatique. Enfin, le pH est compris en 7,2 et 7,8 grâce
à des sécrétions basiques d' origine vésiculaire.
2.3.
La classification des infertilités
Ces causes d' infertilité sont difficiles à classer d' autant plus
que l' interprétation du spermogramme est parfois difficile. Certains
auteurs séparent les anomalies portant sur les spermatozoïdes, sur
le plasma séminal et sur l' éjaculat. Enfin, dans 5 à 10 %
des cas, l' examen est strictement normal.
2.3.1.
Les anomalies portant sur les spermatozoïdes
L'azoospermie est retrouvée dans 20 % des cas, alors qu'une
oligozoospermie dans 60 %. Cette dernière est souvent
associée à une asthéno et/ou une tératospermie. Ces
modifications des spermatozoïdes peuvent être soit d' origine
pré-testiculaire (hormonale), testiculaire (par défaut de la
maturation de la lignée germinale, une cryptorchidie,une
varicocèle ou des séquelles infectieuses ou traumatiques), et
enfin, post-testiculaire excrétoire.
2.3.2.
La diminution du volume de l' éjaculat
Elle peut être liée soit à une éjaculation
rétrograde qui se rencontre dans les désordres neurologiques ou
après résection de la prostate (reconnue après recherche
de spermatozoïdes dans l' urine), soit en cas d' obstruction des voies
génitales post-testiculaires.
2.3.3.
Les anomalies du plasma séminal
Elles orientent vers une origine excrétoire et, plus difficilement en
fonction de leur type, sur le niveau de l' anomalie : ainsi une diminution de la
L-carnitine traduit un obstacle épididymaire ou
infra-épididymaire: si les autres marqueurs sont normaux, l' anomalie
doit siéger sur le corps ou la queue de l' épididyme; en cas de
malformation vésiculo-déférentielle, il s'y associe une
diminution du fructose et du pH; en cas d' inflammation ou d' infection
prostatique ou d' obstacle sur les canaux éjaculateurs, il s'y associe
une baisse des marqueurs prostatiques Ces dosages sont particulièrement
importants en présence d' une diminution du volume de l' éjaculat .
2.4.
Imagerie
Les examens radiologiques sont surtout intéressants pour explorer
l' épididyme, la voie génitale supra-testiculaire lorsqu'on
suspecte une infertilité d' origine excrétoire et en cas de
varicocèle. Pour les infertilités d' origine excrétoire, on
retient actuellement comme indications: 1) une azoospermie ou une
oligo-asthéno-tératozoospermie sévère
associée à une diminution du volume de l' éjaculat et/ou
à une baisse des marqueurs du plasma séminal, 2) une anomalie
à l' examen du scrotum ou au TR.
2.4.1.
Les techniques utilisées
2.4.1.1.
L'échographie
Elle permet d' étudier la quasi-totalité de l' appareil
génital masculin, hormis le canal déférent: testicule,
épididyme, ampoule déférentielle, vésicules
séminales, canaux éjaculateurs et prostate. Il sera toujours
très important de tenir compte des données de l' examen clinique
au cours de cet examen. Le contenu scrotal est analysé avec une barette
haute fréquence et l' appareil génital sous-vésical par une
sonde endorectale.
2.4.1.2.
L'IRM
Il n'existe pas d' étude publiée dans la littérature
faisant état des capacités de l' IRM à étudier
l' appareil génital dans ce contexte clinique. Il est possible que dans
l' avenir son rôle soit plus important grâce aux antennes
endo-cavitaires.
2.4.1.3.
La déférentographie
Il s'agit d' un acte radiologique invasif réalisé en
per-opératoire après cathétérisme du canal
déférent. C'est le seul examen susceptible de mettre en
évidence une sténose du canal déférent. Elle garde
donc des indications chez des patients suspect d' infertilité
excrétoire et chez qui l' examen clinique et l' échographie ne
permettent de conclure. Compte tenu de son caractère invasif et du
risque de sténose iatrogène, l' objectif actuel est d' en limiter
le nombre par une meilleure sélection clinique et échographique
des patients.
2.4.2.
Les anomalies recherchées
2.4.2.1.
Anomalies testiculaires
On recherche une anomalie de position du testicule (cryptorchidie), une
anomalie de volume (atrophie) et, plus rarement, une tumeur ou un infarctus
(secondaire à une torsion ou une infection). La relation entre
microlithiase et infertilité n'est pas encore claire.
2.4.2.2.
Anomalies épididymaires
On recherche une augmentation de volume de la tête traduisant une
obstruction sous-jacente, une agénésie ou une atrésie
partielle du corps ou de la queue, une structure kystique. Une image kystique
épididymaire correspond soit à un kyste vrai banal soit à
une spermatocèle favorisée par l' obstruction sans que l' on puisse
les distinguer en imagerie. Seule cette dernière contient des
spermatozoïdes.
2.4.2.3.
Les varicocèles
Le relation entre l' existence d' une varicocèle et une infertilité
est encore sujette à débat et de très nombreuses
publications sont présentes dans la littérature. La
physiopathologie d' une infertilité induite par la varicocèle est
incertaine. Les deux mécanismes retenus sont:
1)	une élévation de la température testiculaire par
rapport à la température corporéale (la présence
d' une varicocèle, même unilatérale, éleve la
température des deux testicules);
2)	un reflux par la veine gonadique vers le testicule, de métabolites
issus des reins et des surrénales, qui pourraient perturber la fonction
testiculaire (prostaglandines E2 et F2[[alpha]] qui pourraient altérer
la spermatogénèse).
La sélection des patients devant bénéficier d' un geste
thérapeutique sur ces varicocèles est également difficile.
Pour certains auteurs, même les varicocèles infra-cliniques
peuvent bénéficier d' un traitement, ce qui améliorerait la
qualité du spermogramme et le taux de grossesse. Pour d' autre, seules
les oligo-térato-asthénospermies qui s'accompagnent d' une
prédominance de formes allongées, angulées et immatures
devraient être traitées. Plus la varicocèle est importante,
plus les altérations du spermogramme sont importantes et plus
l' amélioration obtenue par le traitement est également
importante. De plus, le traitement systématique d' une varicocèle
droite asymptomatique, en cas de varicocèle gauche symptomatique semble
améliorer ces résultats. Par contre, il ne semble pas que le type
de traitement, chirurgical par ligature de la veine, ou radiologique par
embolisation influe sur la qualité du résultat.
2.4.2.4.
Anomalies déférentielles
Les ampoules déférentielles peuvent être analysés en
échographie endorectale, en coupe transversale, sur le bord interne des
vésicules séminales. Il peut s'agir d' agénésie uni
ou bilatérale (dans plus de 95 % des cas, il s'y associe une anomalie
des vésicules séminales). L'agénésie totale se
traduit par une absence de déférent palpable dans le cordon. La
lumière des canaux peut aussi être sténosée ou
occluse (le plus souvent d' origine infectieuse ou iatrogène). Ces
lésions acquises ne peuvent être identifiées que par la
déférentographie.
2.4.2.5.
Anomalies des vésicules séminales
Les vésicules séminales doivent mesurer environ 3 cm +/- 0,5 de
grand axe et 1,5 +/- 0,4 cm d' épaisseur avec un volume moyen
d' environ 13,7 ml +/- 3,7. Elles peuvent être absentes
(agénésie), hypoplasiques (on parle d' hypoplasie lorsque le
volume de la vésicule séminale est diminué d' environ 30
%), être dilatées ou contenir des kystes. Dans ce dernier cas il
faut rechercher une ectopie d' abouchement urétéral
homolatérale. Certains auteurs ont rapporté l' existence d' une
hyperéchogénicité anormale des vésicules
séminales qui pourraient expliquer l' infertilité.
2.4.2.6.
Anomalies des canaux éjaculateurs
Ces canaux ont une lumière d' environ 2 mm de diamètre. Ils sont
visibles en échographie, sur les coupes axiales et sagittales, à
condition d' effectuer un examen soigneux. Ils sont hypoéchogènes
au sein de la glande prostatique et ont une direction sagittale oblique
convergeant vers le veru montanum. Les canaux peuvent être le
siège d' une obstruction avec dilatation susjacente. Les causes de
l' obstruction sont parfois visibles, que ce soit un kyste de la ligne
médiane (kyste d' un résidu M?llerien, kyste du sinus
uro-génital ou kyste du canal éjaculateur, sachant qu'il est
difficile de les séparer), une lithiase du canal éjaculateur
(cause de l' obstruction ou favorisée par un obstruction d' une autre
nature),ou des calcifications pariétales plus ou moins
étentues.
L'examen du bas appareil doit toujours être complété par un
examen échographique rénal à la recherche d' une anomalie
associée, notamment en cas d' agénésie, d' hypoplasie ou de
kyste de la vésicule séminale.
3.
CONCLUSION
Les problèmes de dysérection et d' infertilité masculine
sont donc similaires : Ils sont de plus en plus fréquemment
rencontrés dans l' activité clinique. Ce sont des problèmes
extrêmement complexes et multi-factoriels qui doivent être pris en
charge par des équipes spécialisées
multi-disclipliniares.
L'indication des tests biologiques et des examens radiologiques doit être
orientée, réfléchie, sur des patients
sélectionnés à partir de critères bien
établis par l' ensemble des membres de l' équipe.
RADIOLOGIE MAMMAIRE INTERVENTIONNELLE
Y. GRUMBACH
Hôpital Nord - Amiens
Le développement du dépistage du cancer par mammographie a entraîné la détection d' un nombre croissant d' anomalies 
nécessitant un diagnostic précis. Cela a généré une quantité importante de biopsies chirurgicales avec repérage préopératoire, 
qui, il faut le reconnaître sont responsables d' un surco-t non négligeable et parfois, de séquelles cicatricielles plus ou moins 
gênantes au niveau du sein. C'est la raison pour laquelle les ponctions guidées percutanées se sont beaucoup développées 
surtout celles sous stéréotaxie, en sachant toutefois que les ponctions échoguidées conservent de très nombreuses indications et 
méritent d' être privilégiées en raison de leur simplicité et de leur faible co-t.
1. MAMMOGRAPHIE
1.1. Repérage pré-opératoire 
Il est destiné à guider le chirurgien dans l' exérèse d' une anomalie mammographique non palpable et sans traduction 
échographique évidente.
1.1.1. Repérage {ex "Repérage "}conventionnel par mammographies orthogonales de face et de profil 
L'incidence de face permet de mesurer les coordonnées horizontales (avec une situation interne ou externe par rapport au 
mamelon) alors que les coordonnées verticales appréciées sur l' incidence de profil strict déterminent la situation supérieure ou 
inférieure par rapport au mamelon. En reportant les deux coordonnées sur la peau , on localise l' anomalie dont on apprécie la 
situation en profondeur également à l' aide des deux clichés.
Compte tenu de l' étalement du sein par la compression et du léger agrandissement de l' image mammographique, il y aura lieu 
de réduire ces trois coordonnées d' un quart de leur valeur pour approcher au maximum les dimensions réelles.
Une aiguille de ponction dont la longueur sera choisie en fonction de la profondeur de la lésion sera introduite à l' intersection 
des deux coordonnées et deux nouvelles mammographies de face et de profil sont réalisées pour vérifier la bonne position de 
l' aiguille. Si la pointe est située à plus de 10 mm de l' anomalie, la procédure doit être renouvelée avant de pouvoir mettre en 
place définitivement un filin métallique recourbé en hameçon à son extrémité ou simplement un colorant (bleu patente ou de 
méthylène), ou bien les deux (filin + colorant), avant de retirer définitivement l' aiguille.
La mise en place d' un filin métallique permet de faire le repérage plusieurs heures, voire la veille de l' intervention, alors que le 
bleu injecté se résorbant assez rapidement une opération dans l' heure qui suit est souhaitable.
1.1.2. Le repérage stéréotaxique 
Le repérage stéréotaxique ne sera utilisé qu'en cas d' impossibilité de la méthode conventionnelle : anomalie visible que sur une 
seule incidence souvent du fait de sa situation périphérique.
1.1.3. La radiographie de la pièce opératoire
Dans tous les cas, la radiographie de la pièce opératoire, si possible orientée à l' aide de repères métalliques pour aider 
l' anatomo-pathologiste doit être réalisée. Elle permet de s'assurer que l' anomalie a bien été intégralement soustraite.
1.2. Prélèvements cytologiques et histologiques 
Ils sont obligatoirement réalisés sous contrôle stéréotaxique. La position de l' aiguille est déterminée à l' aide d' un ordinateur 
avec une précision millimétrique. Le calcul des coordonnées du point à ponctionner se fait à partir de deux petites expositions 
mammographiques centrées sur l' anomalie, le tube à rayons étant incliné de 15 à 20 (variable selon le constructeur) de part et 
d' autre.
Cet écart angulaire permet la reconstruction géométrique dans les trois dimensions de l' espace et un logiciel choisit alors la 
position du guide ponction dans lequel l' aiguille sera introduite. Pour les cytoponctions à l' aiguille fine (de type aiguille à 
P.L.), il n'est pas nécessaire de procéder à une anesthésie locale, par contre pour la microbiopsie par tru-cut avec pistolet 
automatique une petite anesthésie locale suivie d' une incision minime de la peau est indispensable.
Le produit de la cytoponction à l' aiguille fine est aspiré puis étalé sur lames, alors que la "carotte" tissulaire obtenue par 
microbiposie à l' aide des tru-cuts dont les calibres s'échelonnent habituellement de 14 G à 18 G,. est mise dans un flacon de 
formol.
La vérification toujours obligatoire par des clichés de la position de l' aiguille avant prélèvement, rallonge le temps de 
l' examen, source d' inconfort et d' éventuels petits mouvements de la patiente responsables d' échecs. La numérisation de petites 
surfaces qui permet déjà à l' heure actuelle d' obtenir une ponction stéréotaxique presque "en temps réel" est vouée à un 
agrandissement.
2. ?CHOGRAPHIE
Le guidage échoscopique s'avère extrêmement utile, simple, rapide et très bien accepté par les patientes. L'aseptie la plus 
parfaite est assurée en mettant la barrette dans une enveloppe stérile remplie de gel et en désinfectant la peau à la bétadine 
servant en même temps d' agent couplant.
2.1. Ponctions à l' aiguille fine{ex "Ponctions à l' aiguille fine"}
2.1.1. A visée cytologique
Les aiguilles à biseau long de 18 G de 40 mm de longueur sont très pratiques car bien suivies sous échoscopie du fait de ce long 
biseau et de l' air éventuellement contenu dans leur lumière.
L'introduction de l' aiguille peut se faire soit à la verticale en se plaçant perpendiculairement au milieu de la barrette ; une 
certaine obliquité est ensuite donnée à l' aiguille en fonction de la profondeur de la lésion dont on apercevra la pointe dans 
l' anomalie visée au tout dernier moment sous la forme d' un écho de surbrillance (tip-écho).
L'on peut également ponctionner parallèlement au grand axe de barrette, donc longitudinalement, en suivant l' aiguille sur 
presque toute sa longueur : seuls les premiers millimètres de pénétration ne seront pas visualisés. L'aiguille sera là aussi 
inclinée en fonction de la profondeur de la lésion mais l' on verra alors toute sa partie distale pénétrer à l' intérieur de la lacune. 
Cette voie d' abord apparaît plus facile que la précédente qui demande plus d' entraînement mais le trajet utilisé est un peu plus 
long et la technique est globalement un peu moins rapide. On la réservera en raison de sa parfaite sécurité aux lésions situées à 
proximité de prothèses mammaires ou éventuellement de la paroi thoracique (en utilisant alors une aiguille plus longue de type 
ponction lombaire).
Nous préférons ne jamais utiliser de guide et ponctionner "à main levée" car les guides présentent plusieurs inconvénients :
-	ils doivent être obligatoirement stériles,
-	ils nécessitent de plus longues aiguilles,
-	ils ne permettent pas de repositionner l' aiguille lorsqu'on s'écarte du plan de coupe, 
-	enfin, ils ne permettent pas au moment de l' aspiration de bouger l' aiguille dans tous les sens diminuant sensiblement 
les chances de ramener du matériel.
Quelle que soit la méthode utilisée, l' aspiration est faite à la seringue de 10 ml ou 20 ml à l' aide d' un simple pistolet permettant 
de mieux aspirer manuellement.
Pour certains, cependant, le prélèvement peut également se faire par simple capillarité, l' aspiration étant simplement réalisée 
tout à la fin pour s'assurer que le produit a bien pénétré dans la lumière de l' aiguille avant de pouvoir comme pour la technique 
précédente l' étaler sur des lames. Cet étalement doit être fait correctement et suffisamment rapidement pour éviter les 
distorsions cellulaires responsables de faux positifs cytologiques. Avec un peu d' habitude, on se rend compte assez rapidement 
si le matériel paraît suffisant ou si la ponction risque d' être blanche et décider immédiatement d' une nouvelle tentative.
Les lames seront simplement séchées à l' air pour la coloration Giemsa ou fixées par spray pour la coloration Papanicolaou.
En cas de résultat insuffisant, une deuxième tentative à l' aiguille fine peut être envisagée secondairement ; si elle s'avère à 
nouveau infructueuse, il y a lieu d' envisager soit une microbiopsie par Trucut soit une biopsie chirurgicale. 
Pour les lésions kystiques, la ponction aspiration ne pose en général, pas de problème. En cas d' anomalie échographique 
intrakystique (végétations, cloisonnements) une kystographie gazeuse à visée diagnostique est réalisée ainsi qu'une analyse 
cytologique du liquide soustrait. En cas de kyste simple à l' échographie, il arrive que la ponction évacuation insufflation soit 
réalisée afin d' augmenter les chances de non récidive du kyste par rapport à l' évacuation simple.
2.1.2. Repérage pré-opératoire
Lorsque l' aiguille est en bonne position, il est très facile d' y introduire un filin métallique et éventuellement du bleu patente 
avant de retirer l' aiguille puis de faire un contrôle mammographique face et profil pour aider le chirurgien à s'orienter dans 
l' espace et choisir sa voie d' abord.
Chaque fois qu'une lésion possède à la fois une traduction mammographique et échographique, l' on préfère réaliser un 
repérage pré-opératoire mammographique à main levée, puisque de toute façon des mammographies de face et de profil avec le 
filin en place seront nécessaires pour le chirurgien. L'on diminue ainsi les allées et venues entre la salle de mammographie et 
d' échographie.
Par contre, pour ce qui est de la cytoponction à l' aiguille fine d' une lésion visible à la fois à la mammographie et à 
l' échographie, nous préférons la réaliser sous contrôle échoscopique en raison de sa simplicité et de sa rapidité.
2.2. Prélèvement par Tru-cut ou microbiopsie
L'extrémité du trucut doit être positionnée sous échoscopie au contact de la lésion. La longueur du débattement de l' aiguille 
doit toujours être prise en compte pour éviter tout incident.
Dans la mesure où nous réalisons comme nous l' avons déjà vu une anesthésie locale avec petite incision cutanée, nous 
préférons utiliser des Tru-cuts de 14 G qui assurent des prélèvements suffisants non seulement pour le diagnostic histologique 
mais également pour le grade histo-pronostique et pour la recherche des récepteurs hormonaux.
Comme pour la stéréotaxie, ces microbiopsies sous écho-guidage peuvent être réalisées de façon ambulatoire sans aucun risque 
à condition de s'assurer de l' absence de troubles de la coagulation et de ne pas ponctionner des lésions adjacentes à des 
prothèses mammaires ou trop proches de la paroi thoracique.
Les microbiopsies par Tru-cut sous guidage échoscopique seront en principe réservées aux cancers de plus d' un centimètre, aux 
images suspectes situées dans les seins denses, les seins opérés et dans les seins inflammatoires.
Tableau 1 : Avantages et inconvénients des ponctionséchoguidées et stéréotaxiques
3. CONCLUSION 
Le radiologue doit être entraîné aussi bien aux ponctions sous écho que sous stéréotaxie tant à l' aiguille fine qu'au Trucut, afin 
de toujours faire le meilleur choix en toute connaissance de cause. (tableau 1).
LE DOPPLER EN OBST?TRIQUE
A.S. VALAT
Maternité Henri Salengro - Lille
1. INTRODUCTION
L'utilisation des ultrasons, méthode d' exploration f tale atraumatique, a apporté des progrès considérables en obstétrique en 
permettant l' étude du rythme cardiaque f tal, l' étude de la biométrie, de la morphologie et du bien être f tal (par l' échographie) 
et enfin, de façon plus tardive, vers la fin des années 70, l' étude de l' hémodynamique grace au Doppler. Actuellement, la 
réalisation d' un Doppler est de pratique courante en obstétrique couplée à l' échographie car cet examen apporte des 
renseignements fondamentaux sur le plan diagnostique et pronostique concernant l' hémodynamique materno-f tale. 
2. LE DOPPLER EN OBST?TRIQUE
En obstétrique ne sont analysées en routine que des mesures des vitesses instantanées (vélocimétrie) : en effet, les mesures de 
débit ne sont pas fiables car faisant intervenir dans leur calcul le diamètre du vaisseau et l' angle de tir Doppler, ils sont source 
de trop d' imprécision en obstétrique avec des erreurs pouvant atteindre 30 à 70 %. Dans tous les cas, l' étude Doppler {ex 
"Doppler "}est couplée à une analyse spectrale. Pour l' étude de la vélocimétrie ne sont utilisés que des rapports qui rendent 
ainsi les mesures indépendantes du diamètre du vaisseau et de l' angle de tir Doppler. Les deux composantes systolique (S) et 
diastolique (D) sont mesurées. Cependant, quelque soit l' index utilisé, il faut identifier correctement le vaisseau et obtenir une 
qualité correcte du signal sonore avant de réaliser la mesure. De nombreux index sont utilisés. Les plus utilisés sont les rapports 
: 
S - D / S : index de résistance placentaire ou index de Pourcelot, 
D / S ou index diastolique
S / D ou index de Stuart et Drumm 
S - D / m ou index de pulsatilité (m = vitesse moyenne)
Quel que soit le rapport utilisé, il est important de repérer la position de D dans le rapport pour bien comprendre son évolution 
en fonction du terme de la grossesse et des pathologies.
En obstétrique, différents types de Doppler sont utilisés. Le Doppler continu est le moins onéreux et le plus simple. Le Doppler 
pulsé et le Doppler pulsé avec codage couleur nécessitent un couplage à l' échographie. Ils permettent un repérage plus précis du 
vaisseau étudié, en particulier en ce qui concerne le Doppler couleur, ce dernier permettant surtout une rapidité dans la 
recherche du vaisseau étudié. Les risques éventuels du Doppler sur le f tus sont fonction de l' énergie moyenne délivrée par 
celui-ci. L'énergie du Doppler continu est la plus faible et largement inférieure au seuil des effets potentiels sur les tissus. 
L'analyse délivrée par le Doppler pulsé et surtout le Doppler couleur sont bien plus importantes c'est pourquoi il faut vérifier 
que l' énergie ne dépasse pas 100 mw/cm2 pour la valeur de crête maximum et ne pas abuser des examens Doppler couleur en 
ce qui concerne l' exploration f tale.
3. RAPPEL SUR LA CIRCULATION UT?RO-PLACENTAIRE
3.1. Versant maternel
Le sang maternel arrive des branches des artères utérines dans la chambre intervilleuse du placenta par les artères spiralées. Au 
cours de la grossesse normale, pendant le premier trimestre, ces artères spiralées perdent leur caractère musculaire après la 
colonisation trophoblastique des vaisseaux myométriaux survenant en deux vagues vers 13 et 18 semaines d' aménorrhée. Ceci 
permet une vascularisation à basse résistance avec une augmentation de la vascularisation utérine et une élévation du flux 
diastolique qui se poursuit au cours de la grossesse au second et troisième trimestre. Par contre, dans les grossesses 
pathologiques (en particulier HTA) la persistance de la couche musculaire ou l' altération des artères spiralées font persister une 
vasoconstriction utérine limitant le flux diastolique. Le sang de la chambre intervilleuse passe dans le réseau capillaire des 
villosités choriales et est drainé par la veine ombilicale qui se dirige vers le f tus. En sens inverse, le sang qui revient du f tus 
par les artères ombilicales passe par les capillaires des villosités choriales puis dans la chambre intervilleuse et est repris par les 
veines utéroplacentaires qui se jettent dans les veines utérines.
3.2. La circulation ombilicale
La veine ombilicale se jette par l' intermédiaire d' un shunt hépatique (canal d' Arantius) en grande partie directement dans la 
veine cave inférieure. Les deux artères ombilicales issues de l' aorte abdominale cheminent dans le cordon ombilical avant de se 
diviser en petites artères villositaires.
La circulation ombilicale est un système à basse résistance, il est important de comprendre que les artères ombilicales 
constituent le dernier vaisseau f tal en amont du placenta et qu'une augmentation de la résistance dans ces artères reflète les 
modifications circulatoires placentaires dues à des lésions vasculaires. L'artère ombilicale constitue donc un site priviligié de 
mesure.
3.3. La circulation f tale
Celle-ci ne sera pas détaillée. Nous rappelerons simplement qu'il existe des différences physiologiques fondamentales avec la 
circulation de l' adulte : la pression artérielle systémique est basse chez le f tus alors que le débit et la fréquence cardiaque sont 
élevés (la fréquence cardiaque d' un f tus normal se situe entre 120 et 160 battements par minute). Le débit cardiaque f tal 
varie uniquement en fonction de la fréquence cardiaque. En cas d' hypoxie chronique, le f tus n'a pas la possibilité de modifier 
son rythme cardiaque de façon chronique, il s'adapte en redistribuant ses flux vasculaires en privilégiant certains territoires tels 
que le cerveau, les artères coronaires et les surrénales au dépend d' autres sites périphériques tels que le squelette, les muscles et 
le mésentère sièges d' une vaso-constriction. Ainsi, une hypoxie in utéro peut s'objectiver par une vasodilatation cérébrale qui 
peut être mise en évidence par le Doppler.
4. LES SITES EXPLOR?S EN OBST?TRIQUE
De très nombreux vaisseaux peuvent être explorés en particulier grâce à l' apport du Doppler couleur. En pratique actuelle, trois 
principaux sites ont prouvé leur intérêt dans la surveillance de la grossesse :
-	Les artères utérines{ex "artères utérines"} qui représentent le versant maternel de la circulation utéro-placentaire
-	Les artères ombilicales{ex "artères ombilicales"} qui permettent l' exploration de la résistance placentaire et qui 
permettront d' étudier le potentiel de croissance f tale
-	Les artères cérébrales f tales{ex "artères cérébrales f tales"} dont l' étude est intéressante pour objectiver les 
modifications hémodynamiques en cas de souffrance f tale avant la survenue des altérations du rythme cardiaque f tal.
L'exploration Doppler est en pratique réalisée après l' échographie obstétricale. En effet, l' interprétation du Doppler n'est 
possible qu'après une période de décubitus dorsal maternel de 10 à 15 minutes nécessaire pour l' obtention de l' équilibre 
hémodynamique f to-maternel.
5. V?LOCIM?TRIE OMBILICALE
Les artères ombilicales ont été les premiers vaisseaux explorés car faciles à identifier et à isoler pour la réalisation du Doppler.
5.1. Technique de mesure
Le site idéal de mesure est constitué par le niveau d' émergence placentaire car le cordon a moins de mobilité à ce niveau. Les 
résistances y sont les plus basses. Quand la mesure est faite en Doppler continu, après repérage échographique du vaisseau, la 
recherche du Doppler ombilical se fait au son. Quand la mesure se fait en Doppler pulsé, le volume de mesure Doppler est 
placé sur l' artère ombilicale avec une ouverture qui doit englober le vaisseau. Il n'est bien s-r pas besoin d' utiliser le Doppler 
couleur pour le repérage. Il convient d' obtenir 6 à 8 cycles consécutifs identiques sur l' image gelée, les spectres étant les plus 
amples possibles, bien séparés du flux veineux. Une deuxième mesure de contrôle est conseillée. Pour que le Doppler soit 
interprétable il faut que la fréquence cardiaque f tale soit normale c'est à dire entre 120 et 160/mn. En effet, une tachycardie 
augmente le chiffre de la diastolique, une bradycardie la diminue. Une mesure Doppler est impossible quand existent des 
extrasystoles ventriculaires contemporaines des mouvements respiratoires f taux qui ne permetent pas d' obtenir des cycles 
identiques.
5.2. Aspect du spectre
L'aspect normal d' une courbe Doppler d' une artère ombilicale montre l' existence d' un flux diastolique important. Cette vitesse 
résiduelle en diastole est capitale car elle représente le flux permanent placentaire qui assure le potentiel de croissance f tale. 
Ce flux diastolique augmente au cours de la grossesse normale (avec donc élévation de l' index diastolique et diminution de 
l' index de résistance)
Le cordon étant identifiable très tôt dans la grossesse, le signal Doppler peut être obtenu de façon précoce. Cependant sa 
mesure n'a un intérêt pratique qu'à partir du 2e trimestre.
De façon pathologique, en cas d' augmentation des résistances placentaires, apparaît une diminution du flux diastolique : l' index 
diastolique devient alors inférieur au 10e percentile ou l' index de résistance supérieur au 90e percentile. Dans les cas plus 
graves, il peut y avoir une disparition totale de la diastole (diastole nulle), celle-ci peut même avoir une valeur négative de très 
mauvais pronostic (reverse flow) 
Figure 1 : Evolution de l' index placentaire au cours de la grossesse d' après Ph. Arbeille. J. Gynecol. Obstret. Biol. Reprod. 
1987, 16, 45-51.
Figure 2 : Evolution de l' index diastolique au cours de la grossesse normale 
d' après M. Uzan
5.3. Résultats du Doppler ombilical
C'est sur le Doppler ombilical que l' on possède le plus grand nombre d' études et le plus grand recul. Le Doppler au niveau de 
l' artère ombilicale est une mesure intéressante pour la prédictivité à moyen terme sur le potentiel de croissance f tale. Il existe 
en effet une excellente corrélation entre les valeurs du Doppler ombilical et le poids de naissance du nouveau né.
5.3.1. Dans les grossesses pathologiques
L'étude du Doppler ombilical est intéressante dans deux grands types de pathologie : le retard de croissance intra-utérin et 
l' hypertension artérielle.
5.3.1.1. Le retard de croissance intra-utérin{ex "retard de croissance intra-utérin"}
- Le Doppler ombilical est intéressant au 3e trimestre pour sélectionner les f tus à risque de retard de croissance intra-utérin 
(R.C.I.U.). Le Doppler ombilical a une bonne spécificité pour la prédiction du R.C.I.U. (70 à 90 % selon les études), il 
représente un marqueur fiable de la souffrance f tale chronique mais par contre la sensibilité est moyenne (55 à 85 %). 
L'altération du Doppler ombilical est corrélée à une élévation du pourcentage de R.C.I.U., de prématurité et de souffrance 
f tale. Par ailleurs, il existe un lien étroit entre la sévérité de l' altération Doppler et la gravité du retard de croissance intra-
utérin.
Cette prédictivité est valable 4 à 6 semaines avant l' apparition du retard de croissance. Le Doppler est plus précoce dans sa 
prédictivité que l' échographie. Il semble aussi plus spécifique. Si l' on associe échographie et Doppler, on améliore le diagnostic 
de retard de croissance intra-utérin.
- Dans la population des retards de croissance intra-utérins, le Doppler ombilical est intéressant car il permet de différencier les 
petits f tus constitutionnels (dont le Doppler est normal) qui gardent un potentiel de croissance, des f tus à risque d' hypoxie et 
de souffrance qui sont les vrais retard de croissance intra-utérin et dont le Doppler est pathologique.
5.3.1.2. L'hypertension artérielle{ex "hypertension artérielle"}
De la même façon, une perturbation du Doppler ombilical est corrélée à une élévation des complications maternelles (pré-
éclampsie) et f tales (R.C.I.U., souffrance f tale aiguë). Le risque augmente aussi avec la sévérité de la perturbation du 
Doppler. Cet examen permet de sélectionner des hypertensions qui risquent de se compliquer de retard de croissance quand le 
Doppler est pathologique et inversement, la normalité du Doppler s'observe dans les hypertensions sans retard de croissance 
intra-utérin. L'équipe de M. UZAN a montré qu'il existe une corrélation significative entre la volémie plasmatique et l' index 
Doppler diastolique qui se trouvent probablement au même niveau d' exploration de l' hypertension artérielle gravidique.
Dans le cadre de la pathologie hypertensive, le Doppler est intéressant pour ajuster les thérapeutiques anti-hypertensives en 
particulier dans les traitements par bétabloquants. M. et S. UZAN ont montré qu'un surdosage en bétabloquants pouvait 
entraîner une altération du Doppler et l' apparition d' un retard de croissance corrigées par une diminution du traitement.
5.3.1.3. Autres pathologies
Le Doppler est intéressant dans la surveillance d' autres pathologies associées à la grossesse. Il s'agit des pathologies qui sont 
succeptibles d' entraîner des complications vasculaires telles que par exemple le diabète ou les maladies de système.
Dans le cadre des grossesses gémellaires, les altérations Doppler ont la même signification que dans les grossesses uniques. 
Une différence de Doppler ombilical entre les deux f tus est prédictive d' une différence de poids entre les deux jumeaux.
5.3.2. Le Doppler ombilical dans la population normale
Plusieurs études prospectives et randomisées ont été réalisées dans la population à bas risque. Les résultats dans cette 
population sont décevants. Le Doppler ombilical associé à l' échographie améliore le dépistage du R.C.I.U. mais de façon trop 
modérée pour que cet examen soit rentable s'il est réalisé de façon systématique.
5.3.3. Index diastolique nul et reverse flow
Ils constituent les anomalies les plus sévères du Doppler ombilical avec disparition de la diastole (index diastolique nul) voire 
négativation de celle-ci (reverse flow). Ces anomalies peuvent être constatées d' emblée ou secondairement. Elles sont 
pathologiques lorsqu'elles sont constatées après 22 semaines d' aménorrhée.
Toutes les séries sont homogènes et montrent que ces perturbations sont associées à un très mauvais pronostic obstétrical. Par 
exemple, sur une série personnelle de 57 cas ont été constatés 25 % de mort in utéro ou néonatale, 95 % de R.C.I.U. dont 70 % 
de sévère, 90 % d' enfants vivants nés par césarienne, le plus souvent pour altération du rythme cardiaque f tal à un terme 
moyen très prématuré de 30 semaines d' aménorrhée. Les altérations du rythme cardiaque apparaissent en moyenne dans les 15 
jours après la constatation du flux diastolique nul, le plus souvent dans la semaine. Cependant, les anomalies Doppler peuvent 
persister pendant plusieurs semaines de façon isolée et il est nécessaire d' étudier le Doppler cérébral f tal pour améliorer la 
prédictivité du diagnostic de souffrance f tale aiguë. La constatation d' un index diastolique nul ou d' un reverse flow impose 
une hospitalisation.
Le plus souvent, ces anomalies sont constatées dans un contexte vasculaire latent ou patent, objectivées par un Doppler des 
artères utérines pathologiques. Il faut savoir que ces anomalies sévères du Doppler sont associées à un pourcentage d' anomalies 
chromosomiques chez le f tus de 10 % en moyenne. Cependant, selon les études, ce pourcentage varie de 0 à 20 %, 
inversement proportionnel au pourcentage de patientes hypertendues. Il faut donc penser à envisager la réalisation d' un 
caryotype en particulier en l' absence de contexte vasculaire.
Le Doppler ombilical est donc de réalisation facile avec tous les types de Doppler. Il amène des renseignements intéressants sur 
le potentiel de croissance f tale et le risque de complications vasculaires maternels. Il doit être associé au Doppler utérin en 
particulier pour l' orientation étiologique du R.C.I.U. Par ailleurs, le Doppler ombilical doit être associé au Doppler cérébral 
lorsque le Doppler ombilical est pathologique ou de façon systématique pour le calcul d' un index cérébro-placentaire.
6. V?LOCIM?TRIE UT?RINE
L'étude de l' artère utérine représente l' exploration du versant maternel, de l' unité materno-placento-f tale. Elle est intéressante 
par la précocité des renseignements qu'elle apporte en terme de prédiction des complications gravidiques.
6.1. Technique de mesure
L'exploration de la circulation utérine peut se faire à deux niveaux différents, soit au niveau des artères arquées branches des 
utérines soit au niveau des artères utérines elles-mêmes dans leur segment juxta-utérin au niveau de la crosse de ces artères. 
C'est ce dernier site qui représente le lieu de mesure priviligié. La mesure Doppler peut se faire par voie abdominale ou par 
voie vaginale.
6.1.1. Par voie abdominale
Quelle que soit la méthode Doppler utilisée, il convient de repérer d' abord l' artère iliaque externe dont le spectre est très 
caractéristique (pic systolique très aigu puis une composante diastolique négative avec un son de "claquement de fouet") l' artère 
utérine se trouve en haut et en dedans de cette artère.
En Doppler continu, après avoir trouvé l' artère iliaque externe, le Doppler de l' artère utérine est repéré par le son chuintant lié à 
la vitesse résiduelle élevée dans ce vaisseau à basse résistance quand la circulation est normale. En cas d' artère utérine 
anormale, il faut cependant ne pas confondre le spectre de l' artère utérine avec celui de l' artère iliaque interne qui est en fait très 
rarement trouvée.
En Doppler pulsé, il faut réaliser un repérage échographique des vaisseaux avant la réalisation du Doppler. Ceci est facilité de 
façon considérable par l' utilisation du codage couleur qui permet d' autre part d' obtenir une fiabilité et une reproductibilité des 
mesures entre les différents examens et les opérateurs.
6.1.2. Mesure par voie vaginale
La sonde Doppler est placée dans les deux culs de sac latéraux du vagin, l' utilisation du Doppler couleur rendant le repérage 
des artères utérines beaucoup facile. Les résultats sont superposables mais l' acceptabilité de la méthode est moins grande et il 
existe des contre-indications obstétricales à l' utilisation de cette voie en particulier en fin de grossesse.
Quelle que soit la méthode de mesure, les deux artères utérines sont explorées. Il est important de noter la position du placenta, 
en effet, en cas de latéralisation de 
celui-ci, l' artère utérine du côté du placenta à une diastole plus importante. Il faut enregistrer en moyenne 5 à 6 cycles.
6.2. Aspect du spectre
6.2.1. Le spectre normal 
Il est caractérisé par un flux diastolique élevé représentant au moins 40 % du flux maximum systolique, un pic systolique 
présentant une phase ascendante verticale et une phase descendante en deux parties d' abord rapide puis avec changement de 
pente. Enfin, à l' audition le son est chuintant. En cas de tachycardie maternelle, il faut augmenter la vitesse de déroulement de 
la bande passante pour mieux analyser le spectre.
Au cours de la grossesse normale, il existe une légère augmentation de la diastole qui évolue cependant peu. Quel que soit le 
terme, un index utérin est considéré comme normal s'il est supérieur ou égal à 40 % pour l' index diastolique, inférieur ou égal à 
0,60 pour l' index de résistance ou enfin, supérieur ou égal à 2,6 pour l' index de Stuart. De façon physiologique, il peut exister 
au début de la grossesse une encoche ou incisure protodiastolique liée à la persistance de l' élasticité de la paroi des vaisseaux 
avec reflux sanguin diastolique. Cet aspect de Notch disparaît parfois rapidement, il doit avoir disparu vers 26 à 28 semaines 
d' aménorrhée.
Figure 3: Courbe de normalité de l' index diastolique utérin (D/S) au cours de la grossesse d' après M. Uzan.
6.2.2. Doppler utérin pathologique
Deux types d' anomalies peuvent exister :
Le flux résiduel diastolique peut être bas et/ou le profil du spectre peut être anormal avec persistance de l' incisure 
protodiastolique ou Notch au-delà de 26 à 28 semaines d' aménorrhée.
Le résultat du Doppler utérin est considéré comme anormal si l' une des deux anomalies est présente. De la même façon, le 
résultat est anormal si une des deux artères est pathologique. Le pronostic est le plus mauvais quand les deux artères utérines 
sont pathologiques avec association d' une faible diastole et l' existence d' un Notch
6.3. Résultats du Doppler utérin
Le Doppler de l' artère utérine constitue un bon marqueur du risque de retard de croissance et de complication vasculaire sévère 
maternelle. Il s'agit d' un examen intéressant car c'est un marqueur à long terme plus précoce que le Doppler ombilical utilisable 
dès le second trimestre.
6.3.1. Doppler utérin et retard de croissance intra utérin
De nombreuses études ont mis en évidence qu'une perturbation du flux utérin est présente dans les grossesses compliquées de 
retard de croissance intra-utérin. Ceci est présent de façon plus précoce que pour l' artère ombilicale. Ainsi, M. UZAN a montré 
que dans les grossesses compliquées de R.C.I.U., à 29 semaines d' aménorrhée, 73 % des artères utérines sont pathologiques et 
seulement 58 % des artères ombilicales alors qu'à 33 semaines d' aménorrhée, le pourcentage est le même. Une étude précoce au 
second trimestre des artères utérines permet donc de sélectionner un groupe de femmes à risque de présenter un R.C.I.U. sans 
en prévoir cependant le délai d' apparition. Ceci permet par contre d' adapter les modalités de surveillance de la grossesse.
Il est très intéressant d' associer la réalisation du Doppler utérin et du Doppler ombilical pour orienter vers l' étiologie du 
R.C.I.U. : en effet, en cas de Doppler utérin pathologique le plus souvent associé à un Doppler ombilical anormal, ce retard est 
vraisemblablement d' origine maternelle alors que, lorsque le Doppler ombilical est seul anormal, une cause f tale 
(malformative, infectieuse ou chromosomique) peut être évoquée. Ceci est important dans la pratique courante pour décider du 
bilan et de la prise en charge du R.C.I.U.
6.3.2. Doppler utérin et pathologies gravidiques vasculaires
Le Doppler utérin constitue un excellent reflet de l' état vasculaire maternel et permet de sélectionner les femmes à risques de 
complications sévères. En effet, une perturbation du Doppler utérin est associée à plus de complications vasculaires aiguës 
(pré-éclampsie, H.R.P.) et de complications f tales (R.C.I.U. sévère). 
6.3.2.1. Population des HTA Chroniques
Parmi la population des hypertendues chroniques, plusieurs études mettent en évidence que l' altération du Doppler utérin est 
associée à plus de complications maternelles et f tales et que surtout la normalité du Doppler utérin au second trimestre a une 
excellente valeur prédictive négative (98 à 100 %) pour la prédiction des complications sévères. Ceci permet d' alléger la 
surveillance de certaines patientes. Par contre les patientes présentant des anomalies bilatérales associant Notch et index 
diastolique anormal sont très à risque de complications sévères. Par ailleurs, l' association du Doppler utérin et du Doppler 
ombilical permet de classer la sévérité des hypertensions artérielles : avec un bon pronostic en cas de Doppler normal sur les 
deux artères et au contraire le plus mauvais pronostic avec le plus faible poids f tal de naissance lorsque les artères utérines et 
l' artère ombilicale sont anormales.
6.3.2.2. HTA gravidique{ex "HTA gravidique"}
Une étude portant sur 98 femmes a montré que lorsqu'il existe une hypertension artérielle gravidique du troisième trimestre, 80 
% des patientes présentent des index utérins pathologiques. La sévérité de l' altération du Doppler est tout à fait corrélée à la 
sévérité de l' hypertension artérielle, à l' importance de la protéinurie et à la sévérité du R.C.I.U. et de la prématurité. Il peut 
exister des variations, en particulier des aggravations des Doppler utérins tardives au cours de la grossesse qui peuvent être 
prédictives à court terme d' une décompensation vasculaire ou d' une complication aiguë.
6.3.2.3. Notch
Dans le cadre des complications vasculaires, l' existence d' un Notch semble intéressante pour la prédiction de la survenue d' un 
hématome rétroplacentaire, pathologie extrêmement difficile à prévoir par ailleurs. En effet, il est intéressant de noter que les 
patientes qui ont présenté un hématome rétroplacentaire, présentent, dans plus de 50 % des cas, l' existence d' un Notch sur les 
artères utérines. Surtout l' absence de Notch a une très bonne valeur prédictive négative (98 % environ), et permet d' être 
rassurant quant à l' issue de la grossesse.
6.3.3. Doppler utérin dans une population à bas risque
Contrairement aux conclusions qui sont tirées de l' intérêt du Doppler ombilical, il semble que la réalisation systématique d' un 
Doppler utérin au second trimestre pourrait être importante pour le dépistage des femmes à risque de pré-éclampsie. Ceci serait 
particulièrement vrai pour les primipares, patientes les plus à risque. Le Doppler utérin réalisé entre 20 et 26 semaines 
d' aménorrhée, en même temps que l' échographie pour étude de l' anatomie f tale permettrait de dépister ces femmes qui 
pourraient bénéficier d' un traitement préventif tel que l' aspirine. Des études prospectives sont en cours pour en évaluer l' intérêt.
7. V?LOCIM?TRIE C?R?BRALE
Comme nous l' avons déjà dit, de très nombreuses artères f tales peuvent être étudiées en particulier grâce au Doppler couleur. 
A l' heure actuelle, seule l' étude des artères cérébrales a prouvé son intérêt en pratique courante pour le dépistage de la 
souffrance f tale. L'apparition d' une vasodilatation traduite par une élévation de la diastole au niveau cérébral correspond à 
une adaptation f tale qui signerait une aggravation de la souffrance avant détérioration éventuelle de l' équilibre acido-basique 
du f tus et apparition d' altérations du rythme cardiaque f tal.
7.1. Technique de mesure
Les artères cérébrales sont facilement repérables au niveau du polygone de WILLIS qui est visible en échographie grâce à la 
pulsatilité des vaisseaux. L'utilisation du codage couleur n'est pas indispensable mais il rend plus rapide l' obtention d' un bon 
signal Doppler. Les différents vaisseaux du polygone sont anastomosés à plein canal entre eux ce qui explique que les 
différences entre les index soient infimes. A ce niveau peuvent être étudiés le Doppler de la carotide interne, de la cérébrale 
moyenne (la plus facile à individualiser à notre avis) et de la cérébrale antérieure. L'artère sylvienne peut être étudiée en 
périphérie mais les résultats sont diférents avec un flux diastolique moins important. De la même façon la carotide interne peut 
être repérée dans un autre plan au niveau du cou f tal. Le signal Doppler peut être obtenu par Doppler continu associé à un 
repérage échographique dans la mesure où l' on s'assure de l' absence de superposition vasculaire. Cependant, l' utilisation du 
Doppler pulsé rend l' individualisation des différents vaisseaux beaucoup plus facile et la mesure plus s-re. L'étude est le plus 
souvent faite par voie abdominale. En fin de grossesse, dans certains cas, la position de la tête f tale, conduit à réaliser 
l' examen Doppler par voie vaginale.
Il faut être extrêmement prudent dans la réalisation des mesures, plus prudent qu'au niveau des autres sites vasculaires. Il existe 
en effet une grande variabilité dans les mesures liée à la labilité des flux cérébraux chez le f tus en fonction en particulier de la 
fréquence cardiaque. Il faut donc réaliser un défilement prolongé de Doppler avant d' obtenir au moins 6 cycles consécutifs de 
bonne qualité.
7.2. L'aspect du spectre 
Il est caractéristique, pratiquement similaire d' un vaisseau cérébral à l' autre avec une vitesse maximale en systole élevée et des 
vitesses très basses en diastole.
La mesure du Doppler cérébral est possible dès 20 à 24 semaines d' aménorrhée en fonction de l' appareillage. La diastole 
augmente avec l' évolution de la grossesse. Il existe une grande dispersion des valeurs normales liée à l' influence de la fréquence 
cardiaque f tale. Les valeurs des normales sont extrêmement proches d' un vaisseau à l' autre.
Fgure 4 : Evolution de l' index cérébral au cours de la grossesse (artère cérébrale antérieure) d' après Ph. Arbeille J. Gynecol. 
Obstet. Biol. Reprod.1987, 16, 45-51.
Figure 5 : Courbe de normalité de l' index diastolique carotidien d' après M. Uzan.
De façon pathologique survient une élévation du flux diastolique, modérée dans le cadre de la souffrance f tale chronique, plus 
importante quand elle apparaît avant une souffrance f tale aiguë. Avant d' affirmer qu'une valeur est pathologique, il convient 
de recontrôler les mesures, et ce, sur plusieurs vaisseaux cérébraux.
Pour ARBEILLE, l' index cérébro-placentaire (index de résistance cérébral Rc / index de résistance placentaire Rp) permet 
d' éliminer l' influence de la fréquence cardiaque f tale et est plus sensible pour le dépistage de la souffrance f tale. 
Normalement, cet index est supérieur à 1, un résultat inférieur à 1 signe une redistribution des flux au sein de la circulation 
placento-f tale.
7.3. Résultats
L'exploration vélocimétrique de la circulation cérébrale f tale permet à court terme d' apprécier la gravité de la souffrance 
f tale.
Un Doppler cérébral pathologique, lorsqu'il est associé à un Doppler ombilical pathologique, est en effet un bon marqueur de la 
souffrance f tale chronique et il semble être prédictif du risque de souffrance f tale aiguë à court terme. Dans le groupe des 
R.C.I.U. les valeurs de la diastolique sont plus élevées avec une diminution de l' index de résistance ou augmentation de l' index 
diastolique. Mais surtout, les variations sont plus importantes avant la survenue d' une souffrance f tale aiguë traduite par 
l' altération du rythme cardiaque. En effet, en particulier deux études réalisées par M. UZAN (161 cas sur le Doppler carotidien) 
et dans notre service (143 cas sur le Doppler cérébral et carotidien) arrivent aux mêmes conclusions. La constatation d' un 
Doppler cérébral anormal associé à un Doppler ombilical (plus ou moins utérin) survient 6 à 13 jours en moyenne avant 
l' apparition d' altérations du rythme cardiaque f tal et pour 50 % des cas dans les 8 jours. Dans les deux études, la valeur 
prédictive positive est de 45 et 48 % avec une excellente valeur prédictive négative de 97 %. Sur le plan pratique il convient 
donc de répéter l' étude du Doppler cérébral une à deux fois par semaine. L'apparition d' un Doppler cérébral pathologique 
conduit à proposer une hospitalisation pour surveillance du rythme cardiaque f tal. Pour la grande majorité des équipes 
obstétricales, le Doppler cérébral pathologique ne constitue pas à lui seul un critère d' extraction. Il est à noter qu'un Doppler 
cérébral "pathologique" isolé ne semble pas être un marqueur spécifique de l' hypotrophie f tale ou de risque de souffrance 
f tale aiguë quand le Doppler ombilical (et utérin) est normal.
Les mesures d' autres artères f tales peuvent être réalisées. Certaines mesures sont pratiquement abandonnées comme la mesure 
du Doppler de l' aorte. En effet, celle-ci varie comme le Doppler de l' artère ombilicale, mais les résultats sont plus difficiles à 
interpréter. Inversement, d' autres artères, bien visibles en Doppler couleur, pourront peut être apporter des éléments 
intéressants. C'est le cas, par exemple des artères rénales, de l' artère mésentérique ou des artères pulmonaires.
8. INDICATION DU DOPPLER EN OBST?TRIQUE
Le Doppler est un examen paraclinique extrêmement intéressant dont l' intérêt principal est de permettre d' adapter la 
surveillance des grossesses à risque. Un Doppler normal peut permettre une surveillance plus espacée. Inversement, l' anomalie 
d' un Doppler utérin ombilical voire cérébral conduit à rapprocher la surveillance, à envisager certains bilans complémentaires 
ou à décider d' une hospitalisation en fonction de la sévérité des altérations et de leur évolution.
Trois groupes de femmes doivent bénéficier de la réalisation d' un Doppler car plus à risque de survenue de souffrance f tale 
chronique ou de complication maternelle vasculaire : 
1 -	Patientes à risque de survenue de R.C.I.U. ou de complications vasculaires : femmes présentant une pathologie 
antérieure à la grossesse qui peut retentir sur celle-ci (HTA, néphropathie, diabète, hémoglobinopathie ....) ou patientes 
présentant des antécédents obstétricaux pathologiques (HTA, pré-éclampsie, éclampsie, HRP, R.C.I.U., M.F.I.U). Chez ces 
patientes le terme de réalisation du premier Doppler utérin peut être envisagé entre 20 et 26 semaines d' aménorrhée, recontrôlé 
en cas d' anomalie après 28 semaines d' aménorrhée. Au troisième trimestre, le Doppler ombilical est associé au Doppler utérin ;
2 -	Patientes chez qui apparaît au cours de la grossesse une pathologie clinique qui peut s'associer à une souffrance f tale 
chronique : femmes hypertendues ou présentant une néphropathie, un diabète ... Dans ces cas, le premier Doppler est pratiqué 
quand apparaît l' anomalie avec association du Doppler utérin et ombilical. Chez ces patientes, une anomalie Doppler permet 
aussi de prévoir le risque de complications maternelles vasculo-rénales sévères. 
3 -	Lorsqu'apparaît un retard de croissance intra-utérin au cours de la grossesse : la réalisation du Doppler permet de 
différencier les petits f tus constitutionnels à Doppler normal des vrais retards de croissance intra-utérins. En cas de R.C.I.U., 
l' association du Doppler utérin et du Doppler ombilical permet d' orienter sur l' étiologie de celui-ci et d' envisager 
éventuellement des bilans complémentaires, en particulier la réalisation d' un caryotype en cas de R.C.I.U. précoce d' origine 
f tale. Le Doppler permet de sélectionner des f tus à très hauts risques de souffrance f tale aiguë, le plus souvent à court 
terme qand il existe un index diastolique nul ou un reverse flow sur le Doppler ombilical ou quand à un Doppler ombilical ou 
utérin pathologique s'associe un Doppler cérébral anormal. Ces patientes doivent être hospitalisées.
4 -	Il n'y a pas à l' heure actuelle d' arguments suffisants pour envisager la réalisation d' un Doppler ombilical systématique 
au cours de la grossesse au troisième trimestre. Par contre, la réalisation d' un Doppler utérin au second trimestre couplé à la 
réalisation de l' échographie pour l' étude de l' anatomie f tale pourrait être plus intéressant, en particulier chez les primipares, 
chez lesquelles un traitement préventif tel que l' Aspirine pourrait être bénéfique.
5 -	Enfin, il ne faut pas oublier l' intérêt majeur du doppler pour le diagnostic des malformations f tales (en particulier 
cardiaques) qui n'a pas été étudié dans ce chapitre.
9. CONCLUSION
L'exploration Doppler en obstétrique est, à l' heure actuelle, devenue un examen complémentaire réalisé de façon courante. Il est 
indispensable à la surveillance des grossesses à risque. Cependant, il est important que l' examen soit réalisé de façon soigneuse 
et que son résultat soit associé à ceux des autres éléments cliniques et paracliniques pour la prise de décisions obstétricales.
PATHOLOGIE B?NIGNE DU SEIN
Y. grumbach
Hôpital Nord - Amiens
Les lésions bénignes du sein représentent un vaste chapitre. Elles inquiètent souvent les patientes ce qui les amènent à 
consulter. L'amélioration des techniques d' examen permet de mieux les cerner pour proposer le traitement le plus adapté.
1. S?M?IOLOGIE ?L?MENTAIRE
1.1. Séméiologie mammographique
Toute anomalie mammographique doit être analysée de façon systématique. Les signes qui suivent sont en faveur de la 
bénignité mais ne sont en aucun cas formels.
1.1.1. Les contours 
Les contours sont nets, sans transition, parfois marqués d' une ligne opaque périphérique correspondant à une capsule.
La présence d' un liseré clair dit "liseré de sécurité" traduit une croissance régulière. Cependant, certains cancers bien 
différenciés peuvent présenter cette image de refoulement graisseux périphérique.
1.1.2. La densité
La densitéest basse, moyenne par rapport au tissu avoisinant ou au mamelon. A noter que les lésions totalement radio-
transparentes sont toujours bénignes.
1.1.3. La forme 
La forme n'intervient pas directement sur le caractère bénin ou malin d' une anomalie mais il faut savoir que les lésions 
bénignes ont tendance à se développer en respectant les travées fibro-glandulaires. Lorsqu'elles sont petites, elles sont 
volontiers arrondies ; en augmentant de taille, elles s'ovalisent et leur grand axe devient parallèle aux téguments.
1.1.4. Les téguments et la plaque aérolo-mamelonnaire
Les téguments et la plaque aérolo-mamelonnaire sont respectés : il n'existe pas d' épaississement cutané en regard de la lésion, 
ni de rétraction mamelonnaire sauf en cas de lésion inflammatoire ou traumatique.
1.1.5. Les calcifications
Les calcifications, lorsqu'elles existent au sein d' une opacité, sont volontiers grossières, volumineuses, à contours nets et 
peuvent prendre un aspect linéaire, arciforme, en périphérie.
1.1.6. Le volume 
Le volume correspond à la masse palpée cliniquement : pas de dissociation radioclinique.
1.1.7. Le nombre 
Lorsqu'il existe plusieurs opacités uni- ou bilatérales, d' allure bénigne à la mammographie et en dehors d' un contexte clinique 
particulier (hémolymphopathies et métastases de certains cancers), il s'agit volontiers d' une maladie mammaire diffuse à 
multiples localisations.
Enfin, il faut savoir qu'une lésion bénigne, dans un sein très dense, malgré une technique parfaite, peut passer totalement 
inaperçue.
1.2. Séméiologie échographique 
Comme en mammographie, toute image doit être étudiée de façon systématique :
L'échostructure interne est habituellement homogène, soit hypoéchogène (lésion tissulaire), soit anéchogène (lésion 
liquidienne), parfois hyperéchogène.
Elle est rarement hétérogène sauf en cas de calcifications ou de débris en cas d' abcès ou de caillots en cas d' hématome.
La forme est arrondie ou ovalaire, le grand axe est horizontal par rapport à la peau. Toute tendance à la verticalisation de cet 
axe doit faire douter de la bénignité.
Les contours sont nets, non dégradés. Les surfaces sont lisses responsables du phénomène des ombres latérales. La peau et la 
région sous-cutanée sont respectées sauf en cas de lésion traumatique ou inflammatoire.
Les phénomènes acoustiques postérieurs peuvent être de plusieurs ordres : 
-	aucune modification du faisceau en arrière d' une anomalie tissulaire, ,
-	renforcement en cas de structure liquidienne ou tissulaire homogène,
-	atténuation en cas de grosses calcifications ou de fibrose importante.
Enfin, l' examen doit toujours se terminer par une étude dynamique sous compression : les lésions bénignes se déforment sous 
le transducteur avec un déplacement harmonieux des échos par rapport aux tissus avoisinants.
2. R?SULTATS
2.1. Les malformations 
On distingue deux grands types de malformations : 
2.1.1. Les anomalies par défaut 
L'amastie où il n'existe pas de glande mammaire (rare, le plus souvent unilatérale).
L'athélie caractérisée par l' absence de mamelon ou de plaque aréolo-mamelonnaire.
L'hypoplasie où le volume glandulaire est réduit.
2.1.2. Les anomalies par excès
Polymasties {ex "Polymasties "}ou seins surnuméraires{ex "seins surnuméraires"} : ceux-ci se développent sur une ligne tracée 
entre le creux axillaire et le pli inguinal passant par le mamelon. Le sein surnuméraire axillaire est la localisation la plus 
fréquente. Il s'agit d' un tissu glandulaire qui semble prolonger le sein vers le creux axillaire. Les patientes consultent 
habituellement pour une sensation de gonflement localisé en période pré-menstruelle ou pour une tuméfaction apparue au cours 
d' une grossesse.
La polythélie (plusieurs mamelons et aréoles) avec ou sans polymastie.
L'hypertrophie exceptionnellement congénitale, souvent acquise.
2.2. Les tumeurs bénignes du sein 
Les tumeurs bénignes du sein peuvent être intraparenchymateuses ou intracanalaires (dans des galactophores normaux ou 
dilatés).
2.2.1. Les tumeurs bénignes intraparenchymateuses 
Les adénofibromes : ce sont les tumeurs bénignes les plus fréquentes parfois post-pubertaires, immédiates mais découvertes le 
plus souvent avant 30 ans.
Histologiquement, il s'agit d' une prolifération glandulaire localisée avec une composante fibreuse variable.
A l' examen clinique : il s'agit d' une masse arrondie ou ovalaire, ferme, bien limitée, n'adhérant pas aux plans profonds ni aux 
plans superficiels, le plus souvent indolore. Parfois, la palpation en retrouve plusieurs, on parle alors de maladie fibro-
adénomateuse ou polyadénomatose.
Sur le plan mammographique : il s'agit d' une opacité dense, ovalaire ou polylobée, aux contours nets. On observe fréquemment 
un "liseré de sécurité". Cette tumeur de la femme jeune est souvent difficile à visualiser à la mammographie, sa densité étant 
proche de la trame fibro-glandulaire. Quand la patiente est plus âgée, l' analyse devient alors plus aisée. Les calcifications intra-
tumorales, lorsqu'elles existent sont d' abord punctiformes puis volumineuses, grossières ; elles ont tendance à confluer (aspect 
en "pop corn").
L'aspect échographique dépend de l' environnement et de la nature du fibroadénome. L'exploration ultrasonore s'avère très 
utile chez les femmes jeunes, nullement gênée par l' échostructure très réfléchissante du tissu avoisinant : l' aspect est alors celui 
d' une plage hypoéchogène, arrondie ou ovalaire, avec des échos internes peu marqués, de répartition et de densité homogène.
Les contours sont réguliers, nets, responsables du phénomène des ombres latérales. Le grand axe est parallèle aux plans cutanés 
et aux plans profonds.
Lorsque la cellularité est forte (classe I), on peut observer un renforcement postérieur. Inversement, quand le tissu fibreux 
prédomine (classe III) et a fortiori si des calcifications apparaissent, une atténuation postérieure peut se former. La forme 
intermédiaire (classe II) comporte une proportion cellulaire et fibreuse égale et aucune modification postérieure.
Si le milieu est adipeux, l' échostructure du fibro-adénome peut être la même que celle du tissu environnant. A l' extrême, la 
masse peut apparaître plus échogène que le milieu graisseux.
On comprend ainsi que certains fibro-adénomes, surtout s'ils sont peu ou non palpables, passent inaperçus à l' échographie.
Diagnostic différentiel :
-	le lobule graisseux est facile à reconnaître grâce aux coupes orthogonales et s'avère de plus très déformable sous la 
pression du transducteur,
-	le kyste à contenu épais peut en imposer pour un fibroadénome,
-	l' adénocarcinome "rond", le carcinome médullaire, le carcinome colloïde peuvent se présenter de la même façon que 
le fibroadénome en mammo-échographie, mais l' âge d' apparition est plus tardif. Inversement, il faut toujours se méfier d' un 
"fibroadénome" trop arrondi ou interrompant les strates.
Dans la plupart des cas, la cytoponction à l' aiguille fine, aidera au diagnostic et la microbiopsie par Trucut sera réservée aux 
cas difficiles.
Les tumeurs phyllodes{ex "umeurs phyllodes"} sont rares ; leur croissance est habituellement rapide et leur taille, parfois 
considérable, peut déformer le sein et amincir les téguments jusqu'à l' ulcération. Du point de vue histologique, elles peuvent 
être bénignes (grade I), malignes (grade III) ou intermédiaires (grade II).
En mammographie, la masse apparaît polylobée, dense, inhomogène. On peut observer un halo clair péri-tumoral.
L'échographie est évocatrice devant la juxtaposition de plages d' échostructure homogène et de petites zones transsoniques en 
faveur de nécrose ou d' hémorragies localisées. Malgré cet aspect hétérogène, les échos postérieurs sont bien restitués signifiant 
une faible atténuation du faisceau incident. Cependant, aucun signe échographique ne permet d' affirmer l' absence de 
transformation sarcomateuse qui existe dans 10 % des cas.
Le lipome passe souvent inaperçu à l' examen clinique, en raison de sa faible consistance et de sa déformabilité. Lorsqu'il est 
palpé, ses contours sont difficiles à préciser. 
La mammographie affirme aisément le diagnostic en montrant une plage franchement radiotransparente aux contours nets, 
cerclés par un fin liseré opaque correspondant à la capsule.. 
L'apport de l' échographie au diagnostic est quasiment nul : on découvre une zone hypoéchogène déformable sous la pression 
du transducteur, parfois délimitée par une fine ligne échogène.
Les deux diagnostics différentiels sont la galactocèle et le kyste butyrique. Le contexte clinique et, si nécessaire la ponction, 
feront le diagnostic.
L'hamartome ou adénofibrolipome est une lésion bénigne rare ; elle comporte en proportion variable , de la graisse, du tissu 
fibroglandulaire et du tissu conjonctif.
L'examen clinique peut la méconnaître ou trouver une tumeur plus ferme qu'un lipome.
La mammographie est pathognomonique quand elle visualise une plage bien délimitée par un fin liseré, au sein de laquelle sont 
juxtaposées des clartés graisseuses et des opacités plus ou moins denses réalisant l' aspect typique en "tranche de saucisson".
Dans les cas moins parlants, l' échographie n'est souvent d' aucun recours : elle confirme la bonne délimitation de la tumeur et 
sa déformabilité lors de la compression ; l' échostructure interne, hétérogène est variable selon la distribution des éléments 
graisseux et fibroglandulaires; elle est souvent proche du tissu mammaire environnant et peut donc n'avoir aucune traduction 
échographique.
2.2.2. Les tumeurs bénignes intracanalaires
Le papillome intracanalaire{ex "papillome intracanalaire"} solitaire est rétro-mamelonnaire. Il peut être sécrétant ou non, situé 
dans un galactophore libre ou obturé.
- Dans sa forme sécrétante, qu'il soit palpable ou non, il est découvert à l' occasion d' un écoulement mamelonnaire spontané, 
séreux, orangé ou hémorragique si le galactophore est perméable.
Bien que l' analyse cytologique du liquide puisse orienter le diagnostic (présence de cellules papillaires), c'est la galactographie 
qui objective la lésion sous la forme d' une lacune plus ou moins irrégulière, de taille variable intra-galactophorique implantée 
sur la paroi d' un galactophore très dilaté ; elle permet enfin d' en préciser le caractère unique ou multiple. L'exérèse s'impose et 
l' histologie affirme la nature bénigne de la lésion.
Quand le canal est obturé, la palpation perçoit une masse rétro-mamelonnaire arrondie, lisse, parfois rénitente d' allure bénigne.
La mammographie montre une opacité dense bien limitée rétro-aréolaire. L'échographie confirme le caractère liquidien de la 
masse. Elle peut orienter le diagnostic en montrant une image de végétation intrakystique confirmée par la kystographie 
gazeuse. Quoiqu'il en soit, l' exérèse chirurgicale s'impose devant ces images et l' histologie affirme le diagnostic.
- Dans sa forme non sécrétante, il n'existe aucune symptomatologie clinique et la lésion reste méconnue. Elle peut cependant 
être reconnue tardivement devant une macrocalcification isolée rétro-aréolaire.
Les papillomes multiples sont révélés par un écoulement mamelonnaire, uni-orificiel, souvent peu abondant, séreux, 
sérosanglant ou brunâtre. Ces papillomes sont plus petits et plus distaux que le papillome solitaire.
La mammographie et l' échographie sont négatives. Les papillomes étant distaux, la cytologie est rarement positive. C'est la 
galactographie qui doit être effectuée ; elle montre alors un "chapelet" de petites lacunes situées dans un galactophore peu 
dilaté, distal. Des sténoses ou des amputations localisées peuvent être associées.
La pyramidectomie effectuée après repérage au bleu de méthylène permet le diagnostic définitif. Ce geste est indispensable 
puisque cette pathologie représente une lésion "frontière" et parce que certains cancers intracanalaires peuvent présenter le 
même aspect. 
La papillomatose juvénile est rare et concerne des femmes de 10 à 35 ans ; elle correspond à une hyperplasie 
intragalactophorique particulière, elle constituerait pour certains un facteur prédisposant au cancer du sein.
Cliniquement, il existe une masse sensible du sein, mobile, bien délimitée sans anomalie du revêtement cutané, parfois associée 
à un écoulement mamelonnaire.
La mammographie objective une opacité homogène, plus ou moins bien limitée correspondant à la masse palpée.
A l' échographie, la lésion apparaît hypoéchogène, hétérogène. C'est la biopsie exérèse qui permet le diagnostic.
2.3. Les pseudo-tumeurs et "placards"
2.3.1. Les dystrophies
La maladie fibrokystique {ex "maladie fibrokystique "}ou état fibrokystique associe sur le plan histologique des kystes, une 
métaplasie hidrosadénoïde, des lésions de fibrose ou d' adénose sclérosante et d' hyperplasie épithéliale floride ou non.
L'échographie nous a enseigné que les kystes mammaires dits "solitaires", ne le sont en fait que très rarement : en effet, 
lorsqu'une patiente consulte pour un kyste apparemment unique à l' examen clinique et/ou à la mammographie, on en découvre 
habituellement d' autres à l' échographie. Celle-ci est, en effet, capable de les diagnostiquer pour une taille égale ou supérieure à 
3 mm, ce qui correspond d' ailleurs à la limite entre macro et microkyste.
Sur le plan clinique, les kystes surviennent entre 35 et 50 ans. La patiente consulte alors pour des mastodynies ou pour une 
tuméfaction localisée apparue brutalement. L'examen trouve une masse d' allure bénigne, bien limitée, plus ou moins rénitente. 
La palpation peut éventuellement en découvrir d' autres.
La mammographie objective une ou plusieurs opacités homogènes à contours réguliers, d' allure bénigne. Les calcifications de 
parois, lorsqu'elles existent, apparaissent curvilignes, en coquille d' oeuf.
L'échographie est caractéristique : lacune anéchogène, à limites nettes, arrondie ou ovalaire, avec image d' ombres latérales et 
renforcement postérieur, sans altération de la lame adipeuse antérieure.
L'échographie permet d' établir une véritable cartographie kystique : on découvre ainsi des kystes plats, des kystes accolés ou 
multiloculés, des kystes de taille variée, des kystes cloisonnés ou rarement habités. Ces derniers sont parfois difficiles à 
différencier de simples échos de répétition, c'est pourquoi la kystographie gazeuse s'impose au moindre doute.
La présence d' échos internes régulièrement répartis fait suspecter un lipome, un kyste à contenu épais, un adénofibrome, un 
cancer médullaire ou colloïde. La ponction, réalisée au moindre doute relève le diagnostic.
Avec les appareils actuels, lorsque l' image hypoéchogène est inférieure à 4 mm, il est impossible de faire la différence entre un 
petit fibroadénome, un nodule de mastose ou même un îlot graisseux.
Les calcifications observées à la mammographie peuvent revêtir plusieurs aspects qui sont liés à l' environnement dans lequel 
elles se forment.
-	en cas d' adénose, le milieu étant relativement lâche, les microcalcifications apparaissent relativement grandes (de 
l' ordre du millimètre), éparses avec des contours lisses et de densité homogène.
-	en cas de fibrose prédominante, les microcalcifications sont plus petites de l' ordre de 0,5 mm, mais elles restent bien 
arrondies et de contours nets.
-	à l' intérieur des kystes, le liquide de sécrétion sédimente et peut être le siège de calcifications. Celles-ci apparaissent 
alors de grande taille, supérieures au millimètre, annulaires ou arciformes. Parfois, seule la partie déclive du kyste se calcifie et 
on observe un aspect en "cup of tea" sur l' incidence de profil, alors que de face le lait calcique a tendance à s'étaler et à passer 
inaperçu.
Toutes ces calcifications sont manifestement bénignes, mais dans la surveillance de ces états fibrokystiques, il faudra guetter 
l' apparition d' un regroupement de microcalcifications morphologiquement suspectes.
Dupont et Page ont montré que ces états fibrokystiques étaient en fait dominés sur le plan pronostic par l' existence ou non 
d' atypies cellulaires mises en évidence lors de biopsies chirurgicales ou de ponctions au trucut.
L'adénose sclérosante associe une prolifération épithéliale lobulaire et myo-épithéliale à laquelle se surajoute secondairement 
une sclérose pouvant s'accompagner de dépôts calciques.
La mammographie peut objectiver une opacité stellaire dont l' aspect est inquiétant. Mais l' association de multiples spicules 
longs et fins, avec un centre clair peut faire évoquer le diagnostic.
L'échographie ne permet en aucun cas de conclure à la bénignité même devant un aspect rassurant : seule l' histologie permettra 
de conclure.
La cicatrice radiaire ou centre prolifératif d' Aschoff correspond à une formation stellaire bénigne dont la définition est 
histologique : lésion étoilée à centre scléro-élastique entourée par des unités ductulo-lobulaires convergentes
Circonstances de découverte : habituellement, il s'agit d' une lésion impalpable découverte fortuitement à la mammographie.
Elle objective une image stellaire suspecte comme pour l' adénose sclérosante. 
Dans certains cas, il existe des microcalcifications groupées en foyer.
L'échographie peut être normale ou suspecte : image hypoéchogène, irrégulière, absorbante ....
C'est l' histologie, indispensable devant l' image mammographique qui tranchera d' autant plus que certaines formes de passage 
avec le cancer ont été décrites (carcinome tubuleux).
2.3.2. Les mastoses{ex "mastoses"}
Définition : Les mastoses ou mastopathies bénignes répondent actuellement à toutes les affections mammaires caractérisées par 
une déviation de "l' évolution anatomique normale des tissus". Elles regroupent donc de nombreuses entités anatomo-
radiologiques.
Sur le plan clinique : Les patientes consultent le plus souvent pour des mastodynies prémenstruelles, bilatérales, prédominant 
au niveau des quadrants externes, se reproduisant à chaque cycle. Ces douleurs cessent ou diminuent nettement avec les règles.
Dans d' autres cas, la consultation est motivée par la découverte d' un ou de plusieurs nodules mammaires. La palpation en 
apprécie les caractères et tente de les différencier d' un placard localisé.
Rarement, c'est un écoulement mamelonnaire qui amène la patiente à consulter. Il est généralement lactescent, parfois verdâtre, 
ou sanglant.
Les images mammographiques : Elles sont très diverses. On décrit ainsi quatre grands types d' images :
-	les seins denses dans leur ensemble difficiles à radiographier et d' interprétation délicate.
-	les placards de mastose où la densification est localisée, intéressant le plus souvent les quadrants externes des seins, de 
façon plus ou moins symétrique.
-	l' aspect micronodulaire diffus constitué par la juxtaposition d' opacités dont la taille est inférieure à 1 cm.
-	l' aspect macronodulaire où il existe de multiples nodules plus ou moins disséminés, parfois confluents de taille 
supérieure à 1 cm.
L'échographie : Elle nous a appris à mieux comprendre les images mammographiques. Plusieurs anomalies peuvent être 
observées :
-	devant un sein dense diffus ou placard localisé, l' échographie montre souvent une trame fibroglandulaire plus 
échogène que normalement. Il peut s'y ajouter des plages totalement anéchogènes, kystiques ou des îlots légèrement 
hypoéchogènes échographiquement bénins, appelés communément nodules de mastose. Ces nodules kystiques et mastosiques 
sont parfois associés.
-	devant un aspect micronodulaire, l' échographie peut être normale, il s'agit alors d' une fibrose nodulaire ou 
fragmentation du ligament de Cooper, première phase d' involution du sein. Ailleurs, elle objective des nodules kystiques et/ou 
mastosiques de petite taille, plus ou moins nombreux.
-	devant un aspect macronodulaire, on peut trouver en échographie des nodules kystiques ou mastosiques de plus grande 
taille que dans la forme précédente.
Dans ces seins mastosiques, quoiqu'il en soit, l' échographie ne doit jamais être utilisée seule car elle est incapable de 
diagnostiquer un éventuel foyer de microcalcifications malignes associées.
2.4. Autres lésions
2.4.1. La galactocèle {ex "galactocèle "}
Elle correspond à une rétention lactée dans un galactophore dilaté en post-partum. L'image mammographique est très 
évocatrice dans ce contexte sous la forme d' une plage dense, plus ou moins volumineuse.
L'aspect échographique est habituellement celui d' un kyste à contenu épais. La ponction effectuée avec une aiguille de gros 
calibre confirme le diagnostic et permet l' évacuation de cette collection lactée.
Vue à un stade plus tardif, la galactocèle peut apparaître totalement radiotransparente du fait de la transformation de son 
contenu.
2.4.2. Le kyste rétro-aréolaire{ex "kyste rétro-aréolaire"} 
Le kyste rétro-aréolaire survient en période post-pubertaire et correspond à un galactophore dilaté, drainé par un pore situé sur 
l' aréole.
La jeune fille présente alors un nodule rétro-aréolaire, douloureux quand il est inflammatoire, accompagné d' un écoulement 
spontané ou provoqué au niveau d' un pore aréolaire d' une glande de Montgoméry.
L'échographie seule indiquée dans cette situation objective une plage anéchogène liquidienne, parfois cloisonnée, éliminant 
ainsi un adénofibrome envisagé en premier lieu dans cette tranche d' âge.
2.4.3. Les ganglions intramammaires 
Les ganglions intramammaires sont très fréquents. Leur diagnostic est évoqué selon plusieurs critères mammographiques :
-	situation fréquente au niveau du Q.S.E. souvent à proximité d' une veine,
-	forme ovalaire ou arrondie, 
-	taille inférieure ou égale à 10 mm,
-	contours réguliers parfois lobulés,
-	présence d' une encoche plus claire correspondant au hile ganglionnaire.
L'échographie lorsqu'elle est performante objective une plage hypoéchogène à contours réguliers, parfois centrée par un îlot 
échogène correspondant à ce hile ou sinus. Cet aspect étant suffisamment évocateur, la ponction n'est que très rarement 
indiquée (stéréo- ou échoguidée).
2.4.4. Le kyste épidermoïde 
Le kyste épidermoïde détermine à la mammographie une opacité avec contours nets, dense, homogène, superficielle sur les 
clichés tangentiels.
L'échographie objective dans le tissu cellulo-graisseux sous-cutané une structure hypo- , iso- voire hyperéchogène, homogène, 
refoulant harmonieusement les tissus adjacents.
2.4.5. La maladie de Mondor{ex "maladie de Mondor"}
La maladie de Mondor est rare. Elle correspond à une phlébite segmentaire superficielle thoraco-abdominale intéressant les 
quadrants supérieurs du sein. Cliniquement, on observe un cordon vertical superficiel douloureux entraînant une rétraction 
cutanée inquiétante. La mammographie et l' échographie sont négatives, donc rassurantes. Tout rentre dans l' ordre 
spontanément en quelques semaines.
2.5. Les lésions inflammatoires bénignes
L'inflammation du sein sous-entend l' existence d' une douleur, d' une rougeur mammaire plus ou moins marquée, localisée ou 
diffuse ; La "tumeur" associée peut être simplement une zone plus "tendue, enraidie", ou une vraie tuméfaction bien délimitée. 
Il s'y associe un épaississement cutané diffus ou localisé lié à l' oedème.
Le terme de "mastite" est la dénomination générale souvent utilisée pour caractériser les états inflammatoires qu'ils soient aigus 
ou chroniques, localisés ou diffus, bénins ou malins.
L'exploration mammographique des seins inflammatoires est difficile pour deux raisons : 
-	la première, parce que la douleur empêche la réalisation d' une bonne compression au statif mammographique,
-	la seconde, parce que l' oedème réalise un voile diffus sur les films rendant l' analyse des images difficile.
L'échographie par contre nullement gênée par l' oedème, s'avère très performante et indispensable.
2.5.1. Les mastites {ex "mastites "}aiguës
Elles sont d' origine infectieuse, bactérienne souvent puerpérales sous forme de lymphangite (diffuse ou localisée) ou d' abcès 
vrai collecté.
La mammographie est négative en cas de lymphangite du fait du voile diffus. En cas d' abcès collecté, elle peut montrer une 
opacité plus ou moins marquée aux contours flous.
L'échographie est également négative en cas de lymphangite. Lorsqu'il y a collection, on visualise une plage hyperéchogène 
hétérogène de taille variable, aux contours souvent flous, mal définis. Il n'existe pas d' ombre latérale car les parois sont 
épaissies. La graisse sous-cutanée est échogène et la peau épaissie.
La ponction échoguidée s'impose pour confirmer le diagnostic (aspiration d' un liquide purulent) permettant l' analyse 
bactériologique et l' antibiogramme.
L'évolution sous traitement doit être suivie par échographie jusqu'à la restitution ad integrum. Lorsque celle-ci n'est pas 
obtenue ou en cas de cloisonnement de l' abcès, la mise à plat chirurgicale doit être proposée.
La deuxième grande cause de mastite aiguë est la mastite carcinomateuse, redoutable que l' on doit toujours avoir en arrière 
pensée. Tous les signes mammo-échographiques qui peuvent l' évoquer doivent être recherchés avec attention (lacune 
irrégulière, atténuante ou simple plage hypoéchogène). Les ponctions échoguidées en particulier par truc-cut permettent de 
faire le diagnostic et lancer rapidement la chimiothérapie..
2.5.2. Mastites chroniques 
Rarement infectieuses :
-	A germes banals après une phase aiguë insuffisamment traitée.
-	Tuberculose, rare en Europe, sans spécificité mammo-échographique. Il faut y penser, chez une femme venant d' un 
pays d' endémie et demander une analyse bactériologique spécifique du matériel de ponction ou d' écoulement mamelonnaire, 
lorsqu'il en existe un.
-	Kyste hydatique uniquement observé en zone d' endémie,
-	Syphilis, sarcoïdose, exceptionnelles.
-
Traumatiques : cytostéatonécrose où le traumatisme initial n'est pas toujours retrouvé. Le choc peut être direct ou chirurgical 
après intervention.
Mastite à plasmocytes rencontrée dans la littérature sous différents termes ; ectasie galactophorique sécrétante à révélation 
initiale parfois aiguë, ectasie canalaire, comédomastite. Ces dénominations correspondraient en fait aux différents stades d' une 
même pathologie. Au stade aigu, rien ne la différencie d' une mastite inflammatoire. Au stade chronique, la mammographie est 
très éloquente puisqu'elle objective chez une femme aux seins involués de multiples calcifications galactophoriques (en 
bâtonnets) et péri-galactophoriques (lancéolés) se dirigeant vers une aréole épaissie, rétractée.
Mastite granulomateuse caractérisée par un granulome inflammatoire tuberculoïde sans caséification, serait d' origine auto-
immune. Le diagnostic positif est histologique.
3. CONCLUSION 
L'échographie est actuellement très contributive dans l' exploration des tumeurs bénignes du sein. Elle vient toujours en 
complément de la mammographie, sauf dans des conditions particulières (jeune fille, puerpéralité, grossesse, ...)
L'association clinique-mammographie-échographie permet la plupart du temps un diagnostic fiable. Au moindre doute, 
cependant, une ponction cytologique ou par microbiopsie éventuellement, doit être effectuée. Sa réalisation sous contrôle 
échoscopique, même en cas de lésion palpable, augmente ses chances de réussite.
TECHNIQUES D'EXPLORATION MAMMAIRE
Y. GRUMBACH
Hôpital Nord - Amiens
1. LA MAMMOGRAPHIE
1.1. Introduction 
La mammographie {ex "mammographie "}demeure la pierre angulaire pour diagnostiquer les différentes affections de la glande 
mammaire. Elle sert non seulement à améliorer le diagnostic en cas d' anomalie clinique, mais elle permet aussi de dépister des 
cancers de petite taille, non palpables que ce soit par Dépistage de Masse Organisé (voir chapitre DMO) ou par Dépistage par 
Prescription Individuelle.
L'objectif de tout système radiographique est l' obtention d' une image de la plus haute qualité possible, afin d' assurer la 
précision diagnostique la plus élevée. Ce point est particulièrement critique en mammographie, car la gamme des densités 
radiographiques des différents tissus du sein est étroite nécessitant pour les différencier l' utilisation d' un bas kilovoltage (25 à 
30 KV). La valeur diagnostique d' un examen mammographique est fortement liée à la qualité de l' examen. La qualité de 
l' image dépend de plusieurs facteurs : du type d' appareillage, du choix des films et des cassettes, du traitement des films, de 
leur stockage, de la propreté des écrans, du choix des marquages, et surtout de l' expérience de la manipulatrice ou du 
manipulateur (voir chapitre Contrôle de qualité). Il est préférable de pratiquer la mammographie dans la première partie du 
cycle. Il est nécessaire de bien accueillir la patiente pour la mettre en confiance. Il est difficile d' obtenir de bons clichés lorsque 
la patiente n'est pas détendue.
1.2. Le matériel 
Le premier appareil spécifique réalisé pour l' étude du sein a été conçu en 1965 par C.M. GROS utilisant une anode en 
molybdène, un statif vertical et un bras porte-tube mobile permettant de réaliser toutes les incidences.
Depuis, les différents sénographes et mammographes se sont progressivement améliorés faisant appel à un gros foyer (0,3 - 0,4 
mm) et à un petit foyer de 0,1 mm qui sera utilisé pour les agrandissements. Le dernier sénographe possède une double anode 
en molybdène et en Rhodium dont le spectre est semblable à celui du molybdène mais légèrement décalé vers les hautes 
énergies permettant de mieux explorer les seins denses. 
Les grilles antidiffusantes mobiles avec 35 lames par centimètre réduisent le rayonnement diffusé et améliorent donc la qualité 
de l' image (surtout pour les seins denses). La dose d' irradiation du sein est augmenté mais reste acceptable.
Le système d' agrandissement direct utilise le foyer de 0,1 mm ; le sein est éloigné du récepteur et rapproché du foyer. L'air 
situé entre le sein et le récepteur réduit la quantité de photons diffusés (air-gap) ce qui rend la grille en principe inutile.
L'exposeur automatique placé derrière le porte film permet d' adapter les constantes (mAs) à l' épaisseur et à la densité du sein 
de façon à obtenir un noircissement optimal évitant les films ratés et réduisant la dose d' exposition. La cellule du posemètre 
doit être positionnée avant chaque examen en fonction du volume du sein et de la région la plus représentative de sa densité.
Les systèmes de marquage du film et d' identification doivent être irréfutables.
La machine à développer devrait être si possible exclusivement réservée à la mammographie avec un temps de développement 
de 90 à 120 secondes et vérification régulière de la température des bains, du PH du révélateur et du fixateur, de l' état du 
système d' entraînement, de la durée du cycle, de la propreté des racks et des rouleaux, de l' uniformité de pression entre les 
rouleaux essoreurs.
Un désinfectant pour nettoyer la plaque de compression et le support de cassettes doit être utilisé après chaque mammographie, 
pour éviter toute trace de crème ou de contraste en cas de galactographie, mais aussi pour une question d' hygiène.
Un Potter 24 x 30 doit toujours être disponible pour explorer les seins de grande taille.
1.3. Différentes incidences
1.3.1. Face (incidence crânio-caudale) 
Monter le statif à hauteur du sillon sous-mammaire et remonter au maximum le sein pour éviter l' étirement douloureux de la 
peau de la partie supérieure lorsque l' on abaisse la pelote de compression. Le bord postérieur du film doit être le plus près de la 
paroi thoracique permettant de voir l' opacité partielle du muscle pectoral chez une patiente sur quatre. Le sein est bien étalé sur 
la plaque, le mamelon bien dégagé, le côté externe du sein doit être bien tiré (le maximum de glande est dans le quadrant 
supéro-externe). Le cliché doit être bien marqué (ex : face externe droite).
1.3.2. Profil 
Le statif est basculé à 90 . Le bord supérieur du statif est monté au niveau du creux axillaire, le sein bien tiré, le mamelon bien 
dégagé. Le choix du profil interne (cassette du côté interne du sein) doit être privilégié car il vient en complément des deux 
autres incidences qui dégagent la région externe.
1.3.3. Oblique externe 
Le statif est incliné de 60 , 45 ou 30 par rapport à l' horizontale en fonction de la morphologie de la femme : 60 pour une 
longiligne avec un muscle pectoral proche de la verticale, 30 à 45 pour une bréviligne avec un pectoral proche de l' horizontale 
; ceci est facilement déterminé par la palpation clinique. L'angle supérieur de la cassette est placé dans le creux axillaire, 
derrière le pectoral.
Le meilleur critère de réussite du cliché est la visualisation du muscle pectoral sous la forme d' une opacité à base supérieure et 
pointe inférieure pouvant atteindre voire dépasser l' horizontale passant par le mamelon (qui ne doit pas se projeter dans le sein 
mais en dehors). Bien s-r la totalité du sein doit être impressionnée sur le film comme en témoigne la parfaite visualisation du 
sillon sous-mammaire.
1.3.4. Les incidences complémentaires 
La face "tournée ou face externe exagérée : permet de mieux voir la région externe en particulier en cas de prolongement 
axillaire développé ; pour éviter la tête humérale, on basculera le tube de 5 vers l' avant.
Les clichés tangentiels sont rarement utilisés sauf pour l' étude de lésions superficielles (calcifications intradermiques).
Les clichés centrés sont le plus souvent réalisés avec agrandissement permettant non seulement de dissocier les superpositions 
de structures dans les différents plans mais encore d' améliorer la qualité de l' image (résolution spatiale et du contraste de 
détail) tout en la magnifiant : ceci fait apparaître des détails plus fins non visibles sur les clichés standard. Les seuls 
inconvénients résident dans les temps de pose longs avec risques de flou cinétique et dans l' augmentation de la dose 
d' exposition que l' on peut restreindre en éliminant la grille (l' air gap suffit à diminuer le rayonnement diffusé) et en utilisant un 
couple film-écran rapide.
Peuvent ainsi bénéficier de cette technique non seulement les foyers de microcalcifications, les opacités nodulaires circonscrites 
mais aussi les surdensité localisées.
Pour tous les clichés, la position de la cellule est réglée en fonction de l' épaisseur du sein. Pour le profil ou l' oblique, la 
position de la cellule est souvent déplacée vers l' avant (maximum de glande en projection antérieure). 
En principe les trois incidences sont réalisées systématiquement mais chez les femmes jeunes, en l' absence de toute 
symptomatologie au niveau des régions internes les incidences peuvent être limitées à deux : oblique externe + face.
Dans le Dépistage de Masse Organisé du cancer du sein l' incidence oblique externe est utilisée isolément (voir chapitre DMO).
1.4. Compression 
Elle doit être progressive et non douloureuse ; elle réduit l' épaisseur du sein et par là le flou cinétique, le flou géométrique, le 
rayonnement diffusé, la dose et donne une meilleure uniformité de la densité optique. 
Les appareils actuels utilisent une compression pneumatique commandée par une pédale ce qui libère les mains du 
manipulateur qui peut ainsi positionner au mieux le sein.
1.5. Critères de réussite
Le sein doit être radiographié dans sa totalité, le mamelon bien dégagé, le cliché ne doit comporter aucun artéfact (poussières, 
empreinte de doigt, émulsion arrachée....) , aucun flou ; il sera parfaitement identifié et marqué). L'opérateur devra toujours 
travailler de façon symétrique et rigoureuse.
1.6. Conclusion
La mammographie demeure l' examen fondamental dans le dépistage et le diagnostic des petits cancers. Le résultat final dépend 
étroitement de la qualité de l' examen (positionnement, compression, nombre d' incidences), des conditions de lecture ainsi que 
de l' expérience de l' examinateur.
Une bonne mammographie est l' aboutissement d' une chaîne diagnostique dont chaque maillon est important. C'est un examen 
de grande efficacité pour un moindre co-t.
2. TECHNIQUES MAMMOGRAPHIQUES UTILISANT UN CONTRASTE
2.1. La kystographie gazeuse
La kystographie gazeuse{ex "kystographie gazeuse"} est un examen à la fois diagnostique et thérapeutique consistant à vider 
un kyste de son contenu et à le remplacer par la même quantité d' air stérile prélevé sur flamme, au travers d' une compresse 
d' alcool ou tout simplement en utilisant l' air stérile contenu dans l' emballage à usage unique de la seringue.
Des clichés mammographiques de face et de profil (permettant de juger de la
Un kyste simple, bien évacué et insufflé a plus de 90 % de chances de ne pas récidiver ; vidange plus ou moins complète) sont 
alors réalisés, complétés au besoin par des centrés agrandis.plusieurs kystes douloureux pourront être ponctionnés dans la 
même séance, dans un but thérapeutique, mais aussi afin d' optimiser ultérieurement la mammographie qui deviendra plus 
facilement interprétable en étant privée de cet environnement kystique.
En dehors de cette indication thérapeutique, c'est l' échographie qui permet de bien poser les indications de la kystographie qui 
sont devenues plus rares qu'autrefois :
-	kyste à contenu épais,
-	kyste à paroi ou cloisons épaisses,
-	kyste présentant un groupement localisé d' échos internes en faveur d' une prolifération endoluminale qui peut 
correspondre une fois sur quatre à un cancer intrakystique.
Un kyste récidivant à trois reprises, même d' allure rassurante à l' échographie et à la kystographie gazeuse doit être opéré pour 
être analysé histologiquement.
Au cours d' un DMO ou d' un DPI, des opacités de taille variable parfois d' allure suspecte peuvent être découvertes à la 
mammographie y compris après la ménopause et cela même en l' absence de traitement hormonal substitutif. La ponction 
échoguidée ou stéréotaxique (en cas d' absence de traduction échographique de l' opacité) permet souvent de soustraire une 
petite quantité de liquide confirmant la nature kystique de l' opacité et de vérifier l' absence d' irrégularités pariétales internes 
après insufflation.
De façon générale, le liquide de ponction surtout s'il est teinté voire hémorragique est adressé au laboratoire pour analyse 
cytologique. Mais l' on sait qu'il existe des faux positifs et parfois même des faux négatifs ; si les anomalies échographiques et 
kystographiques sont suffisamment suspectes, elles doivent emporter la décision de vérification chirurgicale.
2.2. La galactographie 
La galactographie {ex "galactographie "}consiste à opacifier une partie du réseau galactophorique par un produit de contraste 
iodé hydrosoluble dans un but diagnostique et topographique.
L'indication majeure est l' écoulement mamelonnaire unipore sanglant mais également séreux ou coloré.
La contre-indication absolue est l' infection.
Des radiographies standard de face et de profil sont préalablement réalisées à la recherche de microcalcifications ; le secret de 
la réussite de cette exploration (qui n'est pas toujours facile) réside dans le bon repérage du pore galactophorique suintant par 
expression douce du mamelon sous contrôle d' une loupe éclairante.
Une petite dilatation par un dilatateur de type glande lacrymale est souvent nécessaire avant de cathétériser puis d' injecter à 
l' aide d' une aiguille courte à bout mousse reliée ou non à un fin cathéter le produit de contraste en très petite quantité (0,1 à 1,5 
ml), de façon indolore.
Après retrait de l' aiguille, le dépôt d' une goutte de collodion stérile permet d' éviter la fuite du contraste et d' assurer de bons 
clichés de face et de profil complétés, si besoin par ces clichés centrés agrandis. A la fin de l' examen l' ablation de la petite 
pellicule de collodion permettra l' issue du contraste.
Les différentes images pathologiques sont résumées sur le schéma.
Deux types d' artéfacts doivent être impérativement évités : 
-	la présence de bulles dans la seringue et/ou dans le cathéter mal purgé pouvant simuler la présence de papillomes 
intracanalaires,
-	la présence de traces de produit de contraste sur la ou les cassettes pouvant simuler des microcalcifications
3. NOTIONS DE D?PISTAGE DE MASSE ORGANIS? (D.M.O.)
Il consiste à pratiquer un test mammographique (une incidence oblique externe de chaque sein) à une population cible de 50 à 
70 ans (meilleur rapport co-t-efficacité), comme l' a proposé Tabar en Suède dès 1977. Il n'est alors pratiqué aucun examen 
clinique préalable à l' inverse de la première étude randomisée qui avait été débutée à New York en 1963.
En France, plusieurs campagnes de dépistage dans des départements pilotes ont débuté avec la volonté de les étendre 
progessivement à l' ensemble du territoire national. Le test mammographique est pris en charge par les caisses de maladie et la 
logistique par les conseils généraux.
Ce type de dépistage {ex "dépistage "}fait appel aux structures radiologiques privées et publiques déjà existantes.
Inversement, quelques départements fonctionnent avec une unité mobile dotée d' un mammographe et d' une machine à 
développer.
L'interprétation des clichés est toujours soumise à une double lecture et en cas de discordance à une troisième lecture par un 
comité d' experts.
Lorsque le test mammographique aura été considéré comme positif, des examens complémentaires à visée diagnostique seront 
prescrits par le médecin traitant dans la structure radiologique de son choix (incidences mammographiques complémentaires, 
échographie éventuelle, ponctions guidées si nécessaire) de façon à établir si l' anomalie trouvée initialement mérite réellement 
d' être prise en compte, peut être éventuellement ponctionnée sous radioguidage évitant ainsi nombre de biopsies chirurgicales 
inutiles. (voir chapitre Radiologie interventionnelle).
Schématiquement, sur 100 femmes dépistées, 10 auront un test positif et 1 seule aura une biopsie chirurgicale et peut-être un 
cancer. Le taux de cancers dépistés selon les campagnes varie de 4 à 7 pour 1 000 femmes, mesurant moins de 15 millimètres le 
plus souvent, N- et de faible grade permettant d' espérer une guérison définitive après traitement. L'on peut ainsi espérer 
abaisser de 30 % la mortalité par cancer du sein à condition que la participation de la population cible soit d' au moins 60 %. 
Pour cela les femmes peuvent être convoquées, mais aussi informées par tous les autres moyens (médecins généralistes, 
gynécologues, médecine du travail, presse, affiches....).
L'espacement optimal entre les vagues de dépistage est déterminé par les cancers d' intervalle. On considère qu'il peut être de 3 
ans entre 50 et 70 ans avec un rapport co-t-efficacité tout à fait acceptable.
4. NOTIONS DE CONTROLE DE QUALIT? EN MAMMOGRAPHIE
But : Maintenir une image de qualité optimale assurant le meilleur diagnostic possible avec la plus faible dose d' irradiation ; la 
dose glandulaire moyenne ne devrait pas dépasser 1,5 mGy par incidence.
Sur le plan pratique, on évaluera quotidiennement la qualité du traitement du film par un test sensitométrique et la qualité 
globale par la densitométrie d' un test sur fantôme. Ce contrôle de 10 minutes effectué par le maniplateur permet d' étudier la 
qualité globale des détecteurs et du développement indépendamment du contrôle global du mammographe. C'est l' assurance 
que le matériel est réglé pour des performances optimales. L'excellence du couple film-écran doit également faire l' objet de 
soins attentifs.
L'appareillage lui-même sera contrôlé parties par parties à intervalles réguliers : géométrie du faisceau, tension aux bornes du 
tube, exposeur automatique, grille antidiffusante, sans oublier le système de compression pneumatique.
Ce contrôle de qualité s'avère indispensable en situation de DMO (Dépistage de Masse Organisé), mais devrait devenir 
également obligatoire en DPI (Dépistage par Prescription Individuelle).
5. L'?CHOGRAPHIE
Elle est devenue le complément indispensable de la mammographie dans l' exploration des opacités circonscrites mais aussi des 
placards et par extension des seins globalement denses.
Ce n'est que dans des circonstances très particulières qu'elle sera utilisée isolément ou de première intention devant la 
découverte d' une masse chez la très jeune fille, en période de grossesse ou de lactation.
Dans les seins traumatiques ou infectieux, elle pourra débuter le bilan que complètera la mammographie.
5.1. Rappels technologiques 
Un matériel spécialisé est nécessaire faisant appel de préférence à des barrettes dont la fréquence de 7,5 Mhz semble la mieux 
adaptée à l' exploration du sein. Des fréquences plus élevées, 10, 13 et même 15 Mhz obtenues à partir de sondes annulaires 
sont à l' étude dans le but d' améliorer le contraste et la résolution spatiale.
En fait, aussi importantes que la fréquence elle-même, la qualité de l' appareillage, la bonne connaissance de la zone de 
focalisation et des possibles artéfacts en ultrasonologie mammaire sont déterminants pour réaliser des examens fiables par un 
opérateur entraîné.
5.2. Réalisation de l' examen
En pratique courante, l' exploration est réalisée de façon dynamique avec une large barrette sur laquelle un matériel 
d' interposition (bloc de gel semi-solide ou poche à eau) a été adapté permettant de bien aborder les régions superficielles avec 
éventuellement palper digital contrôlé, tout en explorant parfaitement les zones profondes jusqu'à l' aponévrose du muscle 
pectoral. Il est tout à fait possible d' effectuer un balayage de l' ensemble du sein et de focaliser ensuite l' examen sur un secteur 
particulier en faisant varier le gain, l' angulation et la pression sur le transducteur soit avec la même barrette, soit en utilisant un 
format plus réduit avec la même fréquence de 7,5 Mhz. La plus grande maniabilité de ces petites barrettes facilitera d' ailleurs 
les éventuelles ponctions écho-guidées profitant ainsi utilement de la vision échoscopique dynamique.
La position allongée de la patiente en décubitus dorsal bras relevé au-dessus de la tête pour dégager le mieux possible le 
prolongement axillaire et le sillon sous mammaire s'avère confortable pour l' exploration globalement du sein, quadrant par 
quadrant de façon systématique et bilatérale sans oublier les creux axillaires et les régions rétro-mamelonnaires.
C'est dans cette position que se feront également les ponctions échoguidées aussi bien à l' aiguille fine que par Tru-cut. (voir 
Echographie interventionnelle).
Une parfaite connaissance de l' écho-anatomie normale et de ses variantes est indispensable avant toute étude sémiologique 
pathologique (voir chapitre Pathologie bénigne et maligne).
5.3. Echo-anatomie
5.3.1. De la superficie vers la profondeur
5.3.1.1. La peau
Elle se traduit par deux fines lignes hyperéchogènes parallèles séparées par un fin liseré hypoéchogène. Elles se réunissent au 
niveau de l' aréole pour ne former qu'une seule ligne échogène. Les deux lignes correspondent à l' interface sonde-peau et 
derme-tissu sous-cutané, bien individualisées en interposant une poche à eau. L'épaisseur de la peau varie de 0,5 à 2 mm.
5.3.1.2. Le tissu graisseux sous-cutané 
C'est une plage hypoéchogène homogène dont l' importance varie selon l' âge et la parité. Les seuls échos rencontrés 
correspondent aux crêtes de Duret qui amarrent le ligament de Cooper à la peau. Ces crêtes sont triangulaires, de base 
d' implantation large et d' extrémité fine. Ces crêtes sont bien analysées en comprimant le sein et en réalisant des coupes 
récurrentes. Cette zone adipeuse est limitée en superficie par la peau et en profondeur par le bloc fibroglandulaire.
5.3.1.3. La glande
Elle est séparée de la graisse sous-cutanée par le fascia superficialis dessinant une ligne hyperéchogène. Elle est formée d' une 
alternance de zones vides d' échos correspondant aux logettes adipeuses et de zones échogènes linéaires correspondant à la 
charpente fibreuse. Les lobules graisseux sont parfois bien individualisés et peuvent être considérés à tort comme une formation 
pathologique d' où l' intérêt de réaliser des coupes dans différents plans. 
La glande a une épaisseur maximale dans le quadrant supéro-externe bien abordé en échographie en mettant la patiente en 
décubitus latéral bras relevés derrière la tête. En revanche, dans la région supéro-interne, la glande est très réduite et la paroi 
postérieure se retrouve alors très superficielle.
Dans le bloc fibroglandulaire, des ganglions intramammaires peuvent avoir une traduction échographique sous la forme de 
lacune ovalaire hypoéchogène avec parfois centre hyperéchogène. Des ganglions axillaires ou mammaires internes de même 
échostructure que les précédents peuvent également être visualisés. L'abord du groupe mammaire interne est difficile, il se fait 
par des coupes récurrentes rétrosternales.
5.3.1.4. La région rétromamelonnaire
Elle est riche en interfaces du fait de nombreuses terminaisons galactophoriques. L'abord transmamelonnaire donne une zone 
vide d' échos avec atténuation ; afin d' éliminer cet inconvénient, l' exploration se fait par des coupes récurrentes. Actuellement, 
certaines barrettes de haute fréquence avec interposition permettent un abord trans-mamelonnaire. 
Lorsqu'ils sont visibles, les canaux apparaissent comme des structures anéchogènes arrondies ou tubulées.
5.3.1.5. La lame adipeuse postérieure
Elle apparaît en arrière du bloc fibro-glandulaire sous l' aspect d' une zone hypoéchogène homogène dont la limite postérieure 
nette correspond à l' aponévrose du grand pectoral. Cette plage est inconstamment présente.
5.3.1.6. Le plan musculo-aponévrotique et les côtes
C'est le plan le plus postérieur. Les muscles apparaissent échogènes, hétérogènes d' aspect fibrillaire.
Les côtes se traduisent au niveau de leur partie externe comme des croissants hyperéchogènes entraînant une atténuation 
postérieure marquée située entre les muscles inter-costaux et au niveau de leur portion interne cartilagineuse, sous forme de 
lacunes ovales hypoéchogènes.
Cette atténuation postérieure non pathologique est à différencier d' une anomalie réelle en pratiquant des coupes dans deux 
plans orthogonaux.
5.3.2. Variantes anatomiques
5.3.2.1. Le sein différencié
Il existe une proportion identique de structure glandulaire et graisseuse donnant une certaine homogénéité.
5.3.2.2. Le sein fibreux ou fibroglandulaire
Il existe essentiellement du tissu fibreux et l' on note peu de tissu graisseux dont l' aspect échographique est à tendance 
hyperéchogène avec bon contraste ultrasonore.
Classiquement, le sein de la femme jeune est glandulaire et celui de la femme âgée est en involution adipeuse mais tout peut se 
rencontrer quel que soit l' âge.
5.3.2.3. Le sein adipeux
On note une prédominance d' éléments adipeux, ce qui donne un aspect globalement hypoéchogène, peu contrasté.
5.3.3. Variantes physiologiques
5.3.3.1. Avant la puberté
Il existe dans la région rétro- et para-mamelonnaire un mince ruban échogène sous-cutané, déjà pourvu de petits prolongements 
échogènes qui traversent la lame adipeuse antérieure vers la peau. Ce ruban est séparé du mur postérieur musculo-
aponévrotique par une lame adipeuse peu épaisse. Cet aspect est comparable au sein masculin.
5.3.3.2. Puberté
Lors du développement pubertaire, on note l' apparition de tissu glandulaire à partir de la lame échogène s'étendant vers la 
peau. Cet aspect rappelle celui de la gynécomastie. Le développement peut être asymétrique sans que cela soit pathologique.
5.3.3.3. Phase prémenstruelle
L'imprégnation hormonale induit une augmentation du tissu glandulaire qui prend un aspect hyperéchogène.
5.3.3.4. Grossesse
Le phénomène décrit précédemment est encore plus marqué, avec un maximum proche du terme. Le tissu glandulaire est alors 
très développé, fortement échogène avec compression extrême de la graisse sous-cutanée et rétro-mammaire.
5.3.3.5. Lactation
La couche glandulaire connaît un important développement et occupe la totalité de l' espace compris entre la peau et le mur 
postérieur. L'aspect est complètement échogène homogène et les couches adipeuses comblées par la glande disparaissent. Des 
galactophores dilatés peuvent être mis en évidence.
5.3.3.6. Post-ménopause
Il existe une raréfaction glandulaire avec une involution adipeuse le plus souvent marquée : ce qui donne à la glande un aspect 
hypoéchogène, traversée parfois par de fines structures échogènes correspondant aux septas conjonctifs restants, dessinant un 
réseau à larges mailles.
5.4. Conclusion
Une excellente connaissance de l' écho-anatomie s'avère indispensable afin d' éviter certains pièges et de localiser de façon 
précise une anomalie échostructurale réelle. Celle-ci sera toujours vérifiée sur deux balayages orthogonaux et de façon 
dynamique pour étudier ses modifications sous la compression du transducteur sans oublier les indispensables renseignements 
cliniques.
PATHOLOGIE MALIGNE DU SEIN
Y. grumbach
Hôpital Nord - Amiens
Le cancer du sein représente actuellement la première cause de mortalité féminine par cancer, et de plus, son incidence apparaît 
en constante progression dans les pays industrialisés.
Ainsi, une femme sur dix risque de présenter un cancer du sein au cours de sa vie et l' on dénombre plus de 26 000 nouveaux 
cas et environ 9 600 décès par an en France. Il est maintenant admis que l' amélioration du pronostic de cette affection passe par 
un diagnostic le plus précoce possible, au stade infraclinique.
1. CLASSIFICATION ANATOMO-PATHOLOGIQUE DES CANCERS DU SEIN
La distinction entre les différents types de cancer est basée sur leur origine tissulaire et segmentaire, sur le degré d' infiltration 
en dehors du système galactophorique et sur la différenciation de la tumeur par rapport à la glande mammaire normale.
1.1. Les carcinomes mammaires{ex "carcinomes mammaires"} ou épithéliomas 
Nées de l' épithélium des lobules ou canaux, ces tumeurs malignes représentent à elles seules 98 % des tumeurs malignes du 
sein.
1.1.1. Les carcinomes lobulaires
Les carcinomes lobulaires naissent dans les canalicules terminaux intralobulaires.
-	les carcinomes lobulaires in situ représentent environ 1 % des cancers du sein, surviennent dans 90 % des cas en 
période d' activité génitale et sont volontiers multicentriques et bilatéraux ; ils n'ont pas de traduction radiographique directe.
	Seuls 20 % des carcinomes lobulaires in situ deviennent invasifs à 5 ans.
-	les carcinomes lobulaires infiltrants ou carcinomes à petites cellules de Haagensen représentent environ 5 % des 
cancers du sein ; la recherche des récepteurs en oestrogènes est positive dans 90 % des cas, alors qu'elle ne l' est que dans 55 % 
des cas pour les autres carcinomes mammaires invasifs ; lors de l' examen anatomo-pathologique on trouve souvent des foyers 
de carcinomes lobulaires in situ associés.
1.1.2. Les carcinomes canalaires
Ces tumeurs naissant dans les canaux galactophores de préférence de 3e ordre, représentent la grande majorité des carcinomes.
-	les carcinomes canalaires in situ représentent environ 2 % des cancers du sein et comportent plusieurs variétés 
architecturales, allant du carcinome papillaire au comédocarcinome progressant lentement de proche en proche au sein du 
système galactophorique ; ce qui lui donne un pronostic favorable ; la bilatéralité concomitante ou secondaire existe cependant 
dans 15 à 20 % des cas.
-	les carcinomes canalaires invasifs représentent le groupe le plus important des cancers du sein (environ 75 %) ; 
différents sous-groupes ont été individualisés, tenant compte essentiellement du degré de différenciation ; il existe d' autre part 
des sous-groupes particuliers, caractérisés par des spécificités histologiques propres : 
*	le carcinome colloïde ou mucineux : appelé ainsi en raison de la production d' une grande quantité de mucus extra-
cellulaire. Les éléments carcinomateux sont en quantité souvent faible par rapport à la substance colloïde,
*	le carcinome médullaire : constitué de cellules peu différenciées, atypiques, dans un stroma peu abondant avec intense 
infiltration lymphoïde. Les limites de cette tumeur apparaissent cependant bien circonscrites avec fréquemment présence de 
foyers de nécrose. Son évolution serait plus favorable que ne laisseraient prévoir les importantes anomalies cytonucléaires ;
*	le carcinome tubulaire : représente une variété de carcinome très différencié, dont les cellules sont régulières et 
disposées en tubules. Le pronostic est habituellement favorable, 
*	le carcinome cylindromateux ou adénoïde kystique : se présente histologiquement comme les cylindromes des glandes 
salivaires. L'évolution de ces formes est lente et leur pronostic assez favorable,
*	le carcinome apocrine est formé de cellules à abondant cytoplasme éosinophile analogue à celui des cellules apocrines 
métaplasiques,
*	les carcinomes métaplasiques : forme spinocellulaire ou épidermoïde : il s'agit le plus souvent de formes induites par 
des remaniements nécrotiques. Fréquemment accompagnées d' une stroma-réaction riche en fibroblastes, elles sont souvent 
interprétées à tort comme carcinosarcomes ;
*	le carcinome riche en lipides est excepetionnel mais d' un pronostic particulièrement péjoratif.
	La maladie de Paget du mamelon et la mastite carcinomateuse sont deux entités qui ne doivent pas être considérées 
comme des types histologiques particuliers ; elles mais représentent en fait des modes d' extension possibles de n'importe quel 
cancer mammaire.
1.2. Les sarcomes mammaires{ex "sarcomes mammaires"} 
Les sarcomes mammaires constituent la seconde variété de tumeurs malignes du sein, mais sont rares (1%). Ils peuvent naître à 
partir du contingent mésenchymateux d' une tumeur bénigne préexistante, cette composante prenant le pas sur la composante 
épithéliale, qui s'efface. Ceci est le cas des tumeurs phyllodes, classées en 4 catégories ou 3 grades dont seul le stade IV ou 
grade 3 est véritablement malin. 
Les autres sarcomes, beaucoup plus rares, peuvent se développer directement à partir du tissu conjonctif de la glande 
mammaire et donc constituer de nombreuses formes histologiques : fibrosarcomes, liposarcomes, histiocytosarcomes, sarcomes 
à cellules géantes, léiomyosarcomes, sarcomes indifférenciés.
1.3. Les métastases mammaires 
Les métastases mammaires d' autres cancers sont exceptionnelles. Il peut s'agir soit de localisations secondaires 
d' hématosarcomes, soit de métastases de mélanomes malins, carcinomes génitaux, pulmonaires et digestifs.
2. S?MIOLOGIE MAMMO-?CHOGRAPHIQUE DES TUMEURS MALIGNES
2.1. La mammographie 
Il n'existe malheureusement pas de caractérisation tissulaire permettant de détecter préférentiellement ou sélectivement les 
cellules cancéreuses par les rayons X. Elles seront donc révélées essentiellement par des processus de fibrose et/ou de 
calcifications associées.
2.1.1. Les images complètes typiques 
L'opacité nodulo-stellaire est la traduction mammographique habituelle du carcinome canalaire infiltrant. Il est constitué d' un 
centre dense, de spicules et parfois d' un halo clair péritumoral ainsi que de microcalcifications intra-nodulaires caractéristiques, 
mais non constantes.
Le centre dense est composé de cellules, de tissu conjonctif, de fibres élastiques et éventuellement de nécrose ; il présente le 
plus souvent des limites irrégulières, en raison de l' implantation de spicules à sa périphérie. La densité de cette opacité centrale, 
le plus souvent hétérogène, est variable, fonction de la taille de l' image qui peut atteindre exceptionnellement 3 à 4 cm, et de 
son degré d' hydratation.
Les spicules sont des prolongements à base pyramidale rayonnant à partir du centre dense et correspondant à des galactophores, 
entourés de manchons conjonctifs, qualifiés également de stroma-réaction. Ces spicules peuvent intéresser l' ensemble de la 
circonférence de l' opacité centrale ou seulement une partie de celle-ci, réalisant alors un aspect en "queue de comète". Souvent 
très fins, ils peuvent parfois atteindre 3 à 4 mm d' épaisseur. On peut rencontrer des cellules tumorales sur le trajet de ces 
spicules, leur fréquence allant en décroissant de la base d' implantation centrale vers la périphérie. Les extrémités périphériques 
des spicules peuvent parfois se confondre avec le tissu mammaire avoisinant. Il importe cependant d' apprécier avec exactitude 
la limite périphérique des spicules, car c'est elle qui va permettre d' approcher le plus près possible la taille réelle de la tumeur 
par la mesure du diamètre de l' association centre dense + spicules et non du centre dense seul.
Le halo clair péritumoral : il s'agit d' une zone transparente, inconstante, entourant le nodule central et limitée en dehors par les 
extrémités périphériques de la majorité des spicules. Ce halo clair qu'il ne faut pas confondre avec le liseré clair de sécurité des 
tumeurs bénignes correspond vraisemblablement à un contingent graisseux déshydraté ou tout simplement à un effet MACH. Sa 
présence constitue une aide pour le radiologiste, car elle permet une meileure visualisation des spicules et donc une 
appréciation facilitée des limites globales de l' image tumorale.
Les microcalcifications : leurs formes et leur nombre sont très variables ; cependant l' association de microcalcifications 
suspectes constitue un argument supplémentaire en faveur de la biopsie-exérèse. La fréquence des microcalcifications intra ou 
péritumorales est appréciée de façon différente selon les auteurs allant de 30 à 65 %.
Les signes associés : on peut observer un épaississement ou une rétraction cutanés, traduisant le caractère infiltrant des cancers 
stellaires et confirmant les données de l' examen clinique. Parfois il existe une diminution de la radiotransparence du sous-
derme lors de la lecture à la lampe forte, en raison d' un oedème pouvant estomper les crêtes du Duret. Outre ces 
retentissements périphériques superficiels, l' on peut observer des modifications profondes au niveau de la face postérieure du 
bloc fibroglandulaire réalisant le "signe de la tente" par phénomène de rétraction l' indentification nécessite une lecture 
comparative minutieuse. En pratique, il est rare d' observer l' association de l' ensemble des signes décrits ci-dessus, surtout en 
ce qui concerne les cancers au stade infraclinique. En fait, le plus souvent les signes sont dissociés mais un seul d' entre eux 
suffit pour rendre l' image suspecte.
2.1.2. Les aspects dissociés 
2.1.2.1. Les microcalcifications{ex "microcalcifications"} isolées 
Le diagnostic des calcifications mammaires est dominé par la recherche des microcalcifications (définies par une taille 
inférieure à 1 mm), les macrocalcifications sauf lorsqu'elles sont vermiculaires ou branchées étant toujours bénignes.
Les microcalcifications relèvent de multiples étiologies, posent des problèmes de diagnostic, et parfois de conduite à tenir, 
même pour des radiologistes chevronnés. En effet, près de la moitié des cancers infracliniques sont révélés par des 
microcalcifications isolées.
Cependant, si les aspects et le regroupement spatial des calcifications sont dans certaines conditions très évocatrices de lésions 
malignes, elles ne sont que rarement pathognomoniques. On peut néanmoins isoler un certain nombre de caractéristiques 
permettant sinon d' affirmer, de fortement suspecter une lésion maligne et de poser l' indication d' une biopsie-exérèse permettant 
de traiter précocément es cancers peu évolués et d' obtenir des résultats thérapeutiques très favorables.
Il importe donc d' analyser de manière très précise la morphologie, la répartition et le nombre de ces microcalcifications.
En 1976, l' équipe de la Fondation Curie (Michèle Le Gal) a établi une classification basée sur la morphologie des 
microcalcifications, qui sont divisées en 5 types selon un degré croissant de malignité (figure 1).
Figure 1 : Classification morphologique des microcalcifications (Le Gal)
Ainsi la malignité doit être fortement suspectée devant deux principaux aspects que représentent, d' une part les 
microcalcifications granuleuses et, d' autre part, les microcalcifications vermiculaires.
2.1.2.2. Les microcalcifications granuleuses 
Les microcalcifications granuleuses (type 4 de la classification de Curie) ont des contours angulaires, polyédriques et sont de 
taille et de densité inégales entre elles. Elles sont révélatrices d' un processus malin dans 52 % des cas.
2.1.2.3. Les microcalcifications vermiculaires ou branchées 
Les microcalcifications vermiculaires ou branchées (type 5 de la classification e Curie) sont elles quasi-pathognomoniques de 
malignité (96 % des cas). Il s'agit de calcifications en forme de bâtonnets, parfois ramifiés, moulant une partie de l' arbre 
galactophorique et dessinant les dernières lettres de l' alphabet (V, W, X, Y; Z).
Ces deux types de calcifications peuvent être associés. Si dans les deux cas décrits ci-dessus, la forte suspicion de malignité 
doit impérativement faire pratiquer une biopsie-exérèse, il existe , par contre de nombreuses situations où le radiologiste se 
trouve confronté à des aspects morphologiques moins caractéristiques.
Ce n'est pas le cas des microcalcifications du type 1 de la classification de Curie, qui peuvent être considérées comme bénignes, 
dans la totalité des cas mais celui du type 2, rondes, punctiformes et régulières qui, elles ne sont bénignes que dans 81 % des 
cas. Les calcifications poussiéreuses du type 3 de la classification de Curie sont trop fines pour que l' on puisse apprécier leur 
forme et sont malignes dans 36 % des cas. Certains auteurs ont utilisé la technique de numérisation indirecte à partir du film 
mammographique pour mieux analyser la morphologie des microcalcifications, déterminer leur compacité qui est égale à 
{INCORPORER Equation| } et qui sera d' autant plus suspecte qu'elle sera basse. Les travaux actuels sont désormais orientés 
vers la numérisation directe dont les résultats sont prometteurs.
Des paramètres autres que la morphologie sont très importants à considérer : c'est le cas de la répartition topographique des 
calcifications. En effet, Lanyi a démontré que si celles-ci occupent une surface triangulaire à sommet mamelonnaire, il est très 
probable qu'il s'agit de calcifications intragalactophoriques, corespondant à des carcinomes intracanalaires.
Lorsque les calcifications sont réparties de façon espacée et bilatérale, sans morphologie suspecte a priori, il s'agit d' un 
argument de bénignité. A l' inverse, des microcalcifications étroitement groupées (plus de 30/cm ou plus de 10 dans une zone 
de 5 mm de diamètre) sont fortement suspectes de malignité. Il en est de même s'il existe plusieurs groupements de 
microcalcifications dans un même sein.
La variation de densité interparticulaire, ainsi que la variation de taille entre les différentes microcalcifications d' un même 
groupe (polymorphisme) sont également des signes hautement évocateurs de malignité.
Si l' on peut apprécier l' évolutivité dans le temps par comparaison à une mammographie préalable, l' apparition récente des 
calcifications doit être considérée comme suspecte a priori.
L'existence de microcalcifications ne caractérise pas un type histologique particulier de cancer du sein.
Quelle est l' étiopathogénie de ces dépôts calcaires ?
La plupart des auteurs retiennent deux causes principales : la calcification de débris cellulaires nécrotiques stagnant dans la 
lumière des acini et des galactophores ; l' hypersécrétion active de sels calcaires par les cellules épithéliales et du stroma, 
d' abord intracytoplasmiques puis secondairement intralumineux.
Ces deux mécanismes sont valables aussi bien pour les microcalcifications bénignes que malignes. On ne note d' autre part pas 
de différence dans la composition chimique des microcalcifications bénignes ou malignes, associant dans des proportions 
différentes l' hydroxyapatite de calcium, le phosphate tricalcique, l' oxalate et le carbonate calcique.
2.1.2.4. Les opacités arrondies
Les opacités arrondies dont les contours apparaissent réguliers sont, dans la grande majorité des cas, le témoin d' une lésion 
bénigne. Cependant, dans un cas sur 10, elles peuvent être révélatrices d' une tumeur maligne.
Le risque essentiel est donc de méconnaître un processus malin devant un aspect apparemment rassurant.
Quels sont les indices radiologiques qui permettent d' orienter le diagnostic devant une telle image ?
-	Le contour : un contour lisse et régulier, bordé souvent par un fin liseré clair témoigne le plus souvent d' une lésion 
bénigne. Il faut néanmoins savoir que certaines tumeurs malignes (cancers médullaires ou colloïdes, sarcomes, métastases) 
peuvent présenter cet aspect trompeur de contours bien limités. Il existe par ailleurs de nombreux cas où l' intégralité du contour 
d' une opacité arrondie ne peut être analysée de façon précise, car masquée en partie par la densité du parenchyme avoisinant. 
L'échographie mammaire sera alors d' un apport très utile.
-	La forme : une forme bien régulière circulaire ou ovalaire est évocatrice d' un kyste, ce qui sera confirmé par 
l' échographie. Il faut connaître la possibilité de cancers intrakystiques, suspectés par l' échographie avant ponction et confirmés 
par la mammographie après ponction et insufflation d' air avec présence de végétations intrakystiques. 
Une forme polyédrique est elle, par contre, plutôt évocatrice d' une tumeur solide,
-	Le nombre : des opacités arrondies multiples, uni- ou bilatérales sont, le plus souvent, la traduction d' une maladie 
fibrokystique ou d' une adénofibromatose. Cependant, des localisations secondaires (hémato-sarcomes, métastases) peuvent être 
à l' origine d' opacités multiples, dans un contexte clinique le plus souvent évocateur.
-	L'association de microcalcifications et/ou de modifications adjacentes de la région cutanée et sous-cutanée rend 
immédiatement une opacité suspecte.
2.1.2.5. Les désorganisations architecturales 
Les désorganisations architecturales sont souvent de diagnostic très difficile, réalisant soit une simple surdensité localisée 
comparativement au sein controlatéral, soit une convergence stellaire sans centre dense à proprement parler, devant toujours 
bénéficier de clichés d' agrandissement focalisés sur la région suspecte. Ces images stellaires posent, en effet, des problèmes de 
diagnostic différentiel difficiles. Si une opacité stellaire à centre dense doit être considérée comme un cancer mammaire jusqu'à 
preuve du contraire, certaines lésions mammaires bénignes stellaires peuvent réaliser le même aspect que l' anamnèse et 
l' analyse sémiologique fine y compris sur des clichés centrés agrandis viendront l' établir.
Ceci est le cas des cicatrices post-opératoires qui peuvent réaliser des aspects stellaires, mais inconstants selon les incidences. 
De même, le centre dense, s'il existe, est rarement retrouvé sur deux incidences orthogonales.
Avec la multiplication des biopsies chirurgicales, le radiologiste est de plus en plus souvent confronté à ce type de diagnostic 
différentiel et ne doit pas méconnaître un cancer laissé en place par le chirurgien, sans cependant tomber dans l' excès inverse, 
qui consiste à pratiquer une nouvelle biopsie devant toute opacité stellaire post-opératoire. Connaissant la tendance spontanée à 
la régression des images cicatricielles, il pourra, dans un premier temps, proposer un nouveau contrôle mammographie après un 
intervalle de 3 à 6 mois. Ce sont les seules images de ce type que l' on est en droit de surveiller radiographiquement avec l' aide 
de l' échographie et éventuellement des ponctions échoguidées.
Lorsque l' opacité stellaire présente un centre clair, parfois cerclé par des calcifications arciformes, le diagnostic de 
cytostéatonécrose peut être envisagé en fonction des données de l' anamnèse. En l' absence de centre clair, le diagnostic est très 
difficile, lorsque l' image se réduit à une convergence stellaire isolée ou éventuellement associée à un épaississement des plans 
cutanés.
L'adénose sclérosante pose également des problèmes diagnostiques difficiles. Cette lésion mammaire bénigne, caractérisée par 
une double prolifération épithéliale lobulaire et myoépithéliale, se traduit sur le plan mammographique le plus souvent par un 
aspect stellaire avec des spicules fins et très longs, le centre dense pouvant être de petite taille, voire inexistant. Le diagnostic, 
s'il peut être suspecté à la mammographie, est en définitif histologique. 
Il en est de même pour la cicatrice radiaire, appelée aussi centre prolifératif d' Aschoff, constituant une mastopathie proliférante 
caractérisée par un degré considérable d' élastose infiltrante. Sur le plan radiologique, cette lésion ne présente pas de centre 
dense individualisable et apparaît très variable selon les incidences. 
Certains seins inflammatoires (abcès, mastites granulomateuses subaiguës) peuvent présenter des aspects stellaires, le plus 
souvent associés à des signes d' oedème mammaire.
Enfin, les autres lésions bénignes d' aspect stellaire comme l' ectasie galactophorique pseudo-tumorale, la tumeur d' Abrikosoff 
ou le fibroadénome hyalinisé avec fibrose sont beaucoup plus rares.
2.2. L'échographie 
La place de l' échographie est très variable en fonction de la morphologie et de la composante fibroglandulaire du sein.
Une lésion tissulaire présente un certain nombre de signes échographiques directs et indirects en faveur de la malignité, qui 
varieront quelque peu en fonction de la taille de la tumeur (tableaux 1, 2, 3). 
Les signes directs : le tissu cancéreux absorbe plus d' énergie sonore que le tissu sain ou hyperplasique bénin, pouvant entraîner 
une atténuation du faisceau d' ultrasons. Cette atténuation sera variable en intensité, aboutissant à un cône d' ombre postérieur 
complet ou incomplet. Ce signe sémiologique n'est en fait retrouvé que dans 30 % à 40 % des cancers.
Tableau 1 : Les signes échographiques directs des cancers du sein > 10 mm
Tableau 2 : Les signes echographiques indirects des cancers du sein > 10 mm
La lésion tumorale elle-même apparaît sous la forme d' une lacune hypoéchogène, hétérogène à contours irréguliers. Son 
orientation représentée par son grand axe est un signe sémiologique important : horizontal par rapport à la surface cutanée, il 
évoque la bénignité, alors que sagittal il est en faveur de la malignité. L'aspect des contours est primordial : on note souvent un 
aspect déstructuré, festonné, dégradé et parfois une couronne échogène diffusante en rapport avec les spicules échogènes.
Tableau 3 : Sémiologie échographique des cancers circonscrits de moins de 10 mm
Les dimensions de l' image centrale hypoéchogène sont en général inférieures à celles obtenues lors des examens clinique et 
radiographique, qui tiennent compte des spicules.
Les signes indirects sont dus aux répercussions échostructurales adjacentes telle un désorganisation des travées fibreuses avec 
perte de leur parallélisme et parfois interruption totale.
L'attention pourra ainsi être attirée par la modification d' une crête de Duret sous la forme d' un épaississement ou d' une 
augmentation de son échogénicité.
Une ombre acoustique isolée dans un sein échogène peut parfois constituer le seul signe échographique. Il faut en premier lieu 
vérifier sa réalité en faisant varier la pression du transducteur (cette image pouvant être engendrée par un abord tangentiel 
d' une crête de Duret), puis tenter une cytoponction sous contrôle échoscopique en guidant l' aiguille au sommet de l' ombre 
acoustique.
En cas d' envahissement de la région dermo-épidermique, un tunnel d' ombre, traduisant la mauvaise transmission acoustique, 
prend naissance au niveau du revêtement cutané et peut masquer en partie ou complètement la lacune sous-jacente.
Nous n'insisterons jamais assez sur les limites de l' échographie dans l' impossibilité de détecter des microcalcifications et dans 
la difficulté d' identifier les opcités dans des seins graisseux du fait d' un contraste sonore insuffisant.
C'est pour cette raison que l' échographie doit toujours être réalisée en seconde intention, en complément de la mammographie.
3. CONCLUSION 
La mammographie, toujours couplée à un examen clinique rigoureux, reste l' exploration fondamentale en sénologie et tout 
particulièrement dans la détection des cancers du sein.
L'échographie mammaire occupe une place de choix là où la mammographie s'avère peu performante (placards et seins 
denses). Elle permet de suspecter des cancers de petite taille sous la forme de lacune irrégulière qui pourra être ponctionnée 
dans un but cytodiagnostique grâce à l' échoguidage extrêmement précis de l' aiguille.
SURVEILLANCE RADIOLOGIQUE DES SEINS TRAIT?S
Y. grumbach
Hôpital Nord - Amiens
La mise en évidence par la mammographie d' anomalies suspectes de petite taille, que ce soit dans le cadre d' un Dépistage de 
Masse Organisé (DMO) ou d' un Dépistage par Prescription Individuelle (DPI) a entraîné une chirurgie de plus en plus limitée 
suivie d' irradiation en cas de confirmation néoplasique.
1. APRES MASTECTOMIE {ex "MASTECTOMIE "}PARTIELLE ET IRRADIATION
La surveillance mammographique est particulièrement difficile, tout acte chirurgical mammaire pouvant engendrer des images 
mammographiques d' interprétation ambiguë souvent majorées par l' irradiation complémentaire.
De façon générale, la surveillance radiologique aura pour but de surveiller les modifications des constituants mammaires liées 
au geste opératoire et de dépister l' apparition d' une récidive néoplasique ou une seconde localisation homo- ou controlatérale.
L'échographie apporte son concours dans bien des situations délicates à condition de la pratiquer de façon rigoureuse avec une 
barrette de fréquence élevée (7,5 mHz), et d' utiliser systématiquement un matériel d' interposition. 
Elle intervient isolément de façon précoce car elle seule est capable d' identifier les complications post-opératoires :
-	Les hématomes frais peuvent contenir des échos au début, mais au bout de 8 à 10 jours la plupart d' entre eux, 
deviennent anéchogènes avec renforcement postérieur.
-	Les épanchements séreux et/ou lymphatiques ont des tailles qui varient de 2 à 10 centimètres. En principe, toutes ces 
collections liquidiennes simples ne sont pas ponctionnées (hormis les volumineux lymphocèles gênants apparaissant après 
curage axillaire). Parfois, l' évacuation est nécessaire pour mieux apprécier le lit tumoral à la mammographie en particulier 
lorsque l' on suspecte une récidive sous la forme de microcalcifications.
-	Ces épanchements liquidiens peuvent apparaître compliqués une fois sur quatre et facilement reconnus à l' échographie 
par des groupements d' échos internes irréguliers, des parois épaissies et des cloisonnements souvent multiples. La ponction 
éventuelle, échoguidée, ramène alors du matériel non purulent, fait de débris cellulaires et de sang à l' analyse cytologique.
	La surinfection, souvent suspectée cliniquement, est en fait rare ne représentant que 10 % des épanchements.
-	Qu'ils soient simples ou compliqués leur régression n'est que progressive. Le suivi échographique montre en même 
temps que s'opère la diminution de taille de la lacune, l' estompage du renforcement postérieur qui disparaît pour parfois même 
laisser place à une atténuation.
	De façon globale, 50 % de ces épanchements simples régressent au bout de 6 mois et seuls 10 % à peine persistent 
après un an.
Pour ce qui est des modifications tardives, l' association mammographie - échographie s'avère indispensable.
L'épaississement cutané et l' dème interstitiel atteignent un maximum d' intensité 6 mois après l' irradiation pour disparaître en 
18 mois sauf en ce qui concerne la région péri-aréolaire où ils peuvent persister pendant 3 ans. Il faudra toujours se méfier 
d' une nouvelle augmentation d' épaisseur cutanée après retour préalable à la normale.
Les cicatrices intramammaires sont fréquentes. Selon E. Mendelson, elles existent échographiquement après un an chez 98 % 
des patientes sur le site de l' excision. Il n'y a pas de corrélation entre le volume de l' exérèse et la taille de la cicatrice.
A 3 ans, elles restent visibles tant à l' échographie qu'à la mammographie chez 90 % d' entre elles avec cependant une 
diminution progressive de leur étendue et de l' atténuation acoustique.
En cas de persistance, le diagnostic différentiel avec une éventuelle masse tumorale est possible devant la différence d' aspect 
que prend la cicatrice sous deux projections orthogonales, linéaire sur l' une et ronde ou ovalaire sur l' autre.
Des foyers de cytostéatonécrose apparaissent fréquemment pouvant prendre un aspect pseudo-néoplasique, stellaire à la 
mammographie et atténuant à l' échographie. Leur identification est facilitée par la présence de macrocalcifications.
Le taux de récidives varie avec le stade et le temps écoulé, avec une durée moyenne de 39 mois après le début de l' irradiation.
Elles surviennent de façon précoce dans 65 % des cas sur le site primitif, de façon plus tardive dans 22 % des cas sur un autre 
site, et peuvent être multifocales dans 13 % des cas.
Leur détection précoce améliore le pronostic de la mammectomie de "rattrapage". L'association mammographie - échographie 
remplit ici son rôle maximum. Plus de 40 % des récidives sont des foyers de microcalcifications que seule la mammographie 
met en évidence, même si l' image n'est pas toujours optimale du fait des modifications cutanéo-interstitielles et de la distorsion 
cicatricielle. Un deuxième aspect de ces récidives est apporté par l' échographie, souvent sous la forme de lacunes 
hypoéchogènes hétérogènes, parfois atténuantes ou encore d' une atténuation acoustique isolée. Dans tous ces cas, une ponction 
échoguidée à l' aiguille fine, voire une microbiopsie par Trucut peut être envisagée.
Cependant, l' IRM dynamique après injection de Gadolinium permet d' avoir une attitude plus rationnelle : en cas d' absence de 
rehaussement du signal au cours des trois premières minutes sur les coupes sagittales en T1 (valeur prédictive négative proche 
de 100 %), l' on peut décider d' une simple surveillance annuelle mammographique et échographique, alors qu'en cas de 
rehaussement du signal, l' exérèse chirurgicale de la zone suspecte doit être réalisée pour vérification histologique même si l' on 
sait qu'il existe un petit pourcentage de faux positifs à l' IRM.
2. APRES MAMMECTOMIE TOTALE
Les récidives sont essentiellement cutanées, dermiques ou musculo-aponévrotiques. 
L'échographie avec matériel d' interposition permet parfois de les identifier sous la forme de zones hypoéchogènes plus ou 
moins bien circonscrites et détermine mieux leur étendue tant en superficie qu'en profondeur.
En cas de doute, la cytoponction doit être réalisée, éventuellement sous échoguidage.
3. APRES CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
Par prothèses siliconées ou hydrosalines, l' échographie apporte des renseignements post-opératoires immédiats : elle permet de 
reconnaître dans 10 % des cas des épanchements liquidiens (hématomes ou abcès) sous la forme de plages hypo- ou 
anéchogènes entre la peau et la prothèse dont la face antérieure est toujours parfaitement silhouettée sous la forme d' une mince 
ligne échogène qui s'épaissira en cas de réaction fibreuse périprothétique. Depuis leur mise en place rétropectorale, cette 
complication est devenue moins fréquente et permet de mieux utiliser la man uvre d' Eklund pour mieux étudier les zones 
périprothétiques (fig 1). Par ailleurs, l' on pourra déceler d' éventuelles fissurations pariétales prothétiques sous la forme de 
bandes échogènes traversant alors la vaste plage anéchogène de la poche qu'il faudra savoir différencier de simples plis 
prothétiques.
Figure 1 : Man uvre d' Eklund. La rétropulsion de la prothèse contre le gril costal tout en comprimant le sein isolément ou ce 
qui reste du sein en cas de geste chirurgical large permet une bonne analyse mammographique à la recherche d' anomalies.
En cas de reconstruction par lambeaux musculaires ou graisseux d' échostructure très faiblement échogène le contraste sonore 
risque d' être limité pour reconnaître les épanchements liquidiens. Ultérieurement l' on pourra y déceler des plages d' atténuation 
acoustique finement cerclées par des échos réguliers en rapport avec une cytostéatonécrose que la mammographie identifiera 
aisément en cas de dépôts calciques.
Sur les mammoplasties de réduction controlatérale assez souvent pratiquées pour conserver la symétrie mammaire, l' on peut 
observer le même type d' image avec parfois de vrais kystes huileux dont l' aspect mammographique est très caractéristique et 
o- l' image échographique est celle d' une lacune régulière anéchogène finement soulignée par une ligne hyperéchogène 
curviligne.
4. SOUS CHIMIOTH?RAPIE, HORMONOTH?RAPIE OU RADIOTH?RAPIE EXCLUSIVE
L'échographie est plus performante que la mammographie pour juger de la régression tumorale lorsqu'il s'agit d' une opacité 
floue ou d' une distorsion architecturale. En cas d' opacité à contours nets les deux méthodes ont une valeur identique.
La mammographie est par contre plus précise dans la surveillance des opacités spiculées (en tenant compte du diamètre de 
l' opacité et non de celui représenté par les spicules).
La régression des cancers inflammatoires est mieux perçue en échographie lorsqu'ils se traduisent par une image lacunaire ou 
une plage hypoéchogène permettant également de suivre, outre les variations de taille, celles de l' échostructure avec apparition 
de zones de nécrose. Par contre en cas de microcalcifications associées c'est bien s-r la surveillance mammographique qui 
prime.
Pour ce qui est de la surveillance des seins irradiés de façon exclusive, la mammographie est d' interprétation difficile en raison 
de l' opacité diffuse occasionnée par les phases d' oedème puis de sclérose par lesquelles passe le sein. Celles-ci ne gênent pas 
l' exploration ultrasonore : en appréciant le résidu tumoral éventuel mais aussi en reconnaissant toute modification 
morphologique et volumétrique, elle induira les ponctions échoguidées à visée cytologique voire histologique en cas de 
suspicion de récidive.
Pour la recherche d' adénopathies, l' échographie est également utile, très supérieure à la simple surveillance clinique rendue 
souvent difficile par la sclérose post-radiothérapique.
5. CONCLUSION 
Dans la surveillance des seins opérés {ex "seins opérés "}et irradiés qui représentent la grande majorité des seins traités, le 
radiologue sera confronté à des anomalies structurales ou autres qu'il devra bien savoir reconnaître.
En phase post-thérapeutique immédiate, l' échographie est seule utilisée : elle identifie aisément la formation liquidienne et 
guide l' éventuelle ponction évacuatrice. Ultérieurement la sensibilité de l' échographie reste toujours très supérieure à celle de 
la mammographie dans la détection de lésions bénignes. Par contre, pour les résurgences malignes la mammographie est seule 
capable d' identifier les microcalcifications qui sont la traduction de près de 50 % des cas des rechutes.
En cas de récidive tumorale, palpable ou non, l' échographie associée complète utilement les données de la mammographie en 
particulier dans les seins denses et guide la ponction à visée diagnostique. L'on augmente ainsi de façon très sensible la valeur 
prédictive positive de la mammographie seule, qui n'est que de 60 %.
La surveillance des seins reconstruits à la suite d' un traitement carcinologique est très difficile : là encore l' échographie s'avère 
supérieure à la mammographie dans l' identification de complications immédiates. La mammographie numérisée aura un bel 
avenir dans ce domaine.
Pour la mise en évidence des récidives, tant dans cette situation que dans celle à visée conservatrice, l' IRM est la seule 
imagerie capable de différencier les séquelles fibreuses des reprises néoplasiques grâce à un rehaussement précoce de 
l' anomalie (dans les trois premières minutes) après injection intraveineuse rapide de Gadolinium.
Quant à l' IRM, grâce à la s-reté de sa valeur prédictive négative dans les seins opérés irradiés elle gardera toujours une place 
de choix en imagerie mammaire, même si les scanographies spirales rapides se rapprochent de sa performance.